劉 藝，儲(chǔ) 靜

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433； 2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是患者主觀報(bào)告或經(jīng)客觀神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估檢測(cè)存在一種或多種認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)[1]，是介于正常衰老和癡呆之間的一種過(guò)渡狀態(tài)，是一組認(rèn)知障礙癥狀群[2-3]。MCI患者通常除復(fù)雜的工具性日常生活能力受到輕微損害外，其余基本日常生活活動(dòng)能力均正常。2019版認(rèn)知訓(xùn)練中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[4]指出，我國(guó)65歲以上成人MCI預(yù)估患病率約3%～22%，且隨著年齡增長(zhǎng)患病率呈上升趨勢(shì)。而MCI患者進(jìn)展為癡呆的年發(fā)生率約為5%～10%。MCI的高患病率和危害性已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。如何有效防止MCI向癡呆轉(zhuǎn)化變得尤為重要。目前，盡管已有一些藥物被用于MCI的治療，以延緩患者的認(rèn)知功能下降，但這些藥物的治療效果有限，且價(jià)格較昂貴。而以認(rèn)知訓(xùn)練為主的非藥物治療作為一種可靠的干預(yù)措施已得到一定認(rèn)可和應(yīng)用。本文通過(guò)對(duì)MCI認(rèn)知訓(xùn)練方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床MCI患者的認(rèn)知訓(xùn)練提供參考。

1 MCI的篩查及評(píng)估

MCI可進(jìn)一步分為遺忘型MCI（amnestic mild cognitive impairment，a-MCI）和非遺忘型 MCI（non-amnestic mild cognitive impairment，na-MCI）[2,5]。a-MCI亞型的特征是原發(fā)性記憶缺陷，通常與阿爾茨海默病導(dǎo)致的癡呆進(jìn)展相關(guān)。因此，對(duì)于MCI的早期準(zhǔn)確評(píng)估有助于認(rèn)知功能障礙管理，對(duì)于延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的MCI臨床篩查工具主要為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表和簡(jiǎn)易智力狀況檢查表。兩種評(píng)估工具的敏感性和特異性各有優(yōu)勢(shì)。臨床MCI篩查建議聯(lián)合使用兩個(gè)量表。

1.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）MoCA量表是由學(xué)者Nasred-dine研制的一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)MCI的測(cè)評(píng)工具[6]。MoCA從語(yǔ)言能力、記憶力、執(zhí)行力、定向力、計(jì)算力及注意力等多個(gè)維度對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)版本的MoCA。目前，國(guó)內(nèi)常用的翻譯版本有長(zhǎng)沙版MoCA和北京版MoCA[8]。

1.2 簡(jiǎn)易智力狀況檢查表（Mini-mental State of Examination，MMSE）MMSE由Folstein等編制而成，是目前臨床上常用的、極具影響力的認(rèn)知功能篩查工具。其評(píng)估內(nèi)容主要涵蓋計(jì)算力、時(shí)間定向力、空間定向力、語(yǔ)言能力、注意力、瞬時(shí)記憶能力及圖形描畫(huà)能力等[6]。但MMSE的敏感性和特異性可能會(huì)受被評(píng)估者文化程度及年齡的影響[9]。

2 認(rèn)知訓(xùn)練的概念及其改善MCI的機(jī)制

認(rèn)知訓(xùn)練是指基于大腦神經(jīng)的可塑性機(jī)制，通過(guò)訓(xùn)練不同認(rèn)知域和認(rèn)知加工過(guò)程，以達(dá)到改善患者日常生活活動(dòng)能力、提升認(rèn)知功能、增加認(rèn)知儲(chǔ)備的目的[6]。認(rèn)知訓(xùn)練可以集中于認(rèn)知層面或任務(wù)層面，包括恢復(fù)性策略和代償性策略?；謴?fù)性策略，是針對(duì)個(gè)別問(wèn)題反復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)系統(tǒng)性認(rèn)知訓(xùn)練改善某種特定功能。代償性策略，是以?xún)?nèi)在或外在方法彌補(bǔ)認(rèn)知障礙，教會(huì)患者利用未受損的感覺(jué)通路來(lái)代償某受損感覺(jué)通路上的認(rèn)知缺陷，主要方式為功能代償和環(huán)境適應(yīng)[10]。有證據(jù)表明，認(rèn)知訓(xùn)練有助于延緩甚至逆轉(zhuǎn)MCI患者的認(rèn)知功能缺陷、預(yù)防癡呆的發(fā)生，應(yīng)支持MCI患者針對(duì)受損的認(rèn)知功能盡早開(kāi)展相關(guān)訓(xùn)練[11]?；颊咄ㄟ^(guò)重復(fù)執(zhí)行一系列標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練任務(wù)，可提高認(rèn)知功能,有助于延緩認(rèn)知功能下降、預(yù)防癡呆的發(fā)生和發(fā)展[12]。

3 認(rèn)知訓(xùn)練的分類(lèi)及應(yīng)用

積極有效的認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于MCI患者來(lái)說(shuō)非常必要。目前常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及基于虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等。

3.1 傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練多利用紙筆和卡片等工具，通過(guò)繪畫(huà)或游戲的方式提高患者的注意力、記憶力或執(zhí)行功能等認(rèn)知功能。其中，桌面治療游戲可通過(guò)拼圖、填色游戲、棋牌游戲、做手工等訓(xùn)練患者的注意力、視覺(jué)搜索掃描及視知覺(jué)等功能；方塊組合則利用七巧板讓患者拼出各種圖形，以此來(lái)訓(xùn)練患者的視知覺(jué)、空間知覺(jué)等功能；紙筆任務(wù)可通過(guò)畫(huà)鐘測(cè)試等訓(xùn)練患者的執(zhí)行功能。傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練多采用紙筆材料進(jìn)行，用物準(zhǔn)備簡(jiǎn)單且干預(yù)場(chǎng)地不受限制，因而得到廣泛應(yīng)用?？茖W(xué)、反復(fù)的訓(xùn)練可促進(jìn)患者神經(jīng)突觸的生長(zhǎng)，確保新的認(rèn)知通路建立，有助于修復(fù)大腦病變部位并建立對(duì)側(cè)神經(jīng)功能代償，最終使認(rèn)知功能得到改善。但傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練往往需要耗費(fèi)大量人力資源，所能鍛煉的認(rèn)知域通常也比較單一，并不利于患者整體認(rèn)功能的提升。

3.2 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練隨著社會(huì)科技和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)產(chǎn)業(yè)得到飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)療領(lǐng)域得到日益廣泛的應(yīng)用。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知干預(yù)允許MCI患者使用傳統(tǒng)鍵盤(pán)計(jì)算機(jī)、觸摸屏計(jì)算機(jī)、平板電腦或游戲機(jī)等作為康復(fù)工具，并通過(guò)電子設(shè)備在干預(yù)過(guò)程中同步、客觀地收集數(shù)據(jù)[13]。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練方法多樣，相對(duì)于傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，極大地增加了訓(xùn)練的娛樂(lè)性，不僅可提高患者的興趣，也促進(jìn)了康復(fù)效果的提升。且與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練及康復(fù)項(xiàng)目相比，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)技術(shù)干預(yù)手段，在改善患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面往往可體現(xiàn)出更好的效果[14]。李晨曦等[15]基于Matlab自主編制了包含注意力、執(zhí)行功能、工作記憶等多認(rèn)知域的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練程序，并用于MCI老年人。結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善MCI老人的認(rèn)知功能。王玲等[16]研究結(jié)果顯示，基于“六六腦”康復(fù)系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善MCI老年人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，并能夠減輕MCI患者照顧者的負(fù)擔(dān)；且研究者認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是有效的MCI康復(fù)訓(xùn)練方法，值得推廣應(yīng)用?；谟?jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，主要用于提高M(jìn)CI患者的執(zhí)行功能、注意力、記憶力等多認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知功能，可以根據(jù)MCI患者的具體情況制訂個(gè)性化的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容豐富多彩，且能夠通過(guò)聲音、文章、圖畫(huà)等給患者提供全面的刺激及反饋；當(dāng)訓(xùn)練達(dá)到一定的頻次和時(shí)間后，能夠?qū)CI患者的總體認(rèn)知功能和各認(rèn)知域功能產(chǎn)生積極影響[17]。

3.3 基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練VR技術(shù)是一種全新的計(jì)算機(jī)技術(shù)，它通過(guò)人機(jī)交互傳感技術(shù)在計(jì)算機(jī)上創(chuàng)建出一個(gè)如同真實(shí)世界的多感官、動(dòng)態(tài)的交互式虛擬環(huán)境。在這種交互的虛擬環(huán)境中，患者可以借助配套的設(shè)備（如頭戴式顯示器、數(shù)據(jù)手套、反饋裝置等）進(jìn)行互動(dòng)體驗(yàn)。VR技術(shù)的3個(gè)典型特征是：沉浸性（immersion）、交互性（interaction）和構(gòu)想性（imagination）。根據(jù)體驗(yàn)者身臨其境的程度，可將VR形式分為3類(lèi)：非沉浸式（如用戶(hù)使用鍵盤(pán)/鼠標(biāo)與環(huán)境交互）、半沉浸式（如用戶(hù)站在大屏幕前，系統(tǒng)自動(dòng)跟蹤其手勢(shì)和位置）以及完全沉浸式（如用戶(hù)佩戴頭戴式顯示器或沉浸于某個(gè)存在感較強(qiáng)的立體虛擬洞穴環(huán)境中）。因VR技術(shù)可以呈現(xiàn)豐富的多感官信息，因此可引發(fā)患者的真實(shí)感和代入感?；颊咄ㄟ^(guò)穿戴交互設(shè)備，可以充分體驗(yàn)虛擬世界帶來(lái)的視、聽(tīng)、觸覺(jué)反饋。同時(shí)，基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練也提供了重復(fù)訓(xùn)練的可能性。綜合以上特點(diǎn)，基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為比傳統(tǒng)方法更具吸引力和激勵(lì)性。Mancuso等[18]介紹了2項(xiàng)基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練程序，包括虛擬超市任務(wù)和虛擬城市任務(wù)。①虛擬超市任務(wù)。在開(kāi)始導(dǎo)航到虛擬超市之前，地圖將被投影在虛擬洞穴的墻面上?；颊弑仨氂涀∪蝿?wù)中要求其必須購(gòu)買(mǎi)的每一類(lèi)產(chǎn)品的位置，并在貨架上選擇不同的產(chǎn)品。該項(xiàng)任務(wù)旨在增強(qiáng)患者的計(jì)劃能力、決策力、注意力和記憶力。②虛擬城市任務(wù)。該項(xiàng)任務(wù)要求患者在虛擬城市中四處走動(dòng)，并尋找先前與治療師確定的目標(biāo)對(duì)象。患者將被設(shè)置于城市中的隨機(jī)位置，并被要求檢索相應(yīng)對(duì)象的位置。該項(xiàng)任務(wù)旨在增強(qiáng)患者的空間記憶、導(dǎo)航和規(guī)劃策略。

4 小結(jié)

MCI是正常衰老到癡呆的一個(gè)過(guò)渡階段。為了預(yù)防和延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)變,盡早進(jìn)行有效的認(rèn)知訓(xùn)練非常重要。目前針對(duì)MCI尚缺乏特效治療方法,而藥物治療的長(zhǎng)期療效亦不明確,因此越來(lái)越多的研究?jī)A向于非藥物干預(yù)手段。但整體而言，目前用于改善認(rèn)知功能的認(rèn)知訓(xùn)練方法尚未形成體系。未來(lái)對(duì)于MCI認(rèn)知訓(xùn)練的研究可立足新興科學(xué)技術(shù)，制訂簡(jiǎn)單、高效，集趣味性、參與性、易操作等特點(diǎn)為一體的認(rèn)知訓(xùn)練方案，并及時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。醫(yī)護(hù)人員及科研工作者應(yīng)基于我國(guó)國(guó)情與實(shí)際，在推進(jìn)科普宣傳的同時(shí)，結(jié)合老年人群及MCI患者的特點(diǎn)，通過(guò)多學(xué)科合作和跨學(xué)科融合等途徑，為相關(guān)技術(shù)在認(rèn)知訓(xùn)練中的應(yīng)用及研究創(chuàng)造良好環(huán)境，促進(jìn)患者認(rèn)知水平恢復(fù)到正?；蜻_(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。