鐘婷 錢浩 余潤婷 許瑩 洪麗霞

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）屬于中心靜脈導(dǎo)管[1]，與外周靜脈通路相比，PICC可避免反復(fù)穿刺，減輕創(chuàng)傷及疼痛，同時(shí)降低靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，為需長期進(jìn)行靜脈治療的患者提供更舒適、安全的治療體驗(yàn)。兒童受其發(fā)育水平和認(rèn)知功能限制，無法配合治療。因此，兒童PICC置管通常需要鎮(zhèn)靜干預(yù)。兒童PICC置管鎮(zhèn)靜方案尚未統(tǒng)一，咪達(dá)唑侖（MDZ）因鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短而常用于外科手術(shù)輔助麻醉及機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜[3]，但其應(yīng)用于兒童PICC置管術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果觀察尚無相關(guān)報(bào)道。氯丙嗪（CLP）聯(lián)合異丙嗪（PMT）是臨床常用的鎮(zhèn)靜方案。本研究通過臨床對(duì)比觀察，分析MDZ和CLP+PMT應(yīng)用于兒童PICC置管術(shù)中鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月—2020年7月在醫(yī)院兒科住院行PICC置管患兒100例為研究對(duì)象。納入條件：年齡2～7歲；Venham’s Clinical Rating of Anxiety and Cooperative Behavior評(píng)分<3分的患兒。排除條件：血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L和（或）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×109/L；嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭的重癥患兒；有嚴(yán)重上氣道梗阻、鎮(zhèn)靜可致梗阻加重、病情惡化者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組51例和對(duì)照組49例。觀察組中男35例，女16例；年齡2～6歲，平均3.34±1.13歲；體質(zhì)量10～19.7 kg，平均14.46±2.14 kg；置管部位：左側(cè)4例，右側(cè)47例；置管靜脈選擇：貴要靜脈46例，頭靜脈5例。對(duì)照組中男26例，女23例；年齡2～7歲，平均3.44±1.48歲；體質(zhì)量9.5～24.5 kg，平均14.40±2.99 kg；置管部位：左側(cè)10例，右側(cè)39例；置管靜脈選擇：貴要靜脈37例，頭靜脈6例，正中靜脈6例。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、置管部位的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒的置管靜脈分布對(duì)鎮(zhèn)靜效果無直接影響。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有入選患兒的家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

患兒在置管前1 h均使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹雙上肢皮膚，用于局部鎮(zhèn)痛及心理安慰[4]，均采用B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，并嚴(yán)格依照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T 433-2013）執(zhí)行操作[1]。置管過程中，首劑鎮(zhèn)靜給藥完成后立即對(duì)患兒進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，兩組采取的鎮(zhèn)靜方案具體如下：

1.2.1 對(duì)照組 在置管前按照1:1劑量給予CLP和PMT各0.5～1 mg/kg靜脈滴注（總劑量≤25 mg），用藥結(jié)束后根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果，對(duì)評(píng)分低于3分的患兒加用地西泮0.3～0.5 mg/kg靜脈推注（總劑量≤10 mg）。

1.2.2 觀察組 在置管前給予MDZ 0.3 mg/kg緩慢靜脈推注（總注射劑量≤10 mg），置管過程中給予1～2 μg/(kg·min)維持劑量直至操作結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)靜效果：包括起效時(shí)間、是否一次鎮(zhèn)靜成功及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。鎮(zhèn)靜起效時(shí)間指從給藥開始至患兒達(dá)安靜、配合操作狀態(tài)的時(shí)間，且在該狀態(tài)下患兒生命體征穩(wěn)定。鎮(zhèn)靜一次成功指給藥1次后即順利完成置管。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分共6級(jí)，分別為患兒躁動(dòng)不安（1分），配合、有定向力、安靜（2分），對(duì)指令有反應(yīng)（3分），對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷（4分），對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍（5分），無任何反應(yīng)（6分）[5]，分?jǐn)?shù)越高表示鎮(zhèn)靜越深。

（2）PICC置管效果：包括穿刺次數(shù)及置管總耗時(shí)。PICC一次穿刺成功指第1次穿刺即進(jìn)入目標(biāo)靜脈，無皮下探測血管的動(dòng)作且導(dǎo)絲可順利通過穿刺針套管進(jìn)入血管。PICC置管總耗時(shí)指從消毒皮膚開始到透明敷貼固定完畢所需的時(shí)間[6]。

（3）鎮(zhèn)靜安全性：包括患兒生命體征、鎮(zhèn)靜相關(guān)不良反應(yīng)及PICC相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 資料收集

由兩名PICC置管?？谱o(hù)士完成資料收集。護(hù)士1在置管前填寫一般資料調(diào)查表并執(zhí)行置管操作，護(hù)士2對(duì)患兒進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，置管過程中協(xié)助計(jì)時(shí)，并填寫患兒置管過程觀察表。置管完成后由兩名護(hù)士保存置管相關(guān)資料，并錄入數(shù)據(jù)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果指標(biāo)的比較

干預(yù)后，觀察組患兒的平均鎮(zhèn)靜起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒鎮(zhèn)靜一次成功率高于對(duì)照組，并且觀察組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高分值比例高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組中89.79%的患兒須聯(lián)合地西泮才能達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果，而觀察組不需要聯(lián)合地西泮（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果指標(biāo)的比較

2.2 兩組患兒置管效果指標(biāo)的比較

干預(yù)后，兩組患兒一次穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組PICC置管總耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒PICC置管效果的比較

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)靜安全指標(biāo)的比較

在置管前，觀察組的呼吸次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組心率及血壓的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在給予鎮(zhèn)靜后，觀察組患兒呼吸頻率仍然高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患兒心率、血壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。本研究中，兩組患兒均未發(fā)生鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)及PICC相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜安全指標(biāo)的比較

3 討論

PICC在兒童人群的應(yīng)用日趨廣泛。兒童的靜脈細(xì)小而隱匿，PICC置管過程存在諸多難點(diǎn)，如靜脈穿刺、導(dǎo)管插入等[7]。同時(shí)，患兒因認(rèn)知功能發(fā)育不完善而無法完全配合置管操作，操作過程中可能因疼痛而哭鬧躁動(dòng)，進(jìn)一步影響置管進(jìn)程，甚至直接導(dǎo)致穿刺失敗或多次穿刺。因此，兒童在PICC置管前適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑是順利置管的必要措施。

3.1 咪達(dá)唑侖用于兒童PICC置管鎮(zhèn)靜具有快速、便捷的優(yōu)勢

MDZ屬于苯二氮?類藥物，可在兒童人群體內(nèi)迅速起效[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的鎮(zhèn)靜起效時(shí)間及置管總耗時(shí)均短于對(duì)照組。CLP和PMT分別為中樞多巴胺受體拮抗藥和抗組胺藥物，二者聯(lián)合使用可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，進(jìn)而降低身體對(duì)損傷刺激的動(dòng)作反應(yīng)及生理反應(yīng)[10]，是臨床常用的鎮(zhèn)靜方法。但CLP+PMT對(duì)兒童鎮(zhèn)靜的個(gè)體差異明顯，大多需追加其他鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)理想效果。在本研究中，87.79%的對(duì)照組患兒聯(lián)合應(yīng)用了地西泮，而單獨(dú)使用MDZ即可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、焦慮緩解和肌肉松弛等多種藥理功能提升患兒的舒適度，降低其肌肉緊張度，促進(jìn)患兒配合操作。由此表明，MDZ鎮(zhèn)靜起效快，給藥方式簡單，可有效縮短PICC置管耗時(shí)，提高臨床護(hù)理工作效率，尤其適用于兒童人群。

3.2 咪達(dá)唑侖對(duì)兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜效果理想且安全

鎮(zhèn)靜效果常采用鎮(zhèn)靜一次成功率和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究觀察組患兒的鎮(zhèn)靜一次成功率高于對(duì)照組。若患兒Ramsay評(píng)分處于3～5分且無嚴(yán)重的鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，則表明該患兒處于最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)[5]。本研究中兩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的數(shù)值分布具有明顯差異，觀察組多分布于3～5分，患兒處于安靜或入睡狀態(tài)，而對(duì)照組多分布于1～2分，即躁動(dòng)狀態(tài)。由此表明，MDZ的鎮(zhèn)靜效果更理想。然而，觀察組仍有23.53%的患兒的Ramsay評(píng)分處于1～2分的低分水平，這與該研究僅在置管前進(jìn)行1次Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有關(guān)，無法動(dòng)態(tài)反映患兒在整個(gè)置管操作中的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在PICC置管過程中，若患兒處于躁動(dòng)狀態(tài)，則可能因過度活動(dòng)而造成PICC并發(fā)癥，如皮膚出血點(diǎn)、靜脈血栓、置管側(cè)上臂腫脹、管道易位等。因此，Ramsay評(píng)分處于3～5分有利于降低PICC并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究的兩組患兒均未出現(xiàn)PICC并發(fā)癥，給藥后生命體征均在正常范圍，未出現(xiàn)呼吸頻率降低、呼吸驟停等鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，表明MDZ應(yīng)用于兒童PICC置管鎮(zhèn)靜的效果安全。

3.3 咪達(dá)唑侖給藥是兒童PICC置管鎮(zhèn)靜護(hù)理路徑的重要環(huán)節(jié)

護(hù)士作為PICC置管的主導(dǎo)操作者，規(guī)范建立兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜護(hù)理路徑，可提高患兒的置管舒適度、降低鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)及PICC并發(fā)癥發(fā)生率。該鎮(zhèn)靜護(hù)理路徑貫穿PICC置管全程，包括置管前準(zhǔn)備、置管術(shù)中的鎮(zhèn)靜給藥及監(jiān)測、置管后并發(fā)癥防治。置管前，詳細(xì)告知患兒家屬PICC置管鎮(zhèn)靜的重要性，可請(qǐng)家屬陪同患兒完成血管評(píng)估、穿刺部位消毒等準(zhǔn)備步驟，結(jié)合音樂、卡通視頻等方式，使患兒保持情緒穩(wěn)定[11-12]。置管術(shù)中應(yīng)結(jié)合客觀評(píng)估工具對(duì)患兒進(jìn)行多次全面評(píng)估，以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物用量調(diào)整，避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，實(shí)現(xiàn)以目標(biāo)為導(dǎo)向的精準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜[5]。我國對(duì)護(hù)士的鎮(zhèn)靜職責(zé)尚缺乏明確界定[13]，應(yīng)建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合的程序性鎮(zhèn)靜模式。由醫(yī)生啟動(dòng)鎮(zhèn)靜并設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，護(hù)士對(duì)患兒實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)靜評(píng)估及滴速管理[14]。關(guān)于PICC置管鎮(zhèn)靜目標(biāo)的設(shè)定，可根據(jù)置管術(shù)中操作的刺激程度及患兒的耐受度，設(shè)立置管不同階段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分目標(biāo)值，如將PICC置管全程分為置管局部消毒與超聲血管定位、血管穿刺與擴(kuò)皮、固定患兒體位送入導(dǎo)管至預(yù)定位置3個(gè)階段，各階段的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分目標(biāo)值分別設(shè)為4分、5分、4分。由此在鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向下對(duì)患兒在PICC置管各階段的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜給藥滴速，使患兒保持理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)[15]。置管后，護(hù)士對(duì)患兒蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)靜相關(guān)癥狀進(jìn)行追蹤，完善鎮(zhèn)靜效果的安全性評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

咪達(dá)唑侖對(duì)于兒童PICC置管的鎮(zhèn)靜安全、有效，可患兒迅速進(jìn)入有效鎮(zhèn)靜狀態(tài)，縮短PICC置管耗時(shí)，同時(shí)降低PICC并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚存在一定局限性，如僅納入在本科室住院的患兒，在鎮(zhèn)靜藥物選擇方面參考了家屬意見，未進(jìn)行隨機(jī)分組，研究結(jié)果缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。對(duì)于鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)，本研究僅對(duì)患兒在PICC置管前進(jìn)行1次Ramsay評(píng)分，未對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行追蹤評(píng)估，且缺少患兒蘇醒時(shí)間的記錄，鎮(zhèn)靜效果評(píng)估的有效性仍待探討。