張成績，梁智蓉，李治良，申雪梅，楊生麗，劉建麗，郭利華△

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.重慶市大足區(qū)中醫(yī)院，重慶 402360；3.玉溪市中醫(yī)醫(yī)院，云南 玉溪 653199；4.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

1 兩態(tài)三三構型規(guī)律的定義

“兩態(tài)三三構型規(guī)律”由國醫(yī)大師張震提出，“兩態(tài)三三構型規(guī)律”中“型”是代表證候的證型，兩態(tài)是指動態(tài)和靜態(tài)。動態(tài)細分為原發(fā)證、繼發(fā)證和夾雜證；靜態(tài)有核心證候、基礎證候和具體證候。用“兩態(tài)三三構型規(guī)律”分析疾病，如果通過1 個公式來表達，就是具體證候=核心證候+基礎證候+病位證候[1]。國醫(yī)大師張震系統(tǒng)歸納總結了長期以來的中醫(yī)藥診療工作的經(jīng)驗，以動靜兩態(tài)的視角觀察疾病的發(fā)生發(fā)展，演繹出了證型不斷趨于完善的思維實踐過程。

2 兩態(tài)三三構型規(guī)律的思維過程

如欲治療某種疾病，需先分析疾病的核心，類似于八綱辨證與氣血津液辨證的初步合并，通過中醫(yī)學理論，分析這個疾病是氣、血、津、液、陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實哪個層面的問題，明確是單個或是多個層面因素作用的結果。

如遇疑難病癥，通過癥狀、舌脈象由表及里分析可知，此病目前狀態(tài)是某個或者某幾個層面異常運動所導致的結果。如此首先得到了疾病的核心，如某幾個核心層面疾病癥狀皆有所表現(xiàn)，甚至可能直接到達基礎證的階段，最后通過中醫(yī)學基礎理論分析病位，最終得到了具體證。

由此可見具體證越詳細，疾病的治療目的越清晰，方藥的組合也將越明確，然而病情不停變化，病機也隨之改變，甚至疾病進展，又有新的核心層面物質(zhì)出現(xiàn)異常運動，或者某個狀態(tài)下出現(xiàn)新的兩種屬性對立的核心物質(zhì)異常運動，這就有除原發(fā)證以外出現(xiàn)夾雜證、繼發(fā)證的情況，如此便增加了疾病的復雜性。通過多核心層面組合構成基礎證加之病位得到具體證的這種方式，能一步一步邏輯清晰地分析病機且不容易混淆。加之認識到疾病是個發(fā)展的過程，不是固定不變的，在同一疾病的不同時刻，證型會隨著治療、情緒等因素的影響而改變，改變后通過此種方式再次分析目前的具體證，從而疾病不同階段的方藥治法將自然而然形成。

3 疏調(diào)氣機湯的作用機制

疏調(diào)氣機湯是國醫(yī)大師張震疏調(diào)理論學說的基礎方，全方由柴胡、香附、郁金、淫羊藿、白術、山藥、丹參、川芎、枳實、白芍、茯苓、甘草組成[2]，體現(xiàn)了肝為主體、脾腎為兩翼的學術思想[3]。此方亦能成為調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)境、改善亞健康狀態(tài)的調(diào)理方。全方以疏肝理氣為中心，順應肝條達舒暢的生理功能，從而達到治療疾病、調(diào)節(jié)情緒的目的。

疏調(diào)氣機湯整體重視氣機的運動，反映了張老“欲求臨床療效的提高，勿忘病體氣機之疏調(diào)”的思想?！皻庹?，人之根本也”，人體內(nèi)由臟腑之氣、自然界的清氣、水谷之氣等共同作用，氣機升降出入失調(diào)，則病自內(nèi)而生；氣弱則虛，機體能量不足，故本方顧護脾腎，補充先后天之氣，進而保證氣量的充足，在疏肝解郁，調(diào)暢氣機的同時，不至于導致氣機損耗太過。國醫(yī)大師張震曾說過疏調(diào)氣機湯中以柴胡為君藥用以升發(fā)清陽，疏解肝郁，調(diào)暢氣血。香附疏解肝郁，苦降肝逆理氣，通行三焦；郁金辛開苦降，芳香宣透，行氣解郁。香附與郁金二者均可增強柴胡之疏肝解郁作用。淫羊藿用以溫補腎陽、益精填髓。白術補益脾氣而不滯，白術與淫羊藿相伍可在相當程度上調(diào)護先后天之本，香附、郁金、白術、淫羊藿四者共為方中之“臣藥”。丹參與川芎相配活血祛瘀、行氣解郁。枳殼用以理氣寬中，消除脹滿；與柴胡配伍則一升一降，可調(diào)暢氣機，升清降濁。白芍苦酸微寒，有斂陰、柔肝、補血、平抑肝陽之作用；與甘草配伍，則“酸甘化陰”更能發(fā)揮其柔肝、養(yǎng)血、緩急之作用。茯苓甘淡而性平，甘能補脾，淡可滲濕，其性和平、補而不峻、利而不猛，既可扶正又能祛邪，可發(fā)揮標本兼顧、一藥兩效之妙。故苓、芍二味同為方中匡扶正氣之品。因此，丹參、川芎、枳實、白芍、茯苓五者均為方中“佐藥”。薄荷辛涼，味芬芳，性疏散，能行氣開郁，其梗尚有通絡作用，有加強疏調(diào)氣機之功；甘草性味甘平，能補脾益氣、通行十二經(jīng)，可使方中諸藥補而不驟，瀉而不速。故與薄荷同為方中之“使藥”。以上諸藥共同配伍，散中有斂，速中兼緩。權制得宜，配合精當，既可行血中之滯氣，又能解氣中之瘀積，在消除郁結之邪的同時，又可在一定程度上扶助正氣，具有舒肝解郁，疏調(diào)氣機，調(diào)暢血行的綜合作用[4]。

CA724 屬于糖類抗原腫瘤標志物之一，單純此項指標升高，對于臨床疾病診斷并無特殊的意義，但某種程度有腫瘤疾病傾向性的提醒，所以CA724 升高者可視為亞健康狀態(tài)。此狀態(tài)多數(shù)有著心理因素的影響，加之腫瘤疾病的發(fā)生，多屬氣滯為主。因此，從預防、治療兩個角度來說，疏調(diào)氣機湯都是處理該狀態(tài)的有效方劑。

4 案例

下面將通過一則病例來了解通過“兩態(tài)三三構型規(guī)律”來確定證、方藥以及治則治法的過程。

患者顧某，女，38 歲，宣威人。2021年3月22日因住院期間進行腫瘤標志物檢查，發(fā)現(xiàn)CA724 大幅升高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶小幅度升高，患者無特殊不適，經(jīng)當時主管醫(yī)師建議門診觀察，恰逢當時導師郭利華主任醫(yī)師受邀于當?shù)蒯t(yī)院義診，與主管醫(yī)師交談后，于2021年3月25日予以患者中藥治療，當時患者癥見：自訴無特殊不適，偶見愁容，少許太息，偶感肋間脹滿，胃脹，時有咳痰，偶有頭部兩側脹，無胸悶氣喘，無惡心、嘔吐、反酸，無口干口苦，面色少華，納一般，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦細。

根據(jù)“兩態(tài)三三構型規(guī)律”，此時靜態(tài)下，脹感為主，核心證候為氣證，基礎證候為氣滯證，病位在肝，故具體證候為肝郁氣滯證。導師郭利華通過四診合參、辨證論治，亦辨為此證，遂予以疏調(diào)氣機湯加減，具體處方如下：滇柴胡10 g，醋香附15 g，郁金15 g，丹參15 g，川芎30 g，枳實20 g，白芍40 g，麩炒白術20 g，淫羊藿30 g，茯苓20 g，薄荷15 g（后下），九香蟲15 g，高良姜15 g，重樓15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，蜜桑白皮30 g，杏仁20 g，南沙參30 g，北細辛15 g，升麻30 g，蔓荊子30 g，神曲20 g，雞內(nèi)金20 g，甘松20 g，甘草10 g。共3 劑，1 劑/d，水煎，150 mL/次，三餐前溫服。

導師郭利華教授認為：自古以來，大家治病無不治病求本，審病求因，辨證論治，今以國醫(yī)大師張震的“疏調(diào)氣機湯”為基礎進行加減化裁，以調(diào)理臟腑陰陽，補虛瀉實。

根據(jù)患者癥狀，患者屬于肝郁氣滯證，治以疏肝理氣，溫腎健脾，化痰解毒。因偶見患者愁容，少許太息，不難看出患者以肝郁證為主，然而面色少華、脈細證明體內(nèi)有著本虛的證候，而且中醫(yī)經(jīng)典“治未病”的理念“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，且CA724 的升高往往提示胃腸消化道腫瘤，故治療時在疏調(diào)氣機湯的基礎上增用九香蟲15 g，高良姜15 g（和疏調(diào)湯中的制香附組成良附丸），敗醬草30 g，蒲公英30 g溫胃清腸道濕熱，藥效直達病所，防止疾病傳變，預防胃腸道腫瘤的發(fā)生。而且患者舌質(zhì)紅，故用廣譜抗腫瘤中藥重樓15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g 抑制細胞癌變，欲降相關腫瘤指標，亦符合中藥清熱解毒的醫(yī)學理論?；颊邥r而咳痰，加用蜜桑白皮30 g，杏仁20 g，南沙參30 g 以化痰開肺滋斂肺陰。增用北細辛15 g，升麻30 g，蔓荊子30 g 欲使藥效上達頭部，疏風行氣清利頭目，緩解頭部脹痛。繼而增用神曲20 g，雞內(nèi)金20 g，甘松20 g 開郁醒脾消食，增加藥物吸收，扶助正氣以祛除體內(nèi)邪氣。以上亦體現(xiàn)了“兩態(tài)三三構型規(guī)律”的疾病動態(tài)的變化，此病在原發(fā)的基礎上未出現(xiàn)繼發(fā)證及其夾雜證，降低了辨證的復雜性。

3 副藥畢后，患者自訴頭部脹痛緩解，后患者因工作繁忙未服用藥物治療，然患者于2021年8月19日于云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院復查糖類抗原724 與神經(jīng)元特異性烯醇化酶，發(fā)現(xiàn)糖類抗原724 由166.50 U/mL 降為18.80 U/mL，指標大幅下降，神經(jīng)元特異性烯醇化酶由24.33 ng/mL 到達正常范圍，充分說明了本方降低糖類抗原724、神經(jīng)元特異性烯醇化酶有較好療效。

患者二診：2021年8月23日癥見：與前述癥狀類似，無特殊不適，僅痰液增多，食欲較前增加，然偶見食后腹脹，面色稍顯紅潤，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緩。予方如下：柴胡15 g，醋香附15 g，郁金15 g，丹參15 g，川芎20 g，炒枳實20 g，白芍50 g，白術30 g，茯苓30 g，薄荷15 g（后下），木香15 g，烏藥20 g，炒厚樸20 g，紫蘇梗20 g，法半夏30 g，重樓15 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮15 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，蜜桑白皮30 g，燀苦杏仁20 g，南沙參30 g，細辛15 g，升麻30 g，蔓荊子30 g，高良姜15 g，炒九香蟲15 g，炒雞內(nèi)金30 g，炙甘草10 g。共7 劑，2 d/劑，3次/d。

導師郭利華教授認為：二診病人，因食欲較前好轉，面色較前紅潤，故減去淫羊藿、神曲、甘松，因食后偶見腹脹，增用木香15 g，烏藥20 g，炒厚樸20 g 行氣溫中，因痰液增多故增用法半夏30 g，紫蘇梗20 g化痰，余下癥狀大致同前，因前方有效整體加量增效，改為2 d/劑，并微調(diào)些許中藥但整體方向并無大的變動，且更加注重中藥的炮制，將前方根據(jù)患者的情況更好的優(yōu)化，以期患者的指標回到正常的水準。

按語：本例患者處方與降低CA724 的目的緊密相連，患者病機多屬肝氣郁滯，肝郁則體內(nèi)新陳代謝減弱，體內(nèi)有害物質(zhì)蓄積，在體檢中則可能體現(xiàn)指標的異常升高，故用疏調(diào)氣機湯疏肝解郁，加速新陳代謝，排出體內(nèi)有害物質(zhì)，這可能是腫標CA724 下降的原因之一。CA724 屬于常見的腫瘤標志物之一，它的升高往往提示消化道腫瘤的發(fā)生進展，尤見于胃腸道腫瘤，研究表明CA724 隨TNM 分期的升高而升高[5]；在某種程度上可以說CA724 與癌細胞呈正相關性。重樓歸肝經(jīng)，配合白花蛇舌草、半枝蓮，屬于常用的廣譜抗腫瘤藥物，對于CA724 在體內(nèi)的升高有一定程度的抑制，既滿足中醫(yī)清除郁熱的理論，又滿足重樓中的皂苷類物質(zhì)抗腫瘤的藥理反應，癌細胞被抑制則相關指標自然下降，這可能也是CA724 降低的原因之一。中藥里面可能還有許多藥物能夠使CA724 的下降，這也需要我們不斷地發(fā)現(xiàn)與挖掘。“兩態(tài)三三構型規(guī)律”也需要多多用于復雜性疾病，抽絲剝繭，追溯本源，找到正確的治療方法確定證型，明確方藥，從而提高臨床療效。

5 討論

“兩態(tài)三三構型規(guī)律”的應用于郭利華教授門診中十分常見，遇到疑難病例，通過如此構型方法得到許多具體證型，增加辨證的準確性。如門診遇到消化道腫瘤時常常得到脾虛濕毒、濕熱中阻、陽明腑實，這三類病人臨床上較難區(qū)分，通常都會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等常見癥狀，通過“兩態(tài)三三構型規(guī)律”，可以暫且拋開共同點，從相異處加以區(qū)分，從而得到詳盡的具體證候。正是由于導師郭利華教授在門診講解處方思路，學生才更能了解藥物的性味歸經(jīng)和功效作用，以便配伍和處方更加精準有效。在臨床中，病情復雜萬千，變化多端，我們需要拋開假象，追本溯源，做到病、證、癥三者結合，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

“兩態(tài)三三構型規(guī)律”是辨證論治的具體化與方法化，用較通俗較易懂的方法將復雜的病情簡單化、普適化，并且理解掌握疾病的發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)規(guī)律。且這臨床有效的病案也說明了“兩態(tài)三三構型規(guī)律”的可行性。嚴格把握動靜兩態(tài)，豐富證候的同時，注重核心層面的分析組合，認清疾病的發(fā)展規(guī)律，掌握“兩態(tài)三三構型規(guī)律”的應用方法，結合中藥性味歸經(jīng)功效等理論，方藥將自然與之相合。

綜上，“兩態(tài)三三構型規(guī)律”提高了辨證分型的準確性與速率，為臨床診療貢獻出了一種較好的特色辨證方法。盡管此方法有著相應的優(yōu)勢，但是此病案較為單一，不能充分地說明此方法的普適性，需要加大研究樣本量，增多此方法應用病種，并且經(jīng)過相應對照試驗研究，增加此方法有效的說服力。