鄭蕾 王賀 宋科 何思思 朱可可 楊柳 時(shí)韻 司曉娜 李瑞婧

深靜脈血栓形成(DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。腦卒中患者是DVT發(fā)生的高危人群，有資料顯示，腦卒中患者DVT發(fā)生率為 30%～40%，嚴(yán)重偏癱患者可達(dá)60%～75%[1]。DVT的主要不良后果是肺栓塞（PE）和血栓后綜合征（PT），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[2]。因此，采取必要的干預(yù)措施，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率對患者的康復(fù)尤為重要[3]。本研究借助標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程[4]，即規(guī)范護(hù)理目標(biāo)、操作及評價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量過程管理，提高患者及家屬的依從性，提升神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士專業(yè)能力，從而降低老年缺血性卒中患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年4月某三甲醫(yī)院收治的老年缺血性卒中患者160例為研究對象。將2020年9月—2021年4月收治的80例老年缺血性卒中患者作為觀察組，并按照組間匹配的原則，在2020年1—8月收治的老年缺血性卒中患者中選擇80例作為對照組。納入條件：符合世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。排除條件：有精神疾病史或意識障礙者；伴有重要器官功能衰竭導(dǎo)致病情危重者；核磁共振掃描有禁忌證或無法掃描者。對照組中男44例，女36例；年齡61.95±7.15歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓8例，高脂血癥4例，無基礎(chǔ)病62例。觀察組中男42例，女38例；年齡61.70±7.34歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓9例，高脂血癥6例，無基礎(chǔ)病60例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊吆停ɑ颍┘覍僖押炇鸨狙芯恐橥鈺?/p>

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院篩查評估、住院期間健康宣教、預(yù)防措施、出院指導(dǎo)等方面的內(nèi)容，具體如下：①入院篩查評估?；颊呷朐?4 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士建立卒中患者Autar量表[6]，從評分結(jié)果中篩出≥5分的中高?；颊?，床尾懸掛預(yù)防深靜脈血栓警示標(biāo)識牌。②住院期間健康宣教。包括飲食、血糖、血脂控制、功能鍛煉、藥物預(yù)防等方面的內(nèi)容。③預(yù)防措施。根據(jù)患者病情，中、高?；颊卟捎没A(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防以知識宣教、落實(shí)早期功能鍛煉為主要措施，物理預(yù)防包括間歇充氣加壓裝置、使用梯度壓力襪等。藥物預(yù)防包括應(yīng)用普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑等。④出院指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師共同采用Autar量表，再次評估出院患者發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評估結(jié)果出具個(gè)性化的指導(dǎo)方案，交待患者出院后的注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程（見圖1），具體內(nèi)容如下。

圖1 預(yù)防下肢深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

（1）成立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程研究小組：由科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、高年資護(hù)士等15人組成。副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師10人，護(hù)師3人。其中碩士學(xué)歷2人，本科學(xué)歷13人。小組成員遴選標(biāo)準(zhǔn)：在神經(jīng)內(nèi)科工作5年及以上，護(hù)師及以上職稱，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，業(yè)務(wù)水平高。負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的制定、實(shí)施、評價(jià)及質(zhì)量控制。病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)對護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的培訓(xùn)與實(shí)施。

（2）查閱文獻(xiàn)：參照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016 版）》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) (2011年版)》、靜脈血栓栓塞癥防治護(hù)理指南。針對神經(jīng)內(nèi)科老年缺血性腦卒中患者的疾病特點(diǎn)，查閱檢索知網(wǎng)、萬方、維普等相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，制定預(yù)防老年缺血性卒中患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程要點(diǎn)。

（3）制定查檢表：研究小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行多次討論，主要針對老年缺血性腦卒中患者的疾病特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防措施等方面展開討論，初步擬定預(yù)防下肢深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。結(jié)合老年缺血性卒中的發(fā)病特點(diǎn)，滿足患者基礎(chǔ)護(hù)理需求，方便護(hù)士落實(shí)執(zhí)行，制定切實(shí)可行的、具體的、可量化的集束化管理措施，最后形成具有專科特色的查檢表[7]，表格設(shè)計(jì)制成問卷星二維碼，方便查檢者進(jìn)行查檢和統(tǒng)計(jì)。采用PDCA的質(zhì)量控制模式[8]持續(xù)改進(jìn)、優(yōu)化查檢表。

（4）查檢表的應(yīng)用：在臨床應(yīng)用前，先集中進(jìn)行培訓(xùn)，對責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)下肢深靜脈血栓?？浦笜?biāo)建立的目的及意義、集束化管理措施的落實(shí)執(zhí)行等方面的內(nèi)容，對質(zhì)控護(hù)士培訓(xùn)查檢表填寫的注意事項(xiàng)、目的、持續(xù)改進(jìn)工具及方法等方面的內(nèi)容[9]。臨床應(yīng)用時(shí)，由護(hù)士長、科室高年資的質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)控組，每天查看責(zé)任護(hù)士對下肢深靜脈血栓采取的預(yù)防措施是否進(jìn)行有效落實(shí)，每周督導(dǎo)患者對預(yù)防知識是否知曉，責(zé)任護(hù)士對下肢深靜脈血栓評估是否正確。每月對檢查問題進(jìn)行集中反饋，由科護(hù)士長主持，護(hù)士長進(jìn)行問題梳理、反饋總結(jié)、原因分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）下肢深靜脈血栓形成：診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2017年第三版中國深靜脈血栓診療指南，所有患者均經(jīng)血管彩超或者下肢靜脈造影檢查確診。兩組患者分別在入院當(dāng)天及出院當(dāng)天行雙下肢靜脈血管彩超，住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生率（%）＝患者下肢深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)患者總例數(shù)×100%。

（2）住院時(shí)長：記錄患者住院時(shí)間（天數(shù)）。

（3）護(hù)理滿意度：本院自制問卷，滿分60分，滿意（51～60分）、較滿意（31～50分）、不滿意（低于30分）。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后，觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間比較

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后，觀察組住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間比較（d）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后，觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的實(shí)施，能有效降低患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率

下肢深靜脈血栓發(fā)生率高的原因之一是腦卒中患者住院期間活動(dòng)量大幅度減少,血流速度下降所致。已有研究指出[10]，老年卒中患者若不給予有效干預(yù)，易造成下肢深靜脈血栓發(fā)生，會(huì)對患者的健康和安全產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響。本研究將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程運(yùn)用于老年缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示，基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的老年缺血性腦卒中患者可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，使患者各項(xiàng)預(yù)防措施得到有效實(shí)施，對于腦卒中后患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的實(shí)施，能促進(jìn)護(hù)患建立融洽關(guān)系，從而提升患者滿意度

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程中應(yīng)用查檢表，既方便管理者動(dòng)態(tài)把握護(hù)士對患者下肢深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)情況，又能促進(jìn)護(hù)患融洽關(guān)系的建立。結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能提升預(yù)防措施落實(shí)的效果，護(hù)士在監(jiān)督患者落實(shí)預(yù)防措施中起到指導(dǎo)、監(jiān)督、教育作用，使患者獲益最大，提升護(hù)理工作的整體滿意度，這與張浩等[11]的研究結(jié)果相同。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的實(shí)施，能有效縮短患者住院時(shí)間

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在臨床應(yīng)用中，護(hù)士對下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施落實(shí)到位，質(zhì)控員通過對觀察組應(yīng)用查檢表，從中把控質(zhì)量管理過程中的關(guān)鍵措施落實(shí)情況，提高住院期間患者的護(hù)理質(zhì)量，從而減少患者的住院時(shí)間。觀察組患者的住院時(shí)間短于對照組，顯示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能促進(jìn)老年患者快速康復(fù)，有效縮短患者住院時(shí)間，該結(jié)果與蔡佩麗等[12]的研究相仿。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的實(shí)施，便于護(hù)理管理者對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制和提升

本研究顯示，通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在預(yù)防老年缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用，可以幫助護(hù)理管理者注重細(xì)節(jié)化管理，能把控集束化護(hù)理措施中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，做好護(hù)理質(zhì)量控制中過程質(zhì)量的監(jiān)督和管理，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能做到管理者、護(hù)士、患者之間的統(tǒng)一，管理者采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士，護(hù)士運(yùn)用統(tǒng)一的健康宣教方法、統(tǒng)一的集束化護(hù)理措施落實(shí)預(yù)防措施，患者用統(tǒng)一的back方式向護(hù)士反饋健康宣教的效果，使宣教效果得到有效的落實(shí)，提高患者的依從性，保障患者的健康。

4 小結(jié)

下肢深靜脈血栓的預(yù)防大于治療，護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施中起到關(guān)鍵的教育、指導(dǎo)、監(jiān)督作用，采用科學(xué)的管理方法讓護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)去落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施至關(guān)重要，從入院篩查、評估到宣教、措施落實(shí)、督導(dǎo)檢查，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士做細(xì)、做實(shí)。本研究存在觀察指標(biāo)較少之不足，今后需擴(kuò)大觀察指標(biāo)深入研究。