李琳 吳曉琴 徐莉 劉欣榮

近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的快速增長引起了全球的高度關(guān)注。中國2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）的數(shù)據(jù)顯示[1]，全國的CRKP檢出率由2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，耐藥菌的檢出率存在著一定的地域規(guī)律，河南省的CRKP檢出率最高達32.8%，其6年間CRKP檢出率自2014年的9.4%上升至2019年的32.8%。總體顯示耐藥率在逐步上升。CRKP 感染不但影響患者預(yù)后，而且增加住院費用和死亡風(fēng)險[2]，醫(yī)療機構(gòu)CRKP暴發(fā)流行對醫(yī)院感染防控提出了更高的要求及挑戰(zhàn)[3]。2017年WHO在《碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌防控指南》提出了“2個衛(wèi)生、2個隔離、2個監(jiān)測”的核心措施[4]。但在臨床護理工作中防控措施執(zhí)行率仍然較低[5-6]。針對醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的多重耐藥菌的暴發(fā)流行，我國也組織專家撰寫了《臨床重要耐藥菌感染傳播專家共識》[7]。由此看出，加強實施各種CRKP預(yù)防和控制措施以及提高依從性的重要性。在當(dāng)前的醫(yī)療資源和配置結(jié)構(gòu)下，國家出臺了分級診療制度，患者可以選擇雙向轉(zhuǎn)診，增加了醫(yī)院之間CRKP 相互傳播引起感染的風(fēng)險[8-9]。因此，必須加強CRKP等多重耐藥菌的管理，采取一系列措施來防控CRKP的傳播，降低感染發(fā)生率，確保患者的安全。目前，醫(yī)療機構(gòu)CRKP的檢出率較高，在加強合理使用抗生素，避免碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用，延緩細菌耐藥發(fā)展的同時，應(yīng)采取積極措施預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)感染傳播擴散。目前信息化的發(fā)展促進了醫(yī)院工作流程的變革，極大提高了工作效率。借助于信息化手段，透明監(jiān)管模式作為一種新的管理工具，對提升醫(yī)院管理質(zhì)量具有一定成效[10]。為了預(yù)防和控制CRKP院內(nèi)感染，本研究探討利用信息化手段，實施公開透明監(jiān)管干預(yù)模式對CRKP防控的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某醫(yī)院2021年1—12月住院的所有患者中微生物室檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）菌株的科室及患者為干預(yù)組，依托信息化為基礎(chǔ)進行透明監(jiān)管，數(shù)據(jù)公開，干預(yù)期為1年；以2020年1—12月住院患者及檢查CRKP菌株數(shù)為對照組。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 信息化透明監(jiān)管干預(yù)模式

（1）在信息化支撐下對CRKP感染防控進行透明監(jiān)管：每日檢測出的多重耐藥菌（MDRO）通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)平臺發(fā)出預(yù)警，經(jīng)感控專職人員與臨床醫(yī)生對每日預(yù)警檢出的CRKP的患者，根據(jù)臨床癥狀與體征等進行分析判斷，定性是否為社區(qū)感染、醫(yī)院感染或定植，剔除重復(fù)菌株，同時，對CRKP核心防控措施進行質(zhì)量控制，對高頻接觸環(huán)境、物體表面進行微生物采樣，對檢出的CRKP的臨床干預(yù)過程及結(jié)果過程實施透明監(jiān)管。

（2）具體干預(yù)措施：首先進行CRKP防控措施培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)人員、后勤工人分層次進行培訓(xùn)，明確其職責(zé)與分工。當(dāng)微生物室檢測到多重耐藥菌，就會立即以電話通知病區(qū)護士，醫(yī)生工作站也會以危急值的預(yù)警方式彈出對話框，提醒醫(yī)生及時判斷檢驗結(jié)果。嚴格落實CRKP核心預(yù)防措施，包括2個隔離、2個衛(wèi)生、1個監(jiān)測、即開寫隔離醫(yī)囑、單間或床邊隔離、上藍色隔離標(biāo)識、患者佩戴多重耐藥菌腕帶標(biāo)識，醫(yī)生、護士、保潔人員按七步洗手法做好手衛(wèi)生、合理規(guī)范使用抗菌藥物、對感染患者床單元等高頻接觸物體表面進行重點清潔消毒。

（3）開展對手衛(wèi)生、接觸隔離等指標(biāo)進行透明監(jiān)管：透明監(jiān)管小組由感染管理科、微生物室及科室院感質(zhì)控小組成員組成，對CRKP防控過程進行透明監(jiān)管。院感專職人員對檢出CRKP的科室進行現(xiàn)場督導(dǎo)，包括以下檢查內(nèi)容：①針對系統(tǒng)預(yù)警的CRKP患者，感控專職人員每天到病區(qū)督導(dǎo)防控措施落實情況，發(fā)現(xiàn)不足及時糾正，基本做到現(xiàn)場整改。②科室院感質(zhì)控小組成員隨機對病區(qū)醫(yī)護人員、后勤工人督查手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。③定期對CRKP患者床單元及周圍環(huán)境、物體表面采樣，評估清潔度，以RLU≤100為合格；④對使用治療性抗菌藥物送檢率不合格科室，及時告知。

（4）選擇結(jié)果指標(biāo)進行透明公開：通過醫(yī)院感染實時監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)，參考《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實施指南（2016版）》計算結(jié)果指標(biāo)[11]，及時通過微信工作群將各種防控結(jié)果指標(biāo)透明公開，如各科室多重耐藥菌隔離防控落實情況、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒、治療性抗菌藥物送檢率、醫(yī)療廢物處置等執(zhí)行情況，提出整改意見并體現(xiàn)持續(xù)改進。每季度還通過醫(yī)院感染簡訊形式及院內(nèi)網(wǎng)進行反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）CRKP醫(yī)院感染發(fā)生率：CRKP醫(yī)院感染發(fā)生率＝住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的CRKP例數(shù)/同期住院患者例數(shù)×100%。

（2）CRKP檢出率: CRKP檢出率＝住院患者中檢出特定多藥耐藥菌的例次數(shù)/同期住院患者中檢出特定細菌的例次數(shù)×100%。

（3）多藥耐藥菌感染核心防控措施執(zhí)行率：多藥耐藥菌感染核心防控措施執(zhí)行率=有效執(zhí)行多藥耐藥菌感染核心防控措施病例數(shù)／同期應(yīng)該執(zhí)行多藥耐藥菌感染核心防控措施病例數(shù)×100%[11]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間構(gòu)成的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRKP醫(yī)院感染發(fā)生率比較

對照組52 622例住院患者，CRKP菌株分離株數(shù)為194株（剔除重復(fù)菌株），確診CRKP醫(yī)院感染共96株，感染率為1.82‰（96/52 622），社區(qū)感染78例，定植菌20例；干預(yù)組57 998例住院患者，分離CRKP總菌株116株，確診醫(yī)院感染CRKP菌株59株，感染率為1.02‰（59/57 998），社區(qū)感染38例，定植菌19例。兩組間CRKP醫(yī)院感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組CRKP醫(yī)院感染發(fā)生率比較

2.2 兩組CRKP檢出率比較

對照組共檢出CRKP 194株，檢出率25.66%（194/756）；干預(yù)組共檢出CRKP 116株，檢出率為16.16%（116/718），兩組CRKP檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組CRKP檢出率比較

2.3 兩組CRKP核心防控措施等過程指標(biāo)落實情況比較

過程指標(biāo)包括2個衛(wèi)生、2個隔離、1個監(jiān)測，兩組核心防控措施過程指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組CRKP核心防控措施等過程指標(biāo)落實情況比較

3 討論

近年來，由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢。CRKP具有從單一流行區(qū)域擴散至多區(qū)域流行的傳播特點[12]，能從患者擴散到周圍環(huán)境，并在環(huán)境中生存[13]，在醫(yī)院內(nèi)極易造成交叉感染。預(yù)防和控制CRKP感染的發(fā)生與傳播具有現(xiàn)實緊迫性，勢在必行[14]，因此，要采用新的管理模式，對過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)進行透明監(jiān)管，2019年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示,三級醫(yī)院CRKP檢出率為11.6%,，江蘇省CRKP檢出率為18.3%[15]，針對該院干預(yù)前CRKP的檢出率（25.66%）明顯高于江蘇省及全國三級醫(yī)院的檢出率，有必要對CRKP醫(yī)院感染進行過程控制，所以，在醫(yī)院現(xiàn)有的信息平臺、醫(yī)生護士工作站、實驗室管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，開展對CRKP透明監(jiān)管工作，通過院內(nèi)網(wǎng)及院感簡訊公布每個科室的CRKP相關(guān)的各項指標(biāo)，如細菌的檢出率及發(fā)現(xiàn)率、細菌的耐藥率、各種隔離感控措施落實存在的不足等，通過不斷持續(xù)改進，降低了CRKP的檢出率及CRKP在院內(nèi)的傳播和感染的發(fā)生，通過本研究的數(shù)據(jù)也可以看出,在信息化基礎(chǔ)上，通過對CRKP感染防控進行過程透明監(jiān)管后，CRKP檢出率由25.66%降至16.16%，醫(yī)院感染發(fā)生率由0.18%降至0.10%，CRKP檢出率及感染率下降，與相關(guān)報道具有一致性[16]。

本研究結(jié)果顯示，在CRKP感染防控中通過對CRKP感染患者、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的5個時刻及七步洗手法過程進行透明監(jiān)管，干預(yù)后手衛(wèi)生依從性及正確性有了大幅度提升，在醫(yī)院感染中，通過醫(yī)務(wù)人員的手直接或間接污染物品或患者成為傳播院內(nèi)感染的主要媒介，可見手衛(wèi)生在CRKP防控中的重要意義。因此，將手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果透明公開，為防控CRKP交叉感染起到重要作用。醫(yī)院環(huán)境物體表面是細菌傳播的重要環(huán)節(jié)，做好醫(yī)院環(huán)境及物體表面的清潔、消毒極其重要[17]，尤其是床單元、儀器表面、聽診器等是最容易檢出細菌的部位[18-19]，應(yīng)高度重視其清潔消毒。環(huán)境物體表面清潔消毒是CRKP防控的另一項重要措施，可以有效降低物體表面多重耐藥菌的定植，降低患者感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染和預(yù)防貫穿在整個診療與護理中，通過透明監(jiān)管管理模式，醫(yī)生開寫接觸隔離醫(yī)囑、患者做好單間隔離或床邊隔離、患者診療用具專人專用都有了較大提升。

綜上所述，采用信息化透明監(jiān)管模式的管理方法在醫(yī)院感染管理中起到重要作用，這樣可以使管理部門和臨床科室的工作更好地相結(jié)合，不但有利于提高管理者的水平，還能使臨床科室服務(wù)質(zhì)量有所提高，使CRKP的各項防控措施落實到實處，最大化地保證患者安全。醫(yī)院感染防控是衡量醫(yī)院質(zhì)量安全重要指標(biāo)之一，醫(yī)院感染管理涉及的知識面較廣，這對管理者是個挑戰(zhàn)，需要與時俱進，不斷學(xué)習(xí)。對臨床工作人員來說，人人都是感控工作者，要提高院感防控意識。在實際工作中，院感科工作人員到病區(qū)，臨床相應(yīng)的感控措施就會執(zhí)行的較好，相反因為工作任務(wù)重，各種措施執(zhí)行率就會顯著降低，本研究目前主動監(jiān)測僅限于ICU與RICU，未完全開展，這仍需醫(yī)院感染的管理模式在目前的基礎(chǔ)上進一步提高與創(chuàng)新。