黃碧云 翟惠敏

出院準備服務又稱出院計劃、出院規(guī)劃，由美國醫(yī)院協(xié)會在1973年提出，是指在患者入院后根據(jù)其家庭、臨床情況進行評估并制定符合其需求的院內、外護理干預計劃，使其能夠安心、順利地出院，并在出院后繼續(xù)為其提供延續(xù)性醫(yī)療服務，以達到提高患者生存質量、減少疾病復發(fā)的一種護理干預模式[1-2]。目前出院準備服務在發(fā)達國家醫(yī)院已得到廣泛應用，并取得了理想的護理成效[3-5]。但國內該模式仍處于研究探索階段，尚缺乏統(tǒng)一的、標準化的服務計劃指南。4C延續(xù)護理理念是由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會提出的一種包含全面性、協(xié)調性、合作性以及延續(xù)性（comprehensive、coordination、cooperativeness、continuous）4個方面在內的新型護理管理模式，該模式以醫(yī)院醫(yī)生為核心延續(xù)護理人，包括醫(yī)院、社區(qū)工作者以及其他衛(wèi)生服務人員在內的多學科人員的綜合性護理模式，實踐證實該模式在慢性病患者的護理中發(fā)揮了巨大作用[6-7]。本研究將4C延續(xù)護理理念應用在我院出院準備服務中，探討臨床護理效果，為醫(yī)院制度改革、分級診療模式應用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—5月在醫(yī)院神經(jīng)外科、心內科、產(chǎn)科以及骨科進行住院治療的患者100例為對照組，選取6—12月選擇以上4個科室100例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；臨床資料完整；精神狀態(tài)良好，神志清楚，自愿配合參加研究，具有良好的閱讀書寫能力能獨立完全各調查評估問卷；為本地常住居民，治療配合度高。排除條件：出院時病情危重或死亡患者；研究期間因病情治療需要轉院患者；中途自行退出研究者。對照組中男65例，女35例；年齡64.57±10.58歲；文化程度：高中及以下32例，大專48例，本科及以上20例；婚姻狀況：已婚82例，未婚18例；RHDS評分：75.85±3.98分。觀察組中男59例，女41例；年齡63.77±13.75歲；文化程度：高中及以下29例，大專54例，本科及以上17例；婚姻狀況：已婚77例，未婚23例；RHDS評分：74.99±4.25分。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內容理解。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組采取常規(guī)出院準備服務模式，觀察組實施4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式。

1.2.1 成立4C延續(xù)性護理小組 成立由醫(yī)務科科長為總統(tǒng)籌組長，醫(yī)院延續(xù)服務部及各?？谱o理門診護士長為小組長，各?？崎T診均成立包含1名主治醫(yī)師、主管護士、護士長、營養(yǎng)師及心理咨詢師在內的出院準備小組。

1.2.2 4C延續(xù)護理出院準備服務模式 根據(jù)4C延續(xù)護理理念，對我院研究階段住院的內、外科患者從全面性、協(xié)調性、合作性以及延續(xù)性4個方面進行出院準備服務干預。

（1）全面性：由所屬科室主管護士在患者出院前3 d收集患者的基本資料、臨床治療以及服務需求等信息，并采用Weiss根據(jù)過度理論編制的成人《出院準備度量表（RHDS）》[8]對患者的出院準備度進行全面?zhèn)€性化評估（出院準備度是醫(yī)護人員用于評價患者在出院時具備的生理、心理和社會的綜合健康狀況指標），該量表包含疾病知識、自身情況、出院后應對能力以及出院后期待得到的社會支持4個評價維度在內的共23個條目，每個條目最低得分0分，最高得分10分，量表滿分為120分，評分越高表示患者具有越高的出院準備度，能夠在出院后更容易實現(xiàn)自我管理、良好恢復并回歸社會。由主治醫(yī)師根據(jù)各患者的RHDS量表評分確定患者存在主要問題，建立出院檔案，根據(jù)各患者的主要存在問題制定個性化的出院后延續(xù)護理策略、出院后的護理策略涵蓋營養(yǎng)與飲食、心理干預、運動康復、用藥指導、管道維護以及社會環(huán)境干預等內容。

（2）合作性：一方面與社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復醫(yī)院以及其他院外機構部門進行密切合作。充分利用微信、QQ、公眾號等新媒體，通過互聯(lián)網(wǎng)+等模式與各機構部門間進行上下聯(lián)動合作，資源對接。另一方面與患者家庭合作，加強與患者家屬及主要照顧者的溝通交流工作，提高其院后延續(xù)性照顧配合度，保證患者出院回歸家庭后均能被持續(xù)追蹤。

（3）協(xié)調性：由醫(yī)務科統(tǒng)籌安排醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)護理服務隊以及醫(yī)務社工部與院外機構及患者家庭進行協(xié)調連接，及時跟進患者出院后的需求及接受服務情況。例如合并高血壓、糖尿病以及心血管疾病等慢性病出院即將回歸家庭的患者，由互聯(lián)網(wǎng)護理服務隊在出院前及時將患者的相關住院治療、檢查結果以及基本資料下發(fā)給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構，由社區(qū)醫(yī)療機構繼續(xù)為患者提供慢性病隨訪管理服務。而對于有管道護理、?？菩枨笠约耙话阈枨蟮某鲈悍导一颊?，由互聯(lián)網(wǎng)護理服務隊通過微信進行需求信息追蹤收集，然后根據(jù)不同需求轉達至醫(yī)院延續(xù)服務部及各?？谱o理門診。由延續(xù)服務部負責根據(jù)患者的院后管道護理需求及一般需求，各?？谱o理門診則負責跟進會患者出院后的傷口、康復呼吸 、PICC以及各慢性病康復等?？菩枨蟆６鴮τ诓痪邆浞导覘l件，出院后轉介至養(yǎng)老院、護理院、康復醫(yī)院以及安寧療護等其他機構安置的患者，由醫(yī)務社工部進行協(xié)調連接，定期將以上機構患者的需求轉介，并根據(jù)需求定期安排?？谱o理門診成員進行相關護理。

（4）延續(xù)性：所有患者在出院后均可獲得為其6個月的院外延續(xù)性護理追蹤服務，分別在出院當日、出院第1周、第2周、出院第1個月由互聯(lián)網(wǎng)護理服務隊通過微信、電話等方式進行隨訪，了解患者對院外延續(xù)性護理計劃的依從性及認知程度，同時獲取患者的護理需求。出院后3個月由責任護士采用自我護理能力測定量表對患者的自我護理能力進行評價，掌握患者目前存在的護理問題，并提供解決方案。根據(jù)患者存在的問題及需求，及時調整延續(xù)性護理計劃，并制定下一次隨訪計劃。對于具有上門服務需求的患者，及時將信息轉介給醫(yī)院延續(xù)服務部及各?？谱o理門診，由其及時為患者提供上門護理服務。在患者出院后的第3～6個月，根據(jù)患者的情況調整隨訪次數(shù)，每2～4周對患者進行隨訪，繼續(xù)掌握患者的服務需求，同時對延續(xù)性護理服務效果進行評估，根據(jù)服務效果繼續(xù)調整服務計劃措施。

1.3 評價指標

（1）內外科患者平均被服務次數(shù)：分別計算兩組患者更換尿管、更換胃管及傷口換藥的每日每例平均次數(shù)。

（2）患者的出院后自我護理能力：患者出院3個月后由責任護士采用自我護理能力測定量表對患者的自我護理能力進行評價，該量表由Kearney[9]研發(fā)。包含4個維度，43個條目，采用Likert 5級評分法（0～4）分，總分172分得分越高表示患者的出院后自我護理能力越強。該量表具有良好的信度與一致性，效度為1.0，重測信度系數(shù)為0.91。

（3）患者滿意程度：采用自制簡易滿意度調查問卷對患者的護理服務滿意度進行評價，滿意程度等級按照非常滿意、滿意、一般、不滿意分為4個級別。

（4）患者自我效能評價：采用自我效能感量表[10]（GSES）對患者自我效能感進行評價，此表包括10個項目，各項目得分1～4分，總得分范圍10～40分，得分越高表示患者自我效能感水平越高。GSES量表具有良好的信度與一致性，效度為0.87，重測信度系數(shù)為0.83。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間分布的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均被服務次數(shù)比較

4C延續(xù)護理理念出院準備服務模式干預后，觀察組神經(jīng)外科、心內科、產(chǎn)科及骨科患者更換尿管、更換胃管以及傷口換藥平均次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者被平均每日服務次數(shù)比較（次）

2.2 兩組患者的自我護理能力比較

觀察組內外科患者的各項自我護理能力測定量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的自我護理能力測定量表評分比較（分）

2.3 兩組患者的滿意程度及自我效能水平比較

觀察組內、外科住院患者的住院滿意程度以及自我效能水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 干預前后患者的滿意程度及自我效能水平比較

3 討論

3.1 構建基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式的意義

出院計劃是世界范圍內實現(xiàn)醫(yī)院病人院外延續(xù)性護理的最常用實踐手段，也是當前響應我國衛(wèi)生和計劃生育委員會對大型公立醫(yī)院改革、實現(xiàn)分級診療的重要舉措之一，但在國內該模式仍處于研究探索階段，尚缺乏統(tǒng)一的、標準化的服務計劃指南[10-13]。4C模式是一種以奧馬哈系統(tǒng)化作為理論基礎，包含全面性、協(xié)調性、合作性以及延續(xù)性在內的新型護理程序運作系統(tǒng)。由多學科協(xié)作，具有系統(tǒng)化、科學化以及動態(tài)化特點，應用于出院病人院外服務中，能夠使干預措施更具有專業(yè)性、針對性、全面性和有效性[14]。自1975年由美國學者提出就逐漸被多個國家應用于臨床護理工作中，并取得了明顯的護理效果[15]。在我國，2002 年香港理工大學黃金月等將延續(xù)性護理引入香港，提出了“4C”的延續(xù)護理模型，近年來逐漸被國內學者應用于臨床護理工作。我國學者將“4C”的延續(xù)護理模型應用于泌尿外科、神經(jīng)內科的住院患者的出院計劃中，取得較好的臨床護理效果，“4C”的延續(xù)護理理念的應用能夠顯著的提高患者的出院后自我護理能力以及生活質量，并降低疾病再發(fā)生率，減少患者再入院率，可作為一種良好的延續(xù)性干預模式應用于臨床中[16]。

3.2 基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式提高患者的出院準備度，提高患者的出院后自我護理能力

本研究將基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式應用于我院內、外科住院患者的院外延續(xù)性護理工作中。發(fā)現(xiàn)該模式在我院構建運營半年后，內、外科住院患者的自我護理能力評分明顯高于運營前，而患者的護理滿意度及效能水平則明顯高于運營前，該結果與前面楊文華[17]、張麗等[18]研究結論相符合。進一步證實了4C延續(xù)護理理念在醫(yī)院出院計劃的應用中具有重要價值。筆者認為，基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式采用RHDS量表在出院前對患者進行疾病知識、自身情況、出院后應對能力以及出院后期待得到的社會支持方面進行全面的評估，在患者出院前即完成了出院服務需求的收集，預見性的發(fā)現(xiàn)影響患者健康的潛在因素。并據(jù)此制定個性化的護理干預計劃，能夠一定程度的減少過度、盲目治療的問題，更好地體現(xiàn)護理工作的針對性、全面性，使護理干預措施更具備有效性。此外，該模式重點在于加強與社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復醫(yī)院及其他院外機構部門進行密切合作，通過溝通協(xié)調、聯(lián)系轉介、追蹤評價等方式與各個學科、各個機構進行上下聯(lián)動，共同對患者進行全面管理，良好地體現(xiàn)了護理工作的規(guī)范性和多學科性，使得患者的出院計劃更具備規(guī)范性和連續(xù)性[19]。從而減少了患者出院由于缺乏專業(yè)知識、自我監(jiān)督而導致生活自理能力、自我健康管理能力下降，獲得較好的護理效果，提高自我護理能力[20]。

3.3 基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高出院護理服務質量

本研究顯示，4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式干預后患者被服務次數(shù)即護士每日平均工作量較干預前減少。筆者認為，原因為4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式重點強調合作性及協(xié)調性，通過成立包含多個學科、多個團隊在內的服務工作小組，以責任護士為主導，邀請各?？谱o士、聯(lián)絡護士等共同參與患者的出院轉歸決策，不僅能夠體現(xiàn)護士的核心價值及專業(yè)能力，而且提高了護士對患者存在問題進行干預的準確性和有效性[21]。不僅能夠提高護士工作的判斷決策能力。且優(yōu)化了醫(yī)療服務流程，有利于減少了因不同科室溝通協(xié)調不足導致重復工作情況，因此較大程度的減少了護士的日常工作量。與傳統(tǒng)的出院計劃模式比較，本研究中的4C延續(xù)護理理念的出院準備服務中的各個方面均將互聯(lián)網(wǎng)工具作為最主要的溝通聯(lián)系方式，通過信息化互聯(lián)互通使患者出院后的健康需求第一時間得到滿足，體現(xiàn)了護理服務的時效性，進一步提高出院護理服務質量。

3.4 基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式是響應公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)分級診療的有效途徑

隨著經(jīng)濟與社會發(fā)展，為患者提供連續(xù)的健康服務，實現(xiàn)各醫(yī)療服務機構及居家之間的無縫銜接，即連續(xù)醫(yī)療服務，成為一種必然趨勢。中國大健康大數(shù)據(jù)報告顯示中國人口老齡化、慢病比例高。2018 年底，我國 60 歲及以上老年人口約 2.49 億，占總人口的 18%。超過 1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及其以上慢性病的比例高達 75%。老齡化、慢性病給醫(yī)療系統(tǒng)、社會帶來沉重壓力?；?C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式是一種集中性、協(xié)調性和多專業(yè)整合性的過程，需由醫(yī)護專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續(xù)性照顧。本研究通過以互聯(lián)網(wǎng)為基托，搭建醫(yī)院與基礎社區(qū)醫(yī)療機構的聯(lián)系，使綜合醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，既響應國家的方針政策，又促進了本地的醫(yī)療政策的發(fā)展，是響應我國公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)分級診療的有效途徑。

綜上所述，將基于4C延續(xù)護理理念的出院準備服務模式應用在醫(yī)院內、外科病房中，能顯著降低護士工作量，減少患者再入院比率，改善患者預后，提高服務滿意度，取得較好的臨床護理效果，是實現(xiàn)分級診療的有效途徑。本研究不足之處是沒有涵蓋整個醫(yī)院所有科室，后續(xù)需進行更廣泛研究。