王靜 崔婷婷 張瓊

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma COPD overlap syndrome，ACOS）是一種多發(fā)于老年人的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸受限，嚴重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[1-2]。此外，由于ACOS具有病程長、治療難度大、易復發(fā)、預后差等特點，因此患者長期處于用藥、就醫(yī)過程中，承受著巨大的心理、生理壓力，易逐漸喪失疾病治療信心，甚至自暴自棄，拒絕繼續(xù)接受治療，影響病情恢復[3]。因此，對患者給予恰當?shù)淖o理措施，可增強患者康復信心，激發(fā)健康行為意識，對提升患者治療依從性、促進病情康復意義重大。健康行為過程模型（HAPA）被廣泛應用于慢性疾病護理中，該模型將行為轉(zhuǎn)變過程劃分為前意向階段、意向階段和行動階段，并認為執(zhí)行意向可連接行為意向與健康行為，同時促進行為意向轉(zhuǎn)化為外在健康行為，從而加速病情康復[4]。本研究在ACOS患者臨床護理中，實施基于HAPA構建的健康行為干預，探討干預措施的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2021年5月醫(yī)院收治的ACOS患者92例，按照組間基線資料可比的原則，分為對照組和觀察組，各46例。納入條件：均經(jīng)肺功能檢查確診為ACOS；年齡＞40歲；既往有持續(xù)性氣流受限、哮喘病史。排除條件：伴有聽視覺障礙；合并嚴重認知功能障礙；自身免疫性疾病；伴有嚴重精神疾病無法配合；肝、腎、心功能不全；完全不會使用微信。對照組中男25例，女21例；年齡42～76歲，平均61.57±3.64歲；病程2～14年，平均7.24±1.58年；文化水平：小學及以下25例，中學13例，高中以上8例；觀察組中男29例，女17例；年齡41～74歲，平均60.85±3.25歲；病程2～12年，平均6.97±1.05年；文化水平：小學及以下21例，中學15例，高中以上10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準；患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預，內(nèi)容包括監(jiān)測生命體征：密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等基本生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告主治醫(yī)師進行處理。健康宣教：護理人員對患者進行口頭疾病、健康知識講解，包括疾病病因、治療方法、效果、飲食、運動指導等。出院指導：對患者及其家屬進行口頭用藥指導，并告知出院注意事項，提醒定期復診。出院后定期回訪：通過電話、微信等形式進行回訪，了解患者用藥情況、身體狀況等，并耐心解答患者疑問，每月回訪1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于HAPA構建的健康行為干預，具體措施如下：

1.2.2.1 前意向階段（入院后進行）

（1）個性化健康知識宣講：患者入院后，護理人員向患者發(fā)放醫(yī)院自制疾病健康知識調(diào)查問卷，包括ACOS病因、用藥方法、飲食運動習慣、自我情緒管控等方面。收回問卷后，護理人員細致評估患者疾病、健康知識掌握程度，并結合患者病情、文化程度等因素進行個性化床旁一對一健康知識宣講。如對文化程度較高、疾病知識掌握度較高者，只需結合健康知識手冊對其掌握薄弱處進行講解；對文化程度較低、疾病知識掌握嚴重不足者，則結合PPT、動畫等形式進行詳細講解，并隨時詢問其掌握情況。講解內(nèi)容如下：①疾病知識。ACOS病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法、效果等，通過講解糾正其錯誤認知。②用藥指導。講解其所用藥物名稱、作用機制、效果、服用方法、劑量、可能發(fā)生的不良反應及應對措施等，并現(xiàn)場示范霧化吸入器使用步驟、吸入方法及使用后的正確處理方法。護理人員示范結束后，指導患者進行演示，并確保其完全掌握霧化吸入器使用方法。同時告知患者及家屬遵醫(yī)囑用藥的重要意義，指導其設置鬧鐘提醒按時服藥。③飲食。護理人員通過談話形式了解患者飲食情況后，以視頻形式進行飲食指導，包括注意飲食清淡，多食用新鮮水果、蔬菜，注意補充水分，同時避免食用易誘發(fā)哮喘的食物，如堅果、海鮮、牛奶等。并告知患者戒煙對ACOS的重要意義，囑咐患者家屬監(jiān)督其戒煙。④運動。講解有氧運動對提升肺功能的重要意義，指導其每天進行一定強度的有氧運動，如爬樓梯、散步、慢跑、打太極等，但同時應避免運動量過大。⑤情緒。告知患者負性情緒可引起ACOS發(fā)作，平時應注意保持心態(tài)平穩(wěn)。與患者深入溝通交流，了解患者負性情緒產(chǎn)生原因，并進行針對性心理疏導，如移情療法、支持療法等，并教授患者控制情緒的方法，如深呼吸、聽音樂、看書、散步、瑜伽等。⑥環(huán)境指導。告知患者每日開窗通風，保持室內(nèi)溫度在25 ℃左右，濕度為60%。于患者入院當天、出院當天各講解1次，每次30 min。

（2）健康知識講座：邀請院內(nèi)專家舉行健康知識講座，主要講解健康生活習慣對促進病情恢復的重要意義。并鼓勵患者進行提問，由專家現(xiàn)場解答其問題，答疑時間控制在10 min左右。每月舉行1次，每次30 min。

（3）微信公眾號：邀請患者及其家屬關注“ACOS知識講堂”微信公眾號并加入微信群聊。該公眾號由護理人員以文字、圖片、動畫、音樂等形式發(fā)布ACOS知識，每周更新1次，并及時將更新內(nèi)容轉(zhuǎn)發(fā)至微信群。

1.2.2.2 意向階段（制定計劃） 患者出院當天與患者及其家屬協(xié)同制定健康行為計劃，內(nèi)容包括作息時間、運動計劃、飲食安排、按時服藥等內(nèi)容，并繪制成計劃表，每完成1項，在相應內(nèi)容下打鉤。

1.2.2.3 行動階段（出院后進行）

（1）行為監(jiān)督：①囑患者家屬每天鼓勵、監(jiān)督患者完成健康行為計劃，每周將計劃表發(fā)送至微信群內(nèi)。每天于患者運動時，發(fā)送30 s運動視頻于微信群內(nèi)。②指導患者每天寫健康行為日記，記錄當日完成的具體計劃及完成后的心情，并針對沒有完成的計劃分析具體原因。若遇到難以解決的問題可在微信上聯(lián)系護理人員，護理人員對問題進行詳細分析及指導。

（2）電話、微信回訪：護理人員定期進行回訪，了解患者病情康復情況、計劃完成情況、情緒狀態(tài)等，并及時糾正患者不良行為習慣，同時針對計劃完成情況進行肯定及表揚?；颊叱鲈旱?個月，每周回訪1次；出院第2個月，每2周回訪1次；出院第3個月起，每月回訪1次。

（3）病友交流會：于微信群內(nèi)以群視頻形式舉行病友交流會，參與對象為患者及其家屬。邀請健康行為計劃完成良好、病情恢復較好的榜樣患者及其家屬分享既往經(jīng)驗，包括運動、飲食習慣、病情改善情況、與家屬的配合方法等內(nèi)容。每月舉行1次。每次30 min。同時護理人員在會議結束后，于群內(nèi)對本月榜樣患者及其家屬再次給予肯定及表揚。

（4）計劃評估：于每次回訪時，與患者共同評估健康行為計劃完成情況，并依據(jù)具體情況，及時對計劃作出調(diào)整。兩組均連續(xù)干預6個月。

1.3 觀察指標

（1）健康行為：患者入院當天、出院6個月后采用健康促進生活方式量表（HPLP）評估健康行為，包括精神成長、健康責任、人際關系、體育運動、壓力管理、營養(yǎng)6個維度，48個條目，每個條目1～4分，分值48～192分，分值與健康行為呈正相關。HPLP量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.911。

（2）自我護理能力：入院當天、出院6個月后采用自我護理能力測定表（ESCA）[5]評估自護能力，包括自我責任感（0～24分）、健康知識水平（0～68分）、自我概念（0～32分）、自我護理技能（0～48分）4個維度，滿分0～172分，得分與自護能力呈正相關。ESCA量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.896。

（3）生活質(zhì)量：入院當天、出院6個月后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOL-74）評估生活質(zhì)量，共4個維度，74個條目，分值0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關。GQOL-74問卷內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.93。

（4）焦慮、抑郁狀態(tài)：入院當天、出院6個月后采用焦慮自評量表（SAS）[6]、抑郁自評量表（SDS）評估焦慮、抑郁情況，分值均為0～100分，其中SAS總分＜50分，表示無焦慮傾向；SDS總分＜53分，表示無抑郁傾向；得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。SAS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.89，SDS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.87。

（5）護理服務滿意程度：出院6個月后采用紐卡斯爾護理服務滿意程度量表（NSNS）調(diào)查家屬護理滿意程度，分值19～95分；其中非常滿意：95分；滿意：76～94分；一般：57～75分；不滿意：38～56分；非常不滿意：19～37分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，等級資料組間構成比較采用非參數(shù)秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HPLP評分比較

入院當天，兩組HPLP各維度（精神成長、健康責任、人際關系、體育運動、壓力管理、營養(yǎng)）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院6個月后，兩組HPLP各維度評分均明顯升高，但觀察組評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組入院當天、出院6個月后HPLP評分比較（分）

2.2 兩組患者ESCA評分比較

入院當天，兩組ESCA各維度（自我責任感、健康知識水平、自我概念、自我護理技能）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院6個月后，兩組ESCA各維度評分均升高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組入院當天、出院6個月后ESCA評分比較（分）

2.3 兩組患者GQOL-74、SAS、SDS評分比較

入院當天，兩組GQOL-74、SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院6個月后，兩組GQOL-74均明顯升高，而SAS、SDS評分均降低，組間比較，觀察組GQOL-74評分高于對照組，SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組入院當天、出院6個月后GQOL-74、SAS、SDS評分比較（分）

2.4 兩組患者護理滿意程度比較

實施基于HAPA構建的健康行為干預后，觀察組患者護理滿意度程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意程度比較

3 討論

3.1 基于HAPA構建的健康行為干預可提升患者自護能力，改善健康行為及生活質(zhì)量

常規(guī)護理干預多通過口頭宣講形式提升患者疾病認知度，以期改變患者健康行為。但知識灌輸較多，宣教效果主要取決于護理人員講解水平及患者接受度，且護理模式較為固定，針對性不強，護理效果欠佳[8-9]。HAPA模型指出健康行為的改變是一個階段性的進程，需經(jīng)歷采納、行動、維持的不同階段，其中行為計劃可促使行為意向轉(zhuǎn)化為行動，行為控制又可影響行為堅持，因此在不同健康行為階段根據(jù)患者的不同心理需求實施針對性干預措施，可有效促使患者實施健康行為，并養(yǎng)成良好行為習慣，從而促進病情恢復[10]。本研究采用基于HAPA構建的健康行為干預，注重滿足患者不同階段的不同健康需求，同時注重引導患者及其家屬共同參與護理工作，更具針對性、人性化。其中在前意向階段患者普遍疾病知識認知不足，自護能力較低，因此本研究于患者入院后通過對患者及其家屬實施個性化健康知識宣講、舉行健康知識講座、維持微信公眾號宣傳等一系列護理措施，可逐漸提升患者疾病認知度，使其認知到健康行為對促進疾病恢復的重要意義，從而喚醒其健康行為意識。柏樂等[11]在其研究中指出，處于意向階段患者已經(jīng)認識到健康行為的重要性，但缺乏具體行動計劃。本研究通過為患者制定健康行為計劃，可推進行為意識轉(zhuǎn)化為行動，且護理人員與患者的共同參與，可使計劃更具專業(yè)性、針對性，從而更好地協(xié)助患者實施健康行為。在行動階段患者已開始逐步實施健康行為，但出院后由于缺少監(jiān)督，部分患者健康行為意識逐漸淡薄，甚至消失，本研究于患者出院后，通過護理人員電話回訪、家屬定期反饋、患者寫健康行為日記等多種形式，可從內(nèi)部、外部多方面對患者進行監(jiān)督，從而有效避免患者受多種因素影響而中止健康行為[12]。因此，本研究通過于前意向階段、意向階段、行動階段對患者實施針對性護理措施，可有效提升其自護能力，改善其健康行為。

3.2 基于HAPA構建的健康行為干預可減輕患者負性情緒，提升生活質(zhì)量及護理滿意度

本研究采用基于HAPA構建的健康行為干預，研究結果顯示，出院6個月后觀察組GQOL-74、SAS、SDS評分及護理滿意度均優(yōu)于對照組?？赡茉谟诒狙芯肯噍^常規(guī)護理的單向護理模式，更注重提升患者及其家屬參與感?？芴m蘭[13]等在其研究中指出支氣管哮喘的反復發(fā)作、長期用藥會使患者心理、生理上承受巨大壓力，從而不配合治療，影響病情康復，降低生活質(zhì)量。本研究通過護理人員及專家開展健康知識講解、加強親屬陪伴鼓勵、舉行病友交流會等一系列措施，可從醫(yī)院、家庭、社會多層面為患者提供情感支持，幫助其重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，促使其積極配合護理工作，樂觀面對生活。此外，由于ACOS病情綿長，患者出院后需繼續(xù)與病魔抗爭，因此有力的家庭支持對患者極其重要[14]。本研究通過對家屬進行健康知識宣講、邀請家屬參加病友交流會、經(jīng)常表揚肯定家屬，可逐步提升家屬照護能力、參與感、成就感，為患者帶去正向影響，幫助患者逐漸養(yǎng)成健康的行為習慣，從而改善患者生活質(zhì)量，提升護理滿意程度。

綜上所述，基于HAPA構建的健康行為干預可提升ACOS患者自護能力，改善健康行為，減輕負性情緒，還可提升生活質(zhì)量及護理滿意程度。但本研究存在樣本量小，研究觀察短等不足，仍需擴大樣本量，延長觀察時間，以做進一步研究。