肖菊花 彭小玉

乳腺癌是乳腺上皮細胞在多種致癌因子作用下發(fā)生的惡性增殖形成，據(jù)全球癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率和病死率目前位居女性腫瘤的首位[1]。乳腺癌的手術治療主要以乳腺癌根治術為主。乳腺癌患者常常在術前表現(xiàn)出嚴重的負性情緒傾向，在乳腺癌根治術后，患者的負性情緒常常難以緩解，甚至更加嚴重，嚴重影響了患者的正常生活和后續(xù)治療效果。乳腺癌患者術后負性情緒常表現(xiàn)為焦慮和抑郁，藥物治療仍然是最主要的治療手段，但通常見效緩慢且存在諸多副作用，負性情緒易反復，尤其是在乳腺癌患者中，甚至可能增加乳腺癌的全因死亡風險[2]。有研究表明，對乳腺癌患者圍手術期運用中醫(yī)情志護理干預具有明顯的治療效果，不僅可以有效改善患者的焦慮和抑郁情緒，促進患者術后康復，還可以改變患者對疾病病程的認知，提高患者生活質量[3-4]。但目前仍缺乏高等級、高可信度的循證學證據(jù)支持，本研究旨在系統(tǒng)評價在乳腺癌患者圍手術期間運用中醫(yī)情志護理干預對其術后負性情緒的影響，為改善乳腺癌術后負性情緒提供循證學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象納排標準

納入標準：患者均接受手術治療，且經(jīng)病理證實為乳腺癌；患者在圍手術期均出現(xiàn)了負性情緒；年齡>18歲。排除標準：非手術治療；術后進一步放化療，術后或放化療后處于社區(qū)康復階段；接受了除常規(guī)護理、中醫(yī)情志護理以外的其他護理方式；接受了對負性情緒藥物治療等針對性治療。

1.2 檢索策略

全面檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫截至2022年2月。以中醫(yī)情志護理、情志護理、中醫(yī)情志干預、中醫(yī)心理護理、乳腺癌、負性情緒、抑郁、焦慮等作為檢索關鍵詞。

1.3 文獻納排標準

納入標準：文獻結局指標明確可查，具體負性情緒的評價指標選用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。文獻的研究內容為中醫(yī)情志護理治療乳腺癌術后患者負性情緒的療效觀察，觀察組與對照組之間的唯一干預變量為中醫(yī)情志護理。排除標準：實驗室動物性研究；綜述、薈萃分析、會議論文、病例報告等文獻；數(shù)據(jù)不齊全或不可精確查詢的文獻。

1.4 文獻篩選與提取

由兩名研究人員嚴格按照研究對象納排標準以及文獻納排標準對文獻進行篩選、質量評估和數(shù)據(jù)提取。提取的數(shù)據(jù)主要包含文獻識別信息（文章標題、發(fā)表年份、作者）、干預信息（干預措施、干預時間）、結局指標等。對于篩選過程中存在的爭議或疑問，將由兩名作者共同進行評估。

1.5 納入研究文獻質量評估

根據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》[5]對偏倚風險和文獻質量進行評估。評價文獻質量主要包括隨機分配方案、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)結果的完整和選擇性報告結果，影響真實性因素和其他偏倚。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

對收集到的文獻數(shù)據(jù)，采用RevMan5.3軟件進一步評價和分析。異質性檢驗采用I2統(tǒng)計量，當I2>50%認為有明顯異質性，進行隨機效應模型分析；當I2<50%時被認為異質性較小則進行固定效應模型分析。連續(xù)數(shù)據(jù)采用加權平均差（WMD）和95%置信區(qū)間（CI）評估合并效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

從各數(shù)據(jù)庫中總共檢索得到中文文獻148篇，匯總后剔除重復文獻41篇，初篩文獻題目和摘要后，排除綜述、薈萃分析、會議論文、動物實驗、病例報告及明顯不相關的文獻76篇，進一步仔細閱讀全文后，排除研究對象、干預變量、結局指標等內容明顯不符及無法獲取完整數(shù)據(jù)的文獻16篇，最終納入15篇中文文獻。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

共納入15篇中文文獻[3-4，6-18]，共計1511例患者，其中觀察組752例，對照組759例，各研究均說明了基線的可比性，所有文獻的對照組均只采用常規(guī)護理，有3篇文獻的干預組只采用了中醫(yī)情志護理，另外12篇文獻的干預組是在常規(guī)護理的基礎上聯(lián)用中醫(yī)情志護理。15篇文獻的結局指標全部提到了SAS評分，而只有13篇文獻提到了SDS評分。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價

納入的15篇隨機對照文獻中，4篇文獻[7-8，14，16]采取了隨機數(shù)字表分組，2篇文獻[9，11]按照入院和手術的順序排列，1篇文獻[10]采用了數(shù)字表達法分組，7篇文獻[3-4，6，12-13，15，17]提及隨機，但具體隨機方法并未進行詳細說明。15篇文獻均未出現(xiàn)退出、失訪的情況，保持了高度的數(shù)據(jù)完整性。但由于15篇文獻均未完全符合文獻質量評價的所有條目，這15篇文獻的文獻質量最終均被評估為B等級。具體的文獻質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價表

2.4 療效分析

2.4.1 SAS評分 15項研究[3-4，6-18]顯示，中醫(yī)情志護理干預組SAS評分低于對照組，且均認為兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于文獻數(shù)據(jù)間存在高異質性（I2=87%），因此選擇隨機效應模型分析。結果顯示，圍手術期對乳腺癌患者運用中醫(yī)情志護理可有效改善患者術后的焦慮情緒（MD=-7.79，95%CI：-8.75～-6.83），結果具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖2。

圖2 中醫(yī)情志護理對乳腺癌術后患者焦慮影響的森林圖

2.4.2 SDS評分 13項研究[3-4，6-10，12-16，18]顯示，中醫(yī)情志護理干預組SDS評分低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。由于文獻數(shù)據(jù)間存在高異質性（I2=93%），故選擇隨機效應模型。結果顯示，在圍手術期對乳腺癌患者運用中醫(yī)情志護理可有效改善患者術后的抑郁情緒（MD=-9.57，95%CI：-11.06～-8.08），結果具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見圖3。

圖3 中醫(yī)情志護理對乳腺癌術后患者抑郁影響的森林圖

2.4.3 發(fā)表偏倚分析 對SAS和SDS的分析結果分別作漏斗圖分析，結果顯示，各指標漏斗圖兩側的點呈不完全對稱分布，這表明存在發(fā)表偏倚的可能性。見圖4和圖5。

圖4 中醫(yī)情志護理對乳腺癌術后患者焦慮影響的漏斗圖

圖5 中醫(yī)情志護理對乳腺癌術后患者抑郁影響的漏斗圖

2.4.4 敏感性分析 為了評估Meta分析結果的穩(wěn)定性，進一步的敏感性分析被采用。通過對納入研究的文獻進行逐個剔除，再觀察合并效應量的變化情況，結果顯示主要結局的合并效應量未發(fā)生明顯變化，這表明本Meta分析的結果穩(wěn)定可靠。

3 討論

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)表明，乳腺癌新發(fā)病例數(shù)已超越肺癌，成為全球范圍內第一大惡性腫瘤，總體病死率位居各類惡性腫瘤中前五，在女性群體中排行第三，對世界人民身心健康造成了極大的影響[1]。目前的治療方式主要包含非手術治療及手術治療，非手術治療又常包含中藥治療、放射治療、化學藥物治療、靶向藥物治療等。乳腺癌細胞的特異性、乳腺癌的病理進程、患者對治療的耐受性、患者的情緒狀態(tài)等對治療效果均有不同程度的影響，導致乳腺癌的治療結局存在很大的個體差異，因此，在臨床實踐的實際運用中，常將多種治療方法進行組合運用，以提高乳腺癌的整體治療效果。然而，惡性腫瘤患者的一大特點在于容易滋生負性情緒，而這一特點在臨床中常常未引起足夠重視，易對乳腺癌的治療產生不良影響。

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”的范疇，致病根本皆為七情內傷，因此其發(fā)病與情志有著密切的關系[16]。在治療過程中，任何不良情志的變化均可影響乳腺癌的病情進展，影響治療效果和預后[19]。手術治療在乳腺癌的治療方案中扮演著不可替代的角色。然而手術治療一般會切除乳房病變部位，導致患者外觀改變，影響患者性生活質量，打擊患者作為女性的信心，加上疼痛以及經(jīng)濟負擔等因素的綜合影響，很容易導致焦慮和抑郁等負面情緒的產生，這對患者術后預后以及康復非常不利[20]。因此，及時有效地對乳腺癌手術患者進行心理疏導和情志護理，及時緩解她們的負性情緒尤為重要。

中醫(yī)情志護理就是在中醫(yī)基礎理論的指導下，運用整體觀念對不同的患者進行辨證施護，通過四診合參、情志疏導、情志相勝、情志轉移、情志順從、安神靜養(yǎng)等中醫(yī)情志護理措施的組合運用，幫助患者疏解焦慮、抑郁、恐懼、失落、抱怨等負性情緒，使患者保持心情舒暢，有利于減輕患者對疾病的消極認識，促使患者對生活保持積極的態(tài)度[14]。中醫(yī)情志護理已經(jīng)在腦卒中[21]、冠心病[22]、慢阻肺[23]、消化道腫瘤[24]、椎間盤源性腰痛[25]、復發(fā)性流產[26]、乙肝合并肝纖維化[27]等疾病中顯現(xiàn)出較好的療效，有利于從整體上提高負性情緒患者的心理狀況和生活質量。

中醫(yī)情志護理越來越多的用于多種惡性腫瘤的治療中。李苗苗[28]以收治的肝癌患者64例為研究對象，探討中醫(yī)情志護理在肝癌患者中的作用及對疼痛程度、負性情緒的影響，結果表明中醫(yī)情志護理能幫助肝癌患者緩解癌痛，同時改善患者負性情緒,使其生活質量得以提升。嚴華鈺[29]以112例直腸癌手術患者為研究對象，以護理滿意率、健康狀況調查簡表評分、抑郁自評量表評分及焦慮自評量表評分為評價指標，觀察中醫(yī)情志護理對直腸癌手術患者負性情緒及生活質量的影響,最終認為對直腸癌手術患者實施中醫(yī)情志護理,可緩解其焦慮、抑郁情緒,提升其生活質量和護理滿意度。周群英等[30]的研究認為通過對惡性腫瘤患者實施中醫(yī)情志護理，可緩解其抑郁、焦慮等負性情緒，并提高其生活質量。高俊霞等[31]的研究表明，中醫(yī)情志護理配合穴位按摩可有效改善肺癌化療患者的睡眠質量及癌因性疲乏。在宮頸癌[32]、食管癌[33]、頭頸腫瘤[34]、骨腫瘤[35]等腫瘤性疾病中，中醫(yī)情志護理均體現(xiàn)出出色的干預效果。而在乳腺癌手術患者的臨床實踐中，醫(yī)生或患者家屬可能更注重于手術本身的療效，而乳腺癌術后患者的負性情緒極容易被醫(yī)生和患者家屬忽視，甚至患者本身也處于對負性情緒的不自知狀態(tài)，負性情緒的長期積累最終會影響到患者術后的康復進程。我們的研究結果表明，在圍手術期運用中醫(yī)情志護理進行早期干預，對乳腺癌術后患者的負性情緒調理有著頗為理想的效果，可以有效推動乳腺癌術后患者的康復進程，緩解患者的負性情緒，提高其生活質量。

本研究的重點在于評估中醫(yī)情志護理在乳腺癌圍手術期患者中的運用，而排除了非手術治療、術后放化療的患者。在非手術治療、放化療和社區(qū)康復期間，乳腺癌患者仍然可能因存在較強烈的負性情緒而影響治療效果，中醫(yī)情志護理的運用同樣體現(xiàn)出較好的干預效果。張金珠等[36]對80例接受放療的乳腺癌術后患者進行分組比較研究，發(fā)現(xiàn)接受中醫(yī)情志護理結合優(yōu)質護理的患者在生活質量評分、SAS評分、SDS評分等方面均優(yōu)于常規(guī)護理組，這表明中醫(yī)情志護理結合優(yōu)質護理能夠為乳腺癌術后患者在放療期間提供全面、優(yōu)質的護理服務，提升術后恢復效果，改善生活質量和負性情緒。周敏[37]在96例晚期乳腺癌新輔助化療患者中重點觀察了中醫(yī)情志護理對患者生存質量和負性情緒的影響，評估指標包括焦慮自評量表、抑郁自評量表、自尊量表、生活質量評分等，結果表明，中醫(yī)情志護理可明顯改善晚期乳腺癌輔助化療患者負面情緒，提高生活質量。駱少歡等[19]以在社區(qū)實行康復治療的40例乳腺癌術后患者為研究對象探討中醫(yī)情志護理對乳腺癌術后社區(qū)康復患者負性情緒及生活質量的影響，結果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)情志護理能有效降低乳腺癌術后社區(qū)康復患者的負性情緒，并改善生活質量。

中醫(yī)情志護理在乳腺癌中的作用不僅僅局限于負性情緒的改善方面，而是在改善睡眠質量和生活質量、減輕病恥感、減少并發(fā)癥發(fā)生率、緩解癌因性疲乏、提高自我效能、提升護理滿意度等方面均表現(xiàn)出積極效應。胡輝等[38]的研究表明，磁珠耳穴療法結合中醫(yī)情志護理可以有效改善乳腺癌患者睡眠質量,提高其生活質量水平。魯光洪等[39]評價了中醫(yī)情志護理對乳腺癌患者癌因性疲乏的干預效果，結果表明，針對乳腺癌患者實施中醫(yī)情志護理可以有效緩解癌因性疲乏,為患者有效恢復提供幫助。李海霞等[7]在100例乳腺癌術后患者中觀察中醫(yī)情志護理聯(lián)合常規(guī)護理干預對乳腺癌術后患者自我效能和負性情緒的影響，采用一般自我效能感量表（GSES）測量患者在日常生活和工作中應付困難的能力以評估患者自我效能，抑郁自評量表及焦慮自評量表以評估患者負性情緒，結果表明，中醫(yī)情志護理的實施在改善患者負性情緒的同時還能提高乳腺癌術后患者自我效能感，并提高遠期生活質量。溫曉瓊[40]的研究表明，乳腺癌患者常規(guī)化療等治療護理措施基礎上加入中醫(yī)情志護理,發(fā)現(xiàn)縮短了患者的住院時間,對其各項心理狀況及生活質量的評估均顯著得到了提高,患者及家屬均比較認可,可有效提高護理滿意度。

4 小結

在乳腺癌患者圍手術期間進行中醫(yī)情志護理干預可有效改善乳腺癌術后患者焦慮和抑郁的負性情緒，促進患者術后康復，提高生活質量。然而本研究也存在一些不足之處：①本研究納入的文獻全部為中文文獻，且根據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》的要點，對文獻質量的方法學評價顯示文獻質量評分均為B級，文獻質量程度普遍不高。②雖然這些文獻的數(shù)據(jù)結果完整，且無選擇性報告結果，但所有文獻均未提及是否采取盲法和分配隱藏，少部分文獻并未對隨機分組的方法進行詳細說明，也就意味著納入文獻的隨機化程度并不高。③從漏斗圖中可以看出，發(fā)表偏倚可能存在。④樣本量和異質性對Meta分析結果的影響也不容忽視，因為所納入的文獻樣本量都有偏小的特點，且文獻數(shù)據(jù)間異質性較高，會增加分析結果的不準確性。⑤雖然各文獻中都說明在圍手術期采取中醫(yī)情志護理，但中醫(yī)情志護理的細分措施仍然存在差異，且干預的時間段和持續(xù)時間不同，最終對Meta分析結果造成一定的影響。這些不足之處可能對Meta分析結果造成一定的偏差。建議在以后的臨床工作中，對乳腺癌術后患者的負性情緒評估需采取更為完善的國際上統(tǒng)一認可的療效判定標準，按照CONSORT聲明[41]，從樣本量大小、隨機化程度、干預時間、干預措施選擇等方面進行優(yōu)化，以進一步證實圍手術期中醫(yī)情志護理干預對乳腺癌術后患者負性情緒的治療效果。但仍需更大樣本量的隨機對照試驗研究來進一步證實這一結論的可靠性。