胡宇 王靜 孫淑琴

據(jù)研究預(yù)測，至2050年，我國老年人口將達(dá)到4.80億，未來30年，我國將處于人口負(fù)增長與人口老齡化的交織期[1]。如何應(yīng)對老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，積極響應(yīng)“健康老齡化”號(hào)召，培養(yǎng)一批高質(zhì)量的新興老年護(hù)理人才是一個(gè)亟需解決的問題。我國老年護(hù)理教育發(fā)展滯后，老年護(hù)理專業(yè)人才缺乏。傳統(tǒng)的教學(xué)方式由于教學(xué)形式單一、以教師為中心、護(hù)生缺乏實(shí)踐等原因，導(dǎo)致護(hù)生對老年護(hù)理知識(shí)、技能掌握較差，從業(yè)態(tài)度偏向消極[2]。體驗(yàn)式教學(xué)是一種“通過經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化創(chuàng)造知識(shí)的過程”，強(qiáng)調(diào)學(xué)生“以身體之，以心驗(yàn)之”，教學(xué)形式豐富多樣，包括真實(shí)情境體驗(yàn)、情景模擬、高齡模擬套裝體驗(yàn)等模式[3-5]。多項(xiàng)研究均顯示，通過體驗(yàn)式教學(xué)，可以提高護(hù)生對于老年護(hù)理知識(shí)、技能操作的掌握，改善對老年人的刻板印象[6-7]。但也有研究[8]認(rèn)為體驗(yàn)式教學(xué)對于改善護(hù)生對老年人的態(tài)度及從業(yè)意愿效果并不顯著。因此，本文將采取系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，更全面探討體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期為我國老年護(hù)理教學(xué)方式的改革提供參考性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHAL、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間限定為建庫至2022年3月30日；采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫的需求，對搜索策略進(jìn)行個(gè)性化處理。檢索范圍為標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞以及其他常用字段。中文檢索詞包括“老年護(hù)理/老年護(hù)理學(xué)/老年護(hù)理教育/體驗(yàn)式教學(xué)/體驗(yàn)性教學(xué)/實(shí)踐教學(xué)/情景教學(xué)/情境教學(xué)”。英文檢索詞包括“experiential learning/experiential teaching/experiential education/simulat*/situational teaching/geriatric nursing/geriatric*/elderly/aged/old*/aging/randomized controlled trial/controlled clinical/randomized/randomly/trial/placebo/groups”。納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對象為護(hù)理專業(yè)學(xué)生（包括高職、本科以及研究生）； 研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)；干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用體驗(yàn)式教學(xué)（包括情景模擬、仿真模擬套裝的使用 、真實(shí)場景體驗(yàn)等），對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法或空白對照、安慰劑對照（無生理機(jī)能損害的安慰劑服裝）等；結(jié)局指標(biāo)：根據(jù)學(xué)習(xí)過程將結(jié)局指標(biāo)劃分為知識(shí)層面（包括理論、技能操作成績、老化知識(shí)）、態(tài)度層面（對老年人的態(tài)度、教學(xué)效果評(píng)價(jià)）、技能層面（溝通能力、臨床應(yīng)對能力、綜合素質(zhì)）。知識(shí)與態(tài)度層面為主要結(jié)局指標(biāo)，技能層面為次要結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除了體驗(yàn)式教學(xué)外，合并其他干預(yù)措施；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量過低的文獻(xiàn)（C級(jí)）。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究員參與討論判定文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估工具2.0版本（RoB2）進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包含隨機(jī)化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚和選擇性報(bào)告結(jié)果的偏倚5個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)偏倚可分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“有一定風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)等級(jí)[10]。研究員需要根據(jù)各領(lǐng)域要求排除最終文獻(xiàn)質(zhì)量整體評(píng)級(jí)為“高風(fēng)險(xiǎn)”的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選與資料提取，如若出現(xiàn)意見分歧，則交由第3名研究員共同商討決定。文獻(xiàn)資料提取內(nèi)容包括作者與發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、干預(yù)與對照措施、干預(yù)時(shí)長以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)測量方式與單位一致，連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI進(jìn)行描述。用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.1，I2<50%，說明納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，說明納入文獻(xiàn)間存在明顯異質(zhì)性，采取亞組分析進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，必要時(shí)采取敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性，排除對異質(zhì)性影響較大文獻(xiàn)后結(jié)局無較大變化，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，無法判斷影響來源，則僅對納入文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

初步檢索后獲得文獻(xiàn)1977篇，經(jīng)研究者討論最終納入文獻(xiàn)13篇[6-7,11-21]，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)4篇，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入13篇文獻(xiàn)，共1621名研究對象，其中試驗(yàn)組776名，對照組845名。研究組體驗(yàn)式教學(xué)采用的教學(xué)方式包括情景教學(xué)法、真實(shí)體驗(yàn)教學(xué)（基于養(yǎng)老院懷舊互動(dòng)的實(shí)踐教學(xué)）、高齡模擬套裝體驗(yàn)、老年人日常生活活動(dòng)模擬；對照組采用包括傳統(tǒng)教學(xué)法、空白對照以及安慰劑服裝（無損害身體機(jī)能的假發(fā)、拐杖等）。見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果表明，納入的13篇研究總體質(zhì)量一般，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=13）

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=13）

續(xù)表

2.3 體驗(yàn)式教學(xué)應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)

2.3.1 護(hù)生對老年護(hù)理知識(shí)的掌握 7項(xiàng)研究[6,11,13-16,18]比較了使用體驗(yàn)式教學(xué)對護(hù)生理論成績的影響。由于各院校采取的考試形式、考試內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)均不同，且都為自主命題的理論試卷，存在明顯的異質(zhì)性，故僅對各研究結(jié)果進(jìn)行定性分析。7項(xiàng)研究均顯示，通過體驗(yàn)式教學(xué)后，與對照組相比，學(xué)生的理論成績有明顯的提升。5項(xiàng)研究[6,13-14,16,18]比較了體驗(yàn)式教學(xué)對護(hù)生技能操作成績的影響，同樣由于各院校間開展的技能操作訓(xùn)練不同，考試形式、考核標(biāo)準(zhǔn)不一，故未對研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，5項(xiàng)研究均顯示，體驗(yàn)式教學(xué)可以顯著提高護(hù)生的技能操作成績。3項(xiàng)研究[12,17,20]比較了護(hù)生參與體驗(yàn)式教學(xué)后對老化知識(shí)的掌握，均使用老化知識(shí)量表（FAQ）。由于各研究間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=94%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，體驗(yàn)式教學(xué)可以顯著提高護(hù)生老化知識(shí)的掌握程度（MD=2.71，95%CI:0.77～4.65），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖2。

2.3.2 護(hù)生對老年護(hù)理態(tài)度的改觀 5項(xiàng)研究[6,11-12,15,18]總結(jié)了護(hù)生對體驗(yàn)式教學(xué)的教學(xué)效果評(píng)價(jià),均采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括護(hù)生對教學(xué)內(nèi)容、形式、教師授課方式、學(xué)習(xí)成果、技能的掌握程度等方面，條目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，存在明顯的異質(zhì)性，故未對結(jié)果進(jìn)行合并分析，但5項(xiàng)研究結(jié)果均顯示護(hù)生對體驗(yàn)式教學(xué)效果滿意，提升了護(hù)生對老年護(hù)理教學(xué)的興趣。6項(xiàng)研究[7,12,14,17,19-20]比較了通過體驗(yàn)式教學(xué)，護(hù)生對老年人態(tài)度的改變，使用測評(píng)工具為老年人態(tài)度量表（KAOP），量表評(píng)分越高顯示護(hù)生對老年人的態(tài)度越偏向積極。由于研究存在明顯異質(zhì)性（P<0.00001，I2=98%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，體驗(yàn)式教學(xué)可以明顯改善護(hù)生對老年人的態(tài)度（MD=16.34，95%CI：4.29～28.39），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖3。此外，Torkshavand, G等[21]也對護(hù)生參與體驗(yàn)式教學(xué)后老年人態(tài)度的改善做了分析，使用的量表為洛杉磯老年態(tài)度量表（UCLA-GAS），結(jié)果顯示護(hù)生對老年人的態(tài)度有明顯改觀。

圖3 體驗(yàn)式教學(xué)對改善護(hù)生老年人態(tài)度的應(yīng)用效果

2.3.3 護(hù)生對老年護(hù)理相關(guān)技能的掌握 邢秋燕等[11]通過采取老年護(hù)理病例分析、臨床見習(xí)病例資料的收集與書寫等方式考察護(hù)生的綜合素質(zhì)，結(jié)果顯示，通過體驗(yàn)式教學(xué)，試驗(yàn)組護(hù)生的綜合素質(zhì)較對照組有明顯提高；周萍等[16]通過設(shè)置情景劇本，考核護(hù)生包括溝通技能、健康宣教以及突發(fā)情況應(yīng)對等相關(guān)老年護(hù)理臨床應(yīng)對能力，考核結(jié)果顯示，兩組護(hù)生臨床應(yīng)對能力有顯著差異，護(hù)生在體驗(yàn)式教學(xué)引導(dǎo)下，加深了對老年護(hù)理過程以及疾病的理解，臨床應(yīng)對能力明顯提升；郭衛(wèi)珍等[18]運(yùn)用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（LCSAS），對護(hù)生的溝通技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生的溝通技能得分高于對照組，護(hù)生通過體驗(yàn)式教學(xué)，可以提高與老年患者的溝通能力。

3 討論

3.1 體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果

本研究顯示，體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果明顯，可以提高護(hù)生對老年護(hù)理相關(guān)知識(shí)、操作技能的掌握；改善護(hù)生對老年人的刻板印象；提升對老年護(hù)理教學(xué)的興趣并能鍛煉護(hù)生的綜合素質(zhì)、溝通與臨床應(yīng)對能力。本文納入的個(gè)別文獻(xiàn)中也對護(hù)生包括老年人的護(hù)理意愿、年齡歧視，以及自我效能感等方面進(jìn)行了研究探討，均顯示護(hù)生在參與老年護(hù)理體驗(yàn)式教學(xué)后，各結(jié)局指標(biāo)都偏向積極且與對照組相比差異明顯。這與馮斯特等[22]的研究結(jié)果一致。馬鑫悅等[23]通過對文獻(xiàn)的整理與分析指出我國護(hù)生從事老年護(hù)理的整體意愿仍然較低，而老化知識(shí)、對老年人的態(tài)度與護(hù)生的老年護(hù)理從業(yè)意愿有著較強(qiáng)的相關(guān)性?，F(xiàn)階段的老年護(hù)理課程效果不盡人意，護(hù)生老化知識(shí)的缺乏較為嚴(yán)重，對老年人的態(tài)度因認(rèn)知方面的欠缺等原因，仍然存在著偏見甚至是歧視[24]。因此建議各院校在開展老年護(hù)理課程時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用體驗(yàn)式教學(xué)，通過使護(hù)生在情景模擬或真實(shí)的場景體驗(yàn)中，潛移默化的傳遞護(hù)生相關(guān)老化知識(shí)，并提高護(hù)生的共情能力，改善護(hù)生對老年人消極的態(tài)度。使護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或就業(yè)選擇前，盡可能的掌握老年護(hù)理知識(shí)與技能，提高對老年人的積極認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有效銜接。

3.2 體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中的局限性與新思路

由于體驗(yàn)式教學(xué)模式的特殊性，對于課堂環(huán)境以及授課教師備課甚至護(hù)生的準(zhǔn)備度都有較高的要求，有學(xué)者[25]指出創(chuàng)建一個(gè)模擬場景需要花費(fèi)大量的時(shí)間與精力，授課教師需要提前設(shè)置好教室的環(huán)境與故事背景。還有學(xué)者[26]指出為學(xué)生提供高仿真人體模型需要花費(fèi)高昂的維護(hù)與整修成本。這對很多普通院校開展體驗(yàn)式教學(xué)來說代價(jià)太大。體驗(yàn)式教學(xué)還包括真實(shí)場景的體驗(yàn)，這也就要求院校積極的與各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)院老年科開展合作，但由于班級(jí)人數(shù)的限制，開展大規(guī)模的實(shí)習(xí)活動(dòng)仍然有諸多困難并且很難保證護(hù)生有充足的體驗(yàn)感。因而體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用依然有很多限制。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，其優(yōu)勢在于可以通過虛擬仿真、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高端技術(shù)拓寬教學(xué)時(shí)間與空間的限制，讓護(hù)生可以充分的實(shí)現(xiàn)“參與感”[27]。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)已廣泛應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域[28-30]，基于此，將信息技術(shù)引入老年護(hù)理教學(xué)課堂，與體驗(yàn)式教學(xué)結(jié)合是老年護(hù)理教育的改革新思路，建議各院?？赏ㄟ^應(yīng)用虛擬仿真（Virtual Simulation）技術(shù)搭建老年護(hù)理虛擬實(shí)訓(xùn)室，緩解授課教師與護(hù)生的備課壓力，并且可以實(shí)現(xiàn)較為真實(shí)的場景體驗(yàn)。教師還可以通過虛擬仿真技術(shù)展開體驗(yàn)式教學(xué)的考核，讓護(hù)生在虛擬的場景中表現(xiàn)老年護(hù)理的技能操作、溝通技能、臨床應(yīng)對能力以及批判性思維等，改變以往單一的紙質(zhì)化考核，實(shí)現(xiàn)多元、趣味的考核評(píng)價(jià)模式。

4 小結(jié)

體驗(yàn)式教學(xué)在老年護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用，對護(hù)生的老年護(hù)理理論知識(shí)、技能操作、老化知識(shí)的掌握、對老年人的態(tài)度、教學(xué)效果的評(píng)價(jià)以及溝通技能、評(píng)判性思維等方面具有積極作用。教師在進(jìn)行老年護(hù)理教學(xué)時(shí)，可適當(dāng)開展體驗(yàn)式教學(xué)，提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性。本研究納入的13篇文獻(xiàn)在進(jìn)行隨機(jī)分組與隱藏、基線的可比性、結(jié)局指標(biāo)的測量等方面可能存在偏倚，文獻(xiàn)整體質(zhì)量一般。由于各研究采取的評(píng)價(jià)方式存在差異，部分結(jié)局指標(biāo)僅有單篇文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，難以對更多的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并分析。各文獻(xiàn)采取體驗(yàn)式教學(xué)的教學(xué)方式存在差異，授課教材、干預(yù)時(shí)長以及考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等不盡相同，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，結(jié)局的潛在偏倚難以避免。檢索策略設(shè)定為中、英文文獻(xiàn)，未對其他語種文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能會(huì)導(dǎo)致文獻(xiàn)檢索不全。未來的研究應(yīng)豐富體驗(yàn)式教學(xué)的教學(xué)方式，可考慮與“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)的結(jié)合，并實(shí)現(xiàn)考核評(píng)價(jià)方式的多元化，同時(shí)還需要開展更大樣本量、更高質(zhì)量的研究全面評(píng)價(jià)體驗(yàn)式教學(xué)的效果。