王瓊 于玲玲 韓書環(huán) 李慧

隨著社會老齡化加劇，老年患者跌倒致髖部骨折的發(fā)生率呈逐年增長趨勢，據(jù)統(tǒng)計，65歲以上的老年人中，髖部骨折的發(fā)生率已達(dá)23.79%[1]。為使髖部骨折老年患者盡早下床活動以降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，目前多主張手術(shù)治療，但有研究報道，術(shù)后4個月～1年，仍有5%～75%的患者日?；顒幽芰謴?fù)不到骨折前水平，術(shù)后1年仍有12%～37%的病死率[2]，可見老年髖部骨折術(shù)后生存質(zhì)量仍然不高。延續(xù)護理是指從醫(yī)院至家庭的延伸護理，為患者提供住院－家庭－社區(qū)的新型服務(wù)模式，對提高患者遵醫(yī)行為，促進患者術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義[3]。但是，患者出院后難以獲得規(guī)范的、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，院外遵醫(yī)行為也難以保證，最終導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果難以保證[4]。醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指以業(yè)務(wù)能力較強的三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合若干二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院等不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)，通過資源整合形成資源共享、分工協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合組織[5]。所以本研究依托醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通過“雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”信息平臺，實施了基于醫(yī)聯(lián)體住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理方案，將院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的護理服務(wù)延伸至院外，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年5—10月在河南省某三級醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的老年髖部骨折術(shù)后患者70例為研究對象。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各35例。納入條件：外傷后經(jīng)診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡≥65歲；具有一定的理解和語言表達(dá)能力；手術(shù)前ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。排除條件： 病理性骨折；伴有其他疾病，如感染、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)疾病、創(chuàng)傷及先天畸形等影響下肢運動功能；伴有嚴(yán)重的疾病，如心、肺、肝、腎功能衰竭、腫瘤等。剔除條件：依從性差或中途退出；失訪。其中觀察組失訪2例，對照組失訪3例，最終觀察組33例，對照組32例患者完成研究。觀察組中男6例，女27例；年齡65～89歲，平均70.67±5.69歲；股骨頸骨折17例，轉(zhuǎn)子間骨折16例；骨折內(nèi)固定手術(shù)19例，關(guān)節(jié)置換手術(shù)14例；住院時間8～19 d，平均13.64±3.29 d。對照組中男7例，女25例；年齡65～84歲，平均71.47±5.93歲；股骨頸骨折14例，轉(zhuǎn)子間骨折18例；骨折內(nèi)固定手術(shù)12例，關(guān)節(jié)置換手術(shù)20例；住院時間10～18 d，平均14.13±2.14d。兩組患者臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 延續(xù)性護理干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)延續(xù)護理，患者出院前由責(zé)任護士給予健康指導(dǎo)，包括疾病知識、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉、出院后注意事項等，并進行自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分、生活自理能力評分?；颊叱鲈汉?周、1個月，責(zé)任護士電話隨訪患者康復(fù)情況,解答患者疑問,指導(dǎo)其正確做術(shù)后功能鍛煉?；颊叱鲈汉?、6個月，責(zé)任護士通知患者門診復(fù)診，復(fù)診時進行自我護理能力、髖關(guān)節(jié)功能、生活自理能力評價，同時評估患者是否發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 經(jīng)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)，實施基于醫(yī)聯(lián)體住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理方案，具體方法如下。

（1）組建延續(xù)護理工作小組：小組成員由研究者、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)絡(luò)人、康復(fù)治療師、我院創(chuàng)傷骨科及醫(yī)聯(lián)體成員單位的護士和醫(yī)生組成。研究者負(fù)責(zé)查閱、分析文獻(xiàn)，訪談患者，專家咨詢，匯總分析專家意見，制訂髖部骨折術(shù)后功能鍛煉實施計劃；醫(yī)聯(lián)體聯(lián)絡(luò)人負(fù)責(zé)與醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)系、溝通，確定培訓(xùn)及延續(xù)護理方案實施的具體事宜；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)培訓(xùn)髖部骨折術(shù)后訓(xùn)練方法并保障訓(xùn)練的安全性；我院創(chuàng)傷骨科及醫(yī)聯(lián)體成員單位的護士和醫(yī)生相互對接，負(fù)責(zé)收集資料及方案的具體實施。參與醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護理的基層醫(yī)生、護士均統(tǒng)一接受了“雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”信息平臺操作流程、延續(xù)護理干預(yù)內(nèi)容及注意事項、髖部骨折術(shù)后功能鍛煉、護患溝通技巧等培訓(xùn)，并通過考核。

（2）制訂髖部骨折術(shù)后功能鍛煉實施計劃：研究者通過文獻(xiàn)回顧分析老年髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)進度，并結(jié)合髖部骨折臨床病例特點、老年患者的認(rèn)知水平及康復(fù)需求，整理出老年髖部骨折術(shù)后出院功能鍛煉計劃[6-9]：①術(shù)后第1周（主要是肌力和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）。從髖膝關(guān)節(jié)屈伸(屈膝0°～30°，屈髖<90°）過渡到直腿抬高練習(xí)，每次10個動作，每天3～4次，先被動后主動訓(xùn)練；再過渡到下肢外展、內(nèi)收(不超過軀體中線)、后伸活動，每次10個動作，每天3～4次，先被動后主動運動。②術(shù)后第2周。內(nèi)固定術(shù)者與第1周鍛煉內(nèi)容相同，全髖關(guān)節(jié)置換者除了延續(xù)第1周訓(xùn)練內(nèi)容外，另增加助行器不負(fù)重行走訓(xùn)練。③術(shù)后第3～4周。繼續(xù)關(guān)節(jié)活動度和肌力訓(xùn)練。內(nèi)固定術(shù)者行站立、扶助行器不負(fù)重行走訓(xùn)練，全髖置換術(shù)者行單拐步行訓(xùn)練；如廁、穿脫褲、鞋等日?；顒佑?xùn)練。④術(shù)后第5～6周。繼續(xù)上周訓(xùn)練內(nèi)容同時增加上下樓梯訓(xùn)練。⑤術(shù)后第7～8周。繼續(xù)上周訓(xùn)練內(nèi)容，逐步過渡到全負(fù)重步行訓(xùn)練。⑥8周以后。全負(fù)重步行訓(xùn)練。

（3）實施干預(yù)：①出院時。主管醫(yī)生通過“醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”信息平臺將患者下轉(zhuǎn)至所在醫(yī)聯(lián)體基層衛(wèi)生機構(gòu)，并進行電話交接；責(zé)任護士常規(guī)進行出院宣教、發(fā)放宣教資料、出院聯(lián)系卡;并進行自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分、生活自理能力評分等。②出院當(dāng)天。醫(yī)聯(lián)體成員單位家庭簽約醫(yī)生、護士進行家庭隨訪，評估患者切口、心理、居住環(huán)境、康復(fù)鍛煉方法等，重點關(guān)注居住環(huán)境隱患、患者家庭照顧者能力及支持程度，指出不足和隱患，及時整改，同時與患者和家屬建立聯(lián)系，取得信任。③出院后1周。責(zé)任護士進行電話回訪，詢問患肢疼痛、切口愈合等情況，評估患者用藥、康復(fù)鍛煉依從性；問題匯總后反饋給患者家庭簽約醫(yī)生、護士再進行家庭隨訪，指導(dǎo)并評價患者功能鍛煉情況。④出院后2、3、5、7周。家庭簽約醫(yī)生、護士進行家庭隨訪，觀察切口，評估患者自理生活能力和髖關(guān)節(jié)功能，評價患者康復(fù)及服藥的依從性，指導(dǎo)進一步功能鍛煉。⑤出院后1、3、6個月。責(zé)任護士通知患者門診復(fù)診，復(fù)診時進行自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分、生活自理能力評分，同時評估患者是否有并發(fā)癥的發(fā)生，并將評分結(jié)果及時反饋家庭簽約醫(yī)生、護士，適時調(diào)整康復(fù)鍛煉計劃。

在實施干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)，患者在出院初次進行康復(fù)鍛煉時，易出現(xiàn)康復(fù)鍛煉動作不規(guī)范等問題。在康復(fù)治療師的建議下，小組成員拍攝并制作了相關(guān)股四頭肌收縮運動、髖關(guān)節(jié)外展后伸、踝關(guān)節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)等宣教視頻，規(guī)范操作要領(lǐng),強調(diào)注意事項?；颊呤状尉蛹铱祻?fù)鍛煉時，家庭簽約醫(yī)生、護士全程監(jiān)督指導(dǎo)動作要領(lǐng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護理能力：采用自我護理能力量表（ESCA），該量表由美國學(xué)者Fleischer研制[10]，包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度共43個條目，每個條目采用Likert 5級評分，賦分0～4分,總分0～172分,評分越高表示患者的自我護理能力越強。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.970。

（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表進行評價，該量表由美國醫(yī)生Harris提出[11]，包含疼痛、功能、畸形、活動度等4個維度，滿分100分，分為優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下），分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。國內(nèi)漢化版Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表也被廣泛使用，信效度良好，劉力瑞等[12]研究證實，該量表中4個維度的Cronbach’sα系數(shù)為 0.83～0.91。

（3）生活自理能力：采用 Barthel 指數(shù)(BI)[13]評估患者日常生活能力，包含修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10個條目,總分0～100分,總分0～40分、41～59分、60～95分分別表示重度依賴、中度依賴、輕度依賴以及100分為獨立自理，該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.91。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥主要包括假體脫位、假體松動、肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時、出院3個月后自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分比較

出院時，兩組患者自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院后3個月，兩組患者自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯升高，但實施基于醫(yī)聯(lián)體住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理的觀察組自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分）

2.2 兩組患者的生活自理能力評分、并發(fā)癥的發(fā)生率比較

出院時，兩組患者生活自理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組患者生活自理能力評分均升高，但實施基于醫(yī)聯(lián)體住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理的觀察組生活自理能力評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活自理能力評分、并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于醫(yī)聯(lián)體的延續(xù)護理模式能夠調(diào)動基層醫(yī)院資源，實現(xiàn)醫(yī)院-家庭-社區(qū)護理服務(wù)全程化

三級醫(yī)院普遍存在護理人力資源嚴(yán)重缺乏、上門服務(wù)地點與時間的不確定等問題，導(dǎo)致延續(xù)護理家庭訪視模式很難實現(xiàn)，大多數(shù)只能依靠電話隨訪及遠(yuǎn)程管理，但是效果欠佳，有報道[14]指出，常規(guī)隨訪下，患者術(shù)后12個月時髖關(guān)節(jié)功能評分中、差占比高達(dá)25%。社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)具有占有社會資源少、康復(fù)醫(yī)學(xué)投入少、產(chǎn)出比重高等優(yōu)點，而且具備為髖部骨折術(shù)后老年患者功能康復(fù)提供長期且有效指導(dǎo)的潛力，能夠為老年髖部骨折患者提供幫助。我院自2019年成立醫(yī)聯(lián)體組織，作為牽頭單位目前已簽署28家基層醫(yī)院成員單位，2021年5月開設(shè)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，每年下轉(zhuǎn)患者600余例。本研究依托醫(yī)聯(lián)體“雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”，將髖部骨折術(shù)后出院患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)，利用家庭簽約醫(yī)生、護士進行家庭訪視，據(jù)統(tǒng)計，研究過程中患者家庭訪視率達(dá)100%，患者依從性明顯提升，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理服務(wù)的全程化。

3.2 基于醫(yī)聯(lián)體的住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理方案能夠提高老年髖部骨折患者的自我護理能力，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，手術(shù)方法、經(jīng)驗不斷進步，加速康復(fù)外科理念逐步成熟，髖部骨折患者住院時間有縮短趨勢，但是老年髖部骨折患者出院時各項功能并不能充分恢復(fù)，需居家進行3～6個月的康復(fù)鍛煉[15]。本研究根據(jù)老年髖部骨折術(shù)后功能恢復(fù)進度、個體差異及康復(fù)需求，有計劃、有步驟地制訂并實施功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練計劃，幫助患者循序漸進地由被動運動過渡到自覺主動運動?；颊吣挲g越大，依從性越差，功能恢復(fù)難度越大，醫(yī)聯(lián)體成員單位家庭醫(yī)生、護士通過定期家庭隨訪，一方面與患者建立信任關(guān)系，了解患者環(huán)境隱患、家庭支持及心理狀況，及時發(fā)現(xiàn)不足并整改，避免跌倒、墜床等意外發(fā)生，提高患者生活自理能力；另一方面督促并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者落實康復(fù)鍛煉計劃，并根據(jù)各項指標(biāo)評分，適時調(diào)整鍛煉的強度并給予個性化的指導(dǎo)，同時錄制視頻進行細(xì)節(jié)指導(dǎo)，最終使患者達(dá)到康復(fù)鍛煉的最佳效果，本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院3個月時，觀察組自我護理能力評分、髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組；出院6個月時，觀察組生活自理能力評分優(yōu)于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，這與李等慧[16]、鄭曉缺等[17]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

基于醫(yī)聯(lián)體的住院－家庭－社區(qū)延續(xù)護理模式運用在老年髖部骨折術(shù)后患者中，能夠提高老年髖部骨折患者的自我護理能力和髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。 由于時間、經(jīng)費等原因，本研究所抽取的樣本僅局限于一家醫(yī)院，樣本量相對較少，樣本的代表性欠佳，研究結(jié)果有一定的局限性。另外，由于人力資源緊張，與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)欠佳，在方案實施過程中存在的問題沒有及時更新和改進，家庭醫(yī)生隨訪效果如何，也沒有進行持續(xù)的追蹤；收集延續(xù)護理的資料有欠缺，不能全面體現(xiàn)患者術(shù)后的生存質(zhì)量，其延續(xù)護理的效果有待進一步探討。在今后的研究中，希望能夠涉及更多的樣本甚至擴展到整個省，以獲取更多值得研究的問題；加強社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，對老年髖部骨折術(shù)后出院患者進行更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。