李 靜，周菲菲，高廣云，周天純，王 娜

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090； 2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

母乳喂養(yǎng)的益處可持續(xù)到成年期乃至整個(gè)生命周期。采用純母乳喂養(yǎng)有助于幼兒成長(zhǎng)，促進(jìn)大腦發(fā)育和降低兒童超重的風(fēng)險(xiǎn)[1]。我國(guó)6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29%[2]，距WHO提出的“2025年在世界范圍內(nèi)嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%”的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)[3]。母乳喂養(yǎng)率的下降通常會(huì)伴隨嬰兒患病率和死亡率的增加。影響母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間的因素可分為不易干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不易干預(yù)因素包括母親的年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)和生理狀況、預(yù)計(jì)喂養(yǎng)方式等[1,4-5]。而母親心理因素如母乳喂養(yǎng)信心、相關(guān)知識(shí)掌握度和社會(huì)支持等被認(rèn)為是可干預(yù)因素。其中，態(tài)度、母乳喂養(yǎng)自我效能等主觀因素日益受到關(guān)注[6-7]。斷奶預(yù)測(cè)量表（Breastfeeding Attrition Prediction Tool，BAPT）用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后早期斷奶，包括母乳喂養(yǎng)態(tài)度（情緒）（積極/消極）、社會(huì)和專業(yè)支持及母乳喂養(yǎng)控制4個(gè)分量表[8]。除社會(huì)和專業(yè)支持外，其余3個(gè)分量表反映了孕產(chǎn)婦主觀因素，可用于產(chǎn)前及產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)評(píng)。但目前國(guó)內(nèi)使用該量表用于預(yù)測(cè)產(chǎn)后早期斷奶行為的相關(guān)研究較少，本研究旨在評(píng)價(jià)孕晚期BAPT得分對(duì)產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)斷奶行為的預(yù)測(cè)情況，為針對(duì)性干預(yù)提供指引。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣方法，選取2019年6-10月在上海市某婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦為研究對(duì)象，隨訪至產(chǎn)后6個(gè)月（于2020年8月結(jié)束）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲，妊娠8～16周；②孕前無糖尿病、高血壓、嚴(yán)重高脂血癥；③無重性精神病史，無中、重度貧血，無嚴(yán)重心、肝、腎疾?。虎軣o感染、腫瘤及自身免疫性疾病和重大內(nèi)科疾??；⑤確定在該院進(jìn)行定期產(chǎn)檢及分娩；⑥無乳腺管斷裂。以多因素分析中自變量個(gè)數(shù)的10～30倍進(jìn)行樣本量估算，共調(diào)查孕婦370名。在隨訪過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)院18名、失訪22名、死產(chǎn)或死胎2名，最終納入328名孕婦進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 BAPT評(píng)分BAPT包含態(tài)度、主觀規(guī)范及控制3個(gè)概念，共有4個(gè)分量表，即消極母乳喂養(yǎng)情緒量表（Negative Breastfeeding Sentiment，NBS）、積極母乳喂養(yǎng)情緒量表（Positive Breastfeeding Sentiment，PBS）、社會(huì)和專業(yè)支持量表（Social and Professional Support Scale，SPS）和母乳喂養(yǎng)控制量表（Breastfeeding Control Scale，BFC）。本研究采用其中的NBS、PBS和BFC 3個(gè)分量表，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.83、0.79和0.81[8-9]。NBS 使用“疼痛”“無助”“乳房下垂”“麻煩”等 15 個(gè)項(xiàng)目描述消極因素；PBS使用“更方便”“對(duì)寶寶健康”“和寶寶更親近”等14個(gè)項(xiàng)目描述積極因素；BFC使用“有必要技能”“有足夠奶量”“有信心”等10個(gè)項(xiàng)目描述控制感。3個(gè)量表均采用6分制，最低（非常不同意）0分，最高（非常同意）6分。NBS得分越高表明對(duì)母乳喂養(yǎng)態(tài)度越消極；PBS得分越高表明對(duì)母乳喂養(yǎng)態(tài)度越積極；BFC得分越高表明對(duì)母乳喂養(yǎng)的控制感越強(qiáng)。該量表已在中國(guó)人群中使用，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.802，NBS、PBS的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.722，BFC的Cronbach’sα系數(shù)為0.864[10]。

1.2.2 嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查項(xiàng)目，通過3個(gè)問題評(píng)估孕婦的嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃。具體為“您打算嬰兒喂養(yǎng)的主要方法是什么？”“您何時(shí)決定喂養(yǎng)方式的？”“您打算母乳喂養(yǎng)多長(zhǎng)時(shí)間？”。

1.2.3 實(shí)際嬰兒喂養(yǎng)行為研究者本人圍繞此次研究擬探索的早期斷奶結(jié)局設(shè)計(jì)相關(guān)題目，以了解產(chǎn)婦的實(shí)際嬰兒喂養(yǎng)行為。具體問題包括：“您母乳喂養(yǎng)至產(chǎn)后多久？”“目前是否斷奶？”“是否添加配方奶？”“從何時(shí)開始規(guī)律添加配方奶？”。以母乳喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)來判定嬰兒6月齡時(shí)是否斷奶（本研究中所界定的斷奶是指完全停止母乳喂養(yǎng)，不包括采用混合喂養(yǎng)）。

1.2.4 相關(guān)人口學(xué)變量包括孕婦的年齡、學(xué)歷、家庭月收入、身高、孕前體重指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次；產(chǎn)婦丈夫?qū)W歷、吸煙和飲酒情況。其中，吸煙包括間斷性和持續(xù)性吸煙行為；飲酒是指1個(gè)月內(nèi)最少飲用40 mL白酒或125 mL紅酒或250 mL啤酒。

1.3 資料收集方法根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，在初診建卡時(shí)納入愿意參加?jì)雰何桂B(yǎng)研究的孕婦。相關(guān)人口學(xué)變量于建卡時(shí)（妊娠8～16周）收集；BAPT量表、嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃于孕晚期（妊娠32～36周）時(shí)收集。在孕產(chǎn)婦分娩住院期間，采用結(jié)構(gòu)化問卷通過病史資料和面對(duì)面詢問采集相關(guān)資料，包括孕期增重、分娩方式、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量及出生時(shí)是否規(guī)律添加配方奶；產(chǎn)后7～12個(gè)月時(shí)通過電話隨訪收集嬰兒喂養(yǎng)行為資料。研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2017-74）。所有研究對(duì)象參與前對(duì)本研究知情同意并填寫知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)停止母乳喂養(yǎng)行為的影響因素。研究中所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料328名研究對(duì)象納入時(shí)年齡（30.73±3.47）歲，其中90%以上具有本/?？萍耙陨蠈W(xué)歷。6個(gè)月斷奶率（產(chǎn)后6個(gè)月停止母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦人數(shù)/總?cè)藬?shù)）為23.2%（76/328）。嬰兒出生時(shí)添加配方奶及丈夫吸煙與產(chǎn)后6個(gè)月斷奶行為有關(guān)，見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料 [n（%）]

2.2 不同嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃產(chǎn)婦BAPT得分情況計(jì)劃采用不同嬰兒喂養(yǎng)方法者BAPT各分量表得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孕前計(jì)劃母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。不同時(shí)間計(jì)劃喂養(yǎng)方式者PBS和BFC得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在孕前即確立喂養(yǎng)方式的產(chǎn)婦NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。計(jì)劃母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間不同者BAPT得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中計(jì)劃喂養(yǎng)13～24個(gè)月的產(chǎn)婦NBS得分最低、BFC得分最高。詳見表2。

表2 不同嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃產(chǎn)婦BAPT得分比較（分，±s）

表2 不同嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃產(chǎn)婦BAPT得分比較（分，±s）

嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃嬰兒主要喂養(yǎng)方法母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)配方奶F值P值何時(shí)計(jì)劃喂養(yǎng)方式孕前孕早期孕中期孕晚期尚未決定F值P值計(jì)劃母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間（月）＜6 6～12 13～24＞24看情況F值P值例數(shù)（構(gòu)成比）229（69.8）96（29.3）3（0.9）221（67.4）33（10.1）25（7.6）32（9.8）17（5.2）22（6.7）267（81.4）30（9.1）3（0.9）6（1.8）NBS得分237.07±88.45 266.48±92.78 256.00±43.21 3.669 0.027 239.27±89.63 243.42±93.19 243.84±83.96 281.28±89.47 272.29±93.40 1.921 0.107 282.50±84.03 247.33±91.41 200.97±73.64 266.00±122.98 260.00±50.26 2.920 0.021 PBS得分366.31±69.26 313.35±85.30 239.00±67.27 20.540＜0.001 361.40±71.55 338.52±83.58 327.36±82.90 321.34±84.62 304.47±105.07 4.532 0.001 297.32±92.80 350.78±79.09 382.57±43.93 387.67±15.63 307.67±48.48 4.560 0.001 BFC得分44.41±9.29 39.41±10.05 36.67±18.15 9.819＜0.001 44.62±9.34 42.15±10.50 37.40±7.90 38.72±10.10 37.47±10.77 6.865＜0.001 33.45±9.43 42.99±9.37 49.70±7.30 46.00±15.62 36.33±12.72 10.466＜0.001

2.3 產(chǎn)后6個(gè)月斷奶與否者BAPT得分情況比較產(chǎn)后6個(gè)月斷奶組與未斷奶組BAPT得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 產(chǎn)后6個(gè)月斷奶與否者BAPT得分比較（分，±s）

表3 產(chǎn)后6個(gè)月斷奶與否者BAPT得分比較（分，±s）

組別未斷奶已斷奶t值P值例數(shù)252 76 NBS得分244.32±89.64 250.91±92.72 0.557 0.578 PBS得分352.76±76.41 339.32±85.22-1.308 0.192 BFC得分43.45±9.65 40.96±10.33-1.938 0.053

2.4 產(chǎn)后6個(gè)月停止母乳喂養(yǎng)行為的多因素回歸分析以產(chǎn)后6個(gè)月是否斷奶為因變量，多因素分析采用logistic回歸中的前進(jìn)法，刪除P＞0.2的自變量，最終BAPT得分、產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、收入、孕前BMI、計(jì)劃母乳喂養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)、分娩方式，丈夫吸煙、飲酒行為以及嬰兒出生時(shí)添加配方奶等變量進(jìn)入回歸方程。多因素分析結(jié)果顯示，在控制混雜變量后，BAPT相關(guān)得分與產(chǎn)后6個(gè)月斷奶行為無相關(guān)性；丈夫吸煙[OR=2.325，95%CI（1.156，4.678），P=0.018]及嬰兒出生時(shí)添加配方奶[OR=3.887，95%CI（2.147，7.035），P＜0.001]會(huì)顯著增加產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月停止母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。詳見表4。

表4 產(chǎn)后6個(gè)月停止母乳喂養(yǎng)行為的logistic回歸分析

3 討論

3.1 BAPT與嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃有關(guān)，但不能預(yù)測(cè)產(chǎn)后6個(gè)月實(shí)際斷奶行為BAPT與孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能有相似之處，用于強(qiáng)調(diào)主觀態(tài)度對(duì)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為的影響。本研究中不同嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃的孕婦BAPT 3個(gè)分量表的得分均存在不同程度的差異。朱毓等[10]報(bào)道，基于計(jì)劃行為理論的護(hù)理干預(yù)可提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后各階段的母乳喂養(yǎng)率，并能有效延長(zhǎng)其6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間。但研究強(qiáng)調(diào)持續(xù)性干預(yù)如涵蓋產(chǎn)前和產(chǎn)后的連貫性干預(yù)能夠更好地促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率和持續(xù)時(shí)間。本組328例研究對(duì)象6個(gè)月斷奶率為23.2%，BAPT測(cè)定的母乳喂養(yǎng)態(tài)度和母乳喂養(yǎng)控制等主觀因素與產(chǎn)后6個(gè)月斷奶行為無關(guān)。盡管與“計(jì)劃行為理論”認(rèn)為孕產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)正性的行為意向可促進(jìn)其正性的行為，但孕產(chǎn)婦在圍分娩期和產(chǎn)后尚存在諸多影響其母乳喂養(yǎng)行為及持續(xù)時(shí)間的因素，如本研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦丈夫吸煙行為和出生時(shí)添加配方奶粉以及既往報(bào)道的分娩方式、家庭支持和產(chǎn)后恢復(fù)上班狀態(tài)等，可能導(dǎo)致其實(shí)際喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間短于其計(jì)劃時(shí)間[11]。此外，本研究中超過90%的孕婦具有本、?？萍耙陨蠈W(xué)歷，既往國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦學(xué)歷與產(chǎn)后12個(gè)月母乳喂養(yǎng)率成反比[12]，這可能因?yàn)閷W(xué)歷與工作環(huán)境、生活方式等密切相關(guān)而間接發(fā)揮作用。雖然大部分媽媽認(rèn)可母乳喂養(yǎng)，但并未意識(shí)到純母乳喂養(yǎng)的好處以及混合喂養(yǎng)給寶寶帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，自感母乳不足從而輕易添加配方奶可能是出生時(shí)添加配方奶的主要原因[13]。有研究表明，產(chǎn)婦自我認(rèn)為的乳汁不足是早期斷奶的主要因素，高達(dá)35%的產(chǎn)婦認(rèn)為奶量不足（而非實(shí)際不足）[14]；其他因素還包括產(chǎn)后體力不支、嬰兒的母乳吸吮次數(shù)減少和剖宮產(chǎn)等影響乳汁的分泌時(shí)間和分泌量[5]。本組31.1%的產(chǎn)婦在嬰兒出生時(shí)即刻開始規(guī)律添加配方奶，產(chǎn)后6個(gè)月斷奶組中該現(xiàn)象超過50%。這也從側(cè)面反映了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能掌握不足，適時(shí)、持續(xù)地提供母乳喂養(yǎng)支持對(duì)于預(yù)防早期斷奶非常重要。

3.2 住院期間應(yīng)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)健康教育，并提供持續(xù)性干預(yù)針對(duì)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)要貫徹孕期、分娩住院及產(chǎn)后各個(gè)階段，在合適的時(shí)機(jī)提供所需的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。姜梅[15]指出產(chǎn)婦在分娩前都有一定的母乳喂養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備，但真正到分娩后開始實(shí)施母乳喂養(yǎng)時(shí)仍然會(huì)出現(xiàn)問題。孫思等[5]調(diào)查上海市某婦幼保健院2014年產(chǎn)婦出院時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率僅為28.2%，提出分娩后的即刻支持對(duì)住院期間純母乳喂養(yǎng)的重要作用[11]。醫(yī)務(wù)人員在母乳喂養(yǎng)宣教過程中可利用各種形式，如紙質(zhì)宣傳材料、現(xiàn)場(chǎng)示范、網(wǎng)絡(luò)、同伴支持等持續(xù)性干預(yù)以強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)知識(shí)和行為。朱毓等[16]認(rèn)為通過各種不同的方法同時(shí)和持續(xù)地對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)支持可能取得最佳效果。余慧等[17]構(gòu)建的基于移動(dòng)醫(yī)療的孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)延續(xù)性干預(yù)方案有效促進(jìn)了產(chǎn)婦出院時(shí)和產(chǎn)后42 d的純母乳喂養(yǎng)率。其他干預(yù)形式（如階段性電話回訪和微信平臺(tái)等線上形式）可持續(xù)性為產(chǎn)婦提供幫助，可能有助于減少產(chǎn)婦早期放棄母乳喂養(yǎng)行為。近年來，國(guó)際認(rèn)證哺乳顧問（international board certified lactation consultants，IBCLC）逐漸走進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)，她們擁有完備的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能，可將IBCLC納入產(chǎn)前、住院和出院后的護(hù)理實(shí)踐中[18]。

4 研究不足與展望

本研究?jī)H調(diào)查了孕晚期BAPT得分狀況，未于產(chǎn)后再次進(jìn)行調(diào)查，后續(xù)可對(duì)比產(chǎn)前和產(chǎn)后BAPT得分的差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)BAPT得分與嬰兒喂養(yǎng)計(jì)劃相關(guān)，但與實(shí)際的嬰兒喂養(yǎng)行為并不一致，今后有必要對(duì)喂養(yǎng)計(jì)劃與喂養(yǎng)行為不一致的個(gè)案進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究，特別是針對(duì)產(chǎn)婦分娩住院期間各利益相關(guān)群體進(jìn)行訪談，以進(jìn)一步針對(duì)性地構(gòu)建、實(shí)施和評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)干預(yù)方案，更好地促進(jìn)母嬰健康。