字文麗 李團(tuán) 秦子涵 李月 許坤 林惠仙

惡性腫瘤術(shù)后患者下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率超過15%[1]，現(xiàn)階段多選擇手術(shù)來治療肝膽胰惡性腫瘤，麻醉藥物和臥床所致活動(dòng)量不足，易導(dǎo)致惡性腫瘤術(shù)后患者DVT的形成。實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，意義深遠(yuǎn)。目前已有多篇文章探討預(yù)警性護(hù)理干預(yù)對(duì)肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者DVT形成的臨床效果，論述研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理護(hù)理、健康教育和藥物、機(jī)械預(yù)防等方案防治DVT，但因樣本量小、結(jié)論不一致等，尚無明確結(jié)論，缺乏文獻(xiàn)匯總和循證依據(jù)。本研究經(jīng)文獻(xiàn)研讀及整理篩選后，進(jìn)行Meta分析，以期為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

為保障文獻(xiàn)查全率，以“肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后”“深靜脈血栓”和“護(hù)理”為主題詞及其同義詞拓展，檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)和CBM等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至今，用主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行英文檢索，以“nursing”“Hepatobiliary pancreas”“Deep Vein Thrombosis”為主題詞檢索英文數(shù)據(jù)庫（PubMed，Web of science，Embase，Cochrane Library），以PubMed為例，檢索策略如下。

通過回顧、追溯參考文獻(xiàn)，進(jìn)行補(bǔ)充精讀后，用“滾雪球”式地進(jìn)行文章查閱，輔以檢索灰色文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)篩選，納入研究文獻(xiàn)為11篇[2-12]。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文章內(nèi)容。肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者DVT形成情況；②研究類型。公開發(fā)表的中英文RCT研究；③研究對(duì)象。肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者；④觀察指標(biāo)。DVT形成情況和護(hù)理滿意度。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)過程和數(shù)據(jù)收集明顯失真的文獻(xiàn)；②結(jié)論表述不詳?shù)奈墨I(xiàn)；③中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④不能獲得完整資料的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取數(shù)據(jù)和納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩人獨(dú)立完成，若出現(xiàn)分歧則開展討論、請(qǐng)求第三方協(xié)助。納入的11篇均為兩人共同檢索的符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，無分歧文獻(xiàn)。經(jīng)仔細(xì)研讀相關(guān)資料文獻(xiàn)后，兩人均采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)者盲法、結(jié)果測評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性和其他偏倚來源為條目逐一判定文獻(xiàn)質(zhì)量，11篇文獻(xiàn)均為B等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，選用比值比（OR值）以及95%可信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)指標(biāo)，繪制相應(yīng)森林圖。用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)研究間不存在明顯的異質(zhì)性時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。觀察漏斗圖的對(duì)稱性判定發(fā)表偏倚情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果

初步檢索共有文獻(xiàn)125篇，剔除中英文重復(fù)文獻(xiàn)23篇，余102篇。閱讀全文和仔細(xì)篩選后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)所有條件的達(dá)11篇，均為中文期刊，文章的篩選情況見圖1。發(fā)表年限以2020年和2019年居多，納入11篇文獻(xiàn)均圍繞肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成情況進(jìn)行干預(yù)研究，且均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)組行預(yù)警護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，兩組總病例數(shù)均為474例。主要結(jié)局指標(biāo)為深靜脈血栓形成情況，次要結(jié)局指標(biāo)為護(hù)理滿意度。用Cochrane 5.1.0質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，所納入的11篇文獻(xiàn)的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)的篩選情況

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 深靜脈血栓形成率 提及DVT形成情況共有11篇文獻(xiàn)[2-12]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.87）采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，預(yù)警性護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理干預(yù)，可降低肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者治療后深靜脈血栓形成率（OR=0.19，95%CI：0.12～0.30），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖2、圖3。

圖2 預(yù)警性護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤患者深靜脈血栓形成情況的作用效果森林圖

圖3 預(yù)警性護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤患者深靜脈血栓形成情況的作用效果漏斗圖

2.2.2 護(hù)理滿意度 共有5篇研究[2-3,7-8,10]涉及護(hù)理滿意度情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.96），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，預(yù)警性護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理干預(yù)，可提高肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者的護(hù)理滿意度（OR=7.26，95%CI：3.76～14.03），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見圖4、圖5。

圖4 預(yù)警性護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤患者護(hù)理滿意度的作用和影響森林圖

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

圖3和圖5分別表示預(yù)警性護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者治療后DVT的形成情況和護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度漏斗圖示呈對(duì)稱顯示，但DVT的形成情況的漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖5 預(yù)警性護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤患者護(hù)理滿意度的作用和影響漏斗圖

3 討論

3.1 深靜脈血栓與護(hù)理預(yù)警的相關(guān)性

3.1.1 深靜脈血栓的定義 DVT是指肢體活動(dòng)少、血流瘀滯高凝及血管損傷等造成管腔內(nèi)的血液出現(xiàn)不正常的凝集情況而產(chǎn)生不良影響的綜合征，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極預(yù)防，則可避免或者減輕患者的癥狀[13]。肝膽胰惡性腫瘤的手術(shù)操作難度較大，且對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷性，易在術(shù)后形成深靜脈血栓[14]。預(yù)警性護(hù)理干預(yù)即在風(fēng)險(xiǎn)研判后，確定高、中、低危的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理，繼而減少DVT的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，故護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)致病原因和轉(zhuǎn)歸，實(shí)施前瞻性、預(yù)防性、針對(duì)性的預(yù)警性護(hù)理措施，有效防治。

3.1.2 DVT形成機(jī)制 合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，以及長期臥床、術(shù)后感染均是肝膽胰外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素[15]，若合并上述基礎(chǔ)疾病，應(yīng)積極治療。手術(shù)可致血液高凝，且此類患者多經(jīng)化療，化療藥物會(huì)損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而啟動(dòng)凝血機(jī)制，肝膽胰外科手術(shù)治療需要給予患者鎮(zhèn)痛藥物，影響下肢活動(dòng)，導(dǎo)致下肢血流滯緩[16]。此外，若采用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管輸液，將加劇血管內(nèi)皮損傷，易發(fā)生靜脈炎和血栓[17]。因此，肝膽胰外科手術(shù)患者深靜脈血栓形成與化療、手術(shù)和藥物使用密切相關(guān)。

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警性護(hù)理措施的聯(lián)系 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是防治DVT發(fā)生的首道防線，借助風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具判定患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，繼而實(shí)施不同類型的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，具有更強(qiáng)的針對(duì)性和適應(yīng)性?；颊咦≡浩陂g發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著治療方案改變和/或疾病進(jìn)展而動(dòng)態(tài)變化，故護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和研判，從而確定并實(shí)施相對(duì)應(yīng)的預(yù)警措施[18]。此外，護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警護(hù)理干預(yù)時(shí)，應(yīng)積極給患者講解術(shù)后DVT形成的相關(guān)知識(shí)，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性和疾病管理的積極性，調(diào)動(dòng)其參與感，提高患者的遵醫(yī)行為和配合度，融洽護(hù)患關(guān)系。

3.1.4 DVT形成與預(yù)警性護(hù)理措施實(shí)施的相關(guān)性分析 肝膽胰外科術(shù)后患者長期臥床會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈血流減慢，誘發(fā)DVT[19]，此類型手術(shù)較其他外科手術(shù)DVT發(fā)生率高[20]，故應(yīng)對(duì)此類患者采取預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，縮短病程，改善預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握誘發(fā)DVT形成的患者因素、治療和腫瘤等的相關(guān)危險(xiǎn)因素[21]，尤其是此類患者因長時(shí)間制動(dòng)、術(shù)中麻醉和鎮(zhèn)靜藥物使用，增大血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中輸血、低體溫、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致患病率攀升[22]。有效實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理和針對(duì)性的預(yù)警干預(yù)措施并進(jìn)行前瞻性防治DVT，改善不良結(jié)局，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，極為必要。

3.2 預(yù)警性護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容

血栓預(yù)防措施單一使用都有其局限性[23]，故應(yīng)實(shí)施綜合系統(tǒng)的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)。經(jīng)過文獻(xiàn)研讀和整合，預(yù)警性護(hù)理措施有：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表確證性強(qiáng)，經(jīng)評(píng)估后劃分高中低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施針對(duì)性預(yù)警措施[18]。②健康教育。護(hù)士是健康知識(shí)宣教的主力軍，應(yīng)進(jìn)行DVT預(yù)防的健康教育[24-25]，講述DVT形成原因和防治方法，提升患者認(rèn)知程度。向患者普及疾病治療相關(guān)知識(shí)，幫助患者消除內(nèi)心恐慌，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)[26]。③心理護(hù)理。及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒，根據(jù)患者病情特征，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)，避免產(chǎn)生負(fù)性情緒，消除刺激，針對(duì)性做好心理干預(yù)[27]。④藥物指導(dǎo)。遵醫(yī)囑進(jìn)行給藥護(hù)理，根據(jù)專家指南[28]和醫(yī)囑規(guī)范給藥，進(jìn)行藥物抗凝。⑤機(jī)械預(yù)防。使用抗血栓襪、間歇加壓充氣、足底靜脈泵等，緩解靜脈淤血，促進(jìn)血液循環(huán)，減少DVT發(fā)生[29]。機(jī)械預(yù)防是術(shù)后藥物預(yù)防受到限制時(shí)的必要補(bǔ)充和替代手段[30]，使用便攜式可移動(dòng)間歇充氣加壓裝置，在患者臥床時(shí)，能加強(qiáng)下肢循環(huán)。科室應(yīng)增加此類設(shè)備的配置率，提高物理預(yù)防的落實(shí)率[31]。護(hù)士在DVT的風(fēng)險(xiǎn)篩查、疾病觀察與用藥、管理和宣教中起著重要作用[32]，應(yīng)加強(qiáng)綜合性預(yù)警干預(yù)。機(jī)械預(yù)防聯(lián)合抗凝藥物，協(xié)同作用顯著[33]。上述預(yù)警性干預(yù)方法綜合地提升護(hù)理質(zhì)量，需采取聯(lián)合、多樣的方式，協(xié)同發(fā)揮作用。住院時(shí)長和醫(yī)療費(fèi)用給患者造成極大的心理壓力，預(yù)警性護(hù)理干預(yù)可有效縮短患者住院時(shí)間，減輕心理負(fù)擔(dān)，有著重要的健康效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

3.3 預(yù)警性護(hù)理干預(yù)的預(yù)防優(yōu)勢

根據(jù)危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的預(yù)防量表可發(fā)現(xiàn)凝血功能出現(xiàn)相應(yīng)的變化，應(yīng)重視指標(biāo)監(jiān)測，減少DVT發(fā)生[34]。DVT三大成因是血流滯緩、高凝、靜脈壁損傷，觸發(fā)任何一個(gè)條件均可能導(dǎo)致DVT的形成和發(fā)展[35]，故應(yīng)有效防治，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，改善健康行為，提升護(hù)理質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理對(duì)肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者深靜脈血栓的效果不佳，開展針對(duì)性的預(yù)警研究很有必要[36]。

4 小結(jié)

預(yù)警性護(hù)理干預(yù)可預(yù)防肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者DVT形成，改善不良結(jié)局，提高患者滿意度。護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步深入挖掘、規(guī)范和完善肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者的深靜脈血栓預(yù)警和?？茖２√厣o(hù)理方案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、系統(tǒng)的預(yù)警護(hù)理流程和護(hù)理思路。應(yīng)進(jìn)一步明確肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便于開展針對(duì)性的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到高效防治DVT的良好預(yù)期，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和病情轉(zhuǎn)歸，構(gòu)建具有?？铺厣腄VT標(biāo)準(zhǔn)化健康教育方案和護(hù)理路徑，有效提高治愈率和患者的依從性，促進(jìn)健康。本文盡管進(jìn)行英文數(shù)據(jù)庫檢索，但并沒有符合條件的英文文獻(xiàn)，很難避免語言偏倚。且僅對(duì)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能對(duì)其他語種及未發(fā)表文獻(xiàn)收錄不全。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此外，國內(nèi)目前缺少該領(lǐng)域系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，本研究納入的文獻(xiàn)在方法學(xué)和樣本上存在異質(zhì)性，對(duì)所選樣本的年齡層次不統(tǒng)一，可能產(chǎn)生某些結(jié)果的異質(zhì)性。納入的原始文獻(xiàn)除鄒婉妮[2]、宋園園[10]的文獻(xiàn)聚焦肝癌患者外，大多將目標(biāo)人群描述為肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后患者，未明確將肝臟、膽囊、胰腺分開單獨(dú)闡述，手術(shù)情況闡述較為籠統(tǒng)，且原始文獻(xiàn)中預(yù)警性護(hù)理措施的表述和具體措施不相統(tǒng)一，將綜合護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理等相關(guān)預(yù)防性措施均予以納入，存在一定的局限性。