林靜靜 張紅

流行病學調(diào)查顯示[1]，我國兒童白血病患病率高達200萬，每年約有3萬新發(fā)病例，并呈上升趨勢。目前主要以化療為主，雖可減輕病癥，控制病情惡化，但化療產(chǎn)生的多種并發(fā)癥，會給患兒帶來一定痛苦和心理壓力，且化療需長期反復輸注刺激性藥物，加重患兒生理、心理不適[2]。尤其對于學齡期患兒而言，對治療恐懼感和焦慮感更強于年齡小患兒，對此，還需注重患兒內(nèi)在護理，緩解當前緊張、恐懼感，提高治療配合依從性[3]。生態(tài)系統(tǒng)理論是通過將學校、家庭、生活作為一個社會性生態(tài)系統(tǒng)，強調(diào)共同、多面發(fā)展，符合患兒特殊護理管理要求，從而幫助患兒建立健康生活習慣，且在此框架中開展團體游戲輔導護理管理，更能夠激發(fā)兒童興趣“敏感點”，達到事半功倍效果[4-5]，但由于該項護理模式起步晚，效果仍處于探索階段，基于此，本研究通過臨床實驗，探討該項護理模式對學齡期白血病患兒負性情緒及治療依從性影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2022年3月學齡期白血病患兒96例作為研究對象。納入條件：符合白血病診斷標準[6]；具有一定表達能力；病情穩(wěn)定，預計存活時間超過12個月。排除條件：合并先天性心功能不全者；合并原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各48例。觀察組中男33例，女15例；平均年齡8.71±1.84歲；平均病程12.48±3.11個月。對照組中男35例，女13例；平均年齡8.52±1.62歲；平均病程12.51±3.32個月。兩組患兒性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查，并且家屬對本研究知情、同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，具體內(nèi)容：①建立信賴關(guān)系。護士需多與患兒溝通、交流，采用情緒調(diào)整法、心理平衡法、問題解決法、傾聽法、情感支持法安撫患兒心境，拉近彼此關(guān)系。②餐后30 min以及晨起、睡前，對于年齡稍小者，需實施口腔護理，注意動作輕柔，以免傷及口腔黏膜。③皮膚護理。每日使用溫水擦澡，保持皮膚清潔，且注意每日檢查皮膚狀況，以防皮損，保持床鋪平整、干凈，防止皮損而致感染。④病房環(huán)境管理。保持室內(nèi)通風、換氣，實性保護性隔離，每日保持紫外線照射消毒60 min，且保持各自固定聽診器，每次用完，使用84消毒液浸泡。⑤化療護理。化療最常見的并發(fā)癥為靜脈炎，對此需在操作前幫助患兒調(diào)整心理狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，需用維生素E外涂患處，冷敷局部24 h，每隔3 h冷敷1次。減輕胃腸道反應?；熎陂g做好解釋工作，獲取患兒配合，并在患兒處于惡心、嘔吐等癥狀時，給予相應安撫措施，并做好心理疏導，期間記錄好患兒嘔吐量、進食量，及時監(jiān)測鈉、鈣，防止水電解質(zhì)紊亂。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架開展相應團體游戲輔導式護理管理，具體護理內(nèi)容如下。

（1）成立專門的生態(tài)系統(tǒng)小組：由專科護士、社會志愿者、營養(yǎng)師、住院醫(yī)師組建成小組，成員在進入小組后統(tǒng)一進行生態(tài)系統(tǒng)理論模型概念、方法培訓，讓其熟悉、掌握相關(guān)知識，并開啟頭腦風暴，制定具體干預對策。

（2）生態(tài)系統(tǒng)：由外層系統(tǒng)、微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)方面組成，其中外層系統(tǒng)包括社會、學校、家長工作單位中的支持團隊；微觀系統(tǒng)是指患兒病友團、醫(yī)護團隊、患兒家庭；中間系統(tǒng)是指病友團、患兒家庭、小組成員。

（3）關(guān)于微觀系統(tǒng)的具體措施：由患兒責任?？谱o士了解患兒家庭實際情況，并觀察家庭結(jié)構(gòu)是否和諧，和家庭成員共同探討當前問題、困難，同時根據(jù)家屬照顧能力、工作確定主要照顧者，剩余家庭成員為輔助者，當主要照顧者無法照看，需確認第二照顧者，并制訂好相關(guān)護理方案，告知家屬生活、飲食中注意事項。

（4）中間系統(tǒng)措施：護理團隊在患兒入院后，便需主動、積極與家長溝通，熱情周到，獲取家屬信任，并在家長情緒不佳時，給予鼓勵和安慰，同時建立患兒、家屬熟悉的病房環(huán)境，在條件允許下，組建病友交流會，方便患兒之間交流和家長之間的經(jīng)驗分享。具體活動可從4個方面進行，以團隊游戲為主，布置情景、趣味性游戲、多媒體健康教育、紅花獎勵作為分支，如圖1所示。①團體游戲。將納入的患兒分為多個小團體，每組5～10名，并配備1名專屬指導老師，采用以大帶小模式讓患兒之間形成親密關(guān)系，均勻分配后，組織患兒進行團體游戲，提高團隊凝聚力和融洽性，但游戲內(nèi)容需避免劇烈運動。②布置情景游戲室。在專門的游戲室內(nèi)放置布娃娃、假花、玩具以及游戲過程中需使用的物品，通過情景演練、講故事、做游戲等形式，讓患兒意識到配合護理重要性，并在事后給予玩具或糖果作為獎勵，從而提高患兒積極性和配合性。③多媒體健康教育。在醫(yī)院閉路電視內(nèi)設立專門頻道，播放以白血病為主題的趣味動畫，每日播放2次，上下午各1次，可要求家屬陪同，從而提高患兒興趣。④趣味性游戲。通過講述繪畫鼓室、模仿繪畫、觀看卡通故事等途徑加深患兒對白血病的認知，拉近護患關(guān)系；針對患兒診斷、治療方法，擬定相關(guān)情景模擬，例如在輸注液體時，需構(gòu)建以輸液為主題的卡通故事，由患兒、家長、護士扮演不同角色，讓患兒明白輸液期間注意事項以及輸液目的、重要性；沙盤游戲：在沙盤上擺放不同玩具，由患兒自主選擇，在患兒玩耍期間，進行相應心理疏導，目的在于拉近彼此關(guān)系。⑤紅花獎勵。在進行團隊游戲時，對于表現(xiàn)優(yōu)異者，給予紅花獎勵，從而激勵患兒，并根據(jù)相應的紅花數(shù)量獎勵游戲機、故事書、動畫片、玩具等物品。

圖1 團隊游戲主題分支

（5）外層系統(tǒng)：將患兒具體情況，告知學校，獲取教師配合，且通知父母單位，獲取理解和配合，并可組織社會志愿者活動。

1.3 觀察指標

（1）兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）評分：由蘇林雁等[7]改編成中文版本。該量表共18個條目，其中反向計分有10項（16、13、12、11、9、8、7、4、2、1），分數(shù)≥15分代表有抑郁障礙，若抑郁程度越高，分數(shù)越高。Cronbach’sα系數(shù)0.73。

（2）兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（SCARED）評分：由王凱[8]改編成中文版本。共11個條目，采用likert 3級評分，分數(shù)≥23分代表存在焦慮障礙可能，若焦慮程度越高，分數(shù)越高。Cronbach’sα系數(shù)0.43～0.89。

（3）治療依從性：根據(jù)查閱的文獻[9-10]以及本院實際情況擬定的調(diào)查問卷，主要評估患兒當前依從性情況，包括4個條目，包括合理飲食、遵醫(yī)用藥、配合程度、健康行為，每個條目最高分25分，總分100分，若依從性越好，分數(shù)越高。

（4）患病行為：由楊業(yè)兵等[11]改編成中文版本。該量表共41個條目，共患病角色、行為反應、負性情緒等3個維度，每個維度得分0～10分。若患病行為越嚴重，則分值越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒負面情緒比較

干預前，兩組患兒負面情緒DSRSC評分、SCARED評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患兒DSRSC評分、SCARED評分均明顯降低，但觀察組DSRSC評分、SCARED評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒負面情緒比較（分）

2.2 兩組患病行為評分比較

干預前，兩組患病行為患病角色、行為反應、負性情緒評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組患病行為各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患病行為評分比較

2.3 兩組治療依從性比較

干預前，兩組治療依從性（遵醫(yī)用藥、配合程度、健康行為、合理飲食評分）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后觀察組依從性各項指標評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療依從性比較

3 討論

白血病屬于單克隆異質(zhì)性疾病[1]，該病位于十大高級惡性腫瘤之一，也是導致兒童死亡的主要病因之一[12]。目前化療是主要手段，能夠殺傷白血病細胞，阻止病情惡化，但化療藥會引起不同程度副毒反應，給患兒帶來生理、心理應激反應。對于學齡期患兒而言，其有一定的個性和自我認知，面對長期反復穿刺，容易產(chǎn)生絕望、消極、焦慮等負性心理，對此護理人員需根據(jù)患兒心理特征給予相應護理干預[13]。常規(guī)護理雖能夠保證化療工作順利開展，但對于學齡期兒童而言，僅通過個體口頭宣教、集中宣教等方式，無法達到理想效果。

生態(tài)系統(tǒng)理論是從整體出發(fā)，為個體提供專業(yè)、有利的管理措施，對于患兒特殊群體，該項理論重點在于構(gòu)建合理秩序，確立主要照顧者、協(xié)助者，不僅能夠穩(wěn)定家庭，增強家庭凝聚力，還可為患兒提供最有利照顧，且通過組建相關(guān)活動能夠減少患兒家屬的孤獨感，樹立對康復自信心[14]。學齡期兒童是培養(yǎng)行為習慣、獲取知識的“黃金”時期，在此階段，借助患兒喜好的游戲模式，進行相應健康教育和心理疏導，從而促進兒童心智健康發(fā)展，增強兒童專注行為，提高治療依從性[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性高于對照組，負面情緒改善情況優(yōu)于對照組，說明以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架開展相應團體游戲輔導式護理管理能夠減輕患兒對疾病、化療的恐懼，改善其焦慮、不安、抑郁等負面情緒，有效拉近護患關(guān)系，提高患兒滿意度和依從性。一方面童趣是兒童時期本質(zhì)屬性，根據(jù)學齡期兒童心理特點，進行團體游戲輔導護理干預，能夠結(jié)合兒童模仿能力強、好動等特點，激發(fā)兒童積極性和配合性，從而提高治療配合度，減輕負面情緒，同時以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架開展相應團體游戲輔導式護理管理創(chuàng)造了一個接近真實的社會環(huán)境，能夠為患兒提供一個輕松、愉快的恢復氛圍，從而完全放松心境，并教會其如何自然表達自我情感，利于負面情緒疏泄，提高情緒穩(wěn)定性；另一方面團體游戲輔導護理中著重趣味性游戲、布置情景、多媒體健康教育、紅花獎勵分支，能夠使患兒在游戲中體驗到愉悅，從而促進中樞多巴胺等遞質(zhì)釋放，興奮交感神經(jīng)，有效產(chǎn)生積極共鳴，改善當前負面情緒[16-17]。此外，觀察組行為反應、患病角色、負性情緒評分均低于對照組，說明以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架開展相應團體游戲輔導式護理管理能夠改變患兒不良行為習慣，在建立良好護患關(guān)系基礎上，促進病情恢復，實現(xiàn)共贏。以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架能夠調(diào)動眾多人力資源，不僅能夠讓患兒產(chǎn)生安全感和被保護感，穩(wěn)定負面情緒，還可通過配合歡樂、有趣的游戲活動，能夠促進兒童人格、意志、情感的發(fā)展，且基于游戲開展相關(guān)健康教育、心理疏導，能夠達到事半功倍效果。本研究通過布置情景能夠營造一個良好環(huán)境，幫助患兒在輕松、安全氛圍中自我表達；通過趣味性游戲、多媒體健康教育能夠幫助患兒建立治療自信心，提高對疾病認知，從而更加配合護理人員，保證化療工作順利開展；通過紅花獎勵制度，能夠建立“榜樣效應”，激發(fā)患兒“攀比”行為，提高治療依從性[18]。

綜上所述，以生態(tài)系統(tǒng)理論為框架開展相應團體游戲輔導式護理管理能夠促進患兒積極面對方式的養(yǎng)成，改善當前焦慮、抑郁情緒，用于白血病患兒中效果顯著。但本研究尚未結(jié)合患兒個體特征展開，故團體游戲輔導護理效果還有待進一步探索。