劉 藝，儲 靜

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院，上海 200433； 2.聯(lián)勤保障部隊第960醫(yī)院，山東 濟南 250031）

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是患者主觀報告或經(jīng)客觀神經(jīng)認(rèn)知評估檢測存在一種或多種認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)[1]，是介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，是一組認(rèn)知障礙癥狀群[2-3]。MCI患者通常除復(fù)雜的工具性日常生活能力受到輕微損害外，其余基本日常生活活動能力均正常。2019版認(rèn)知訓(xùn)練中國專家共識[4]指出，我國65歲以上成人MCI預(yù)估患病率約3%～22%，且隨著年齡增長患病率呈上升趨勢。而MCI患者進展為癡呆的年發(fā)生率約為5%～10%。MCI的高患病率和危害性已引起社會的廣泛關(guān)注。如何有效防止MCI向癡呆轉(zhuǎn)化變得尤為重要。目前，盡管已有一些藥物被用于MCI的治療，以延緩患者的認(rèn)知功能下降，但這些藥物的治療效果有限，且價格較昂貴。而以認(rèn)知訓(xùn)練為主的非藥物治療作為一種可靠的干預(yù)措施已得到一定認(rèn)可和應(yīng)用。本文通過對MCI認(rèn)知訓(xùn)練方法進行綜述，旨在為臨床MCI患者的認(rèn)知訓(xùn)練提供參考。

1 MCI的篩查及評估

MCI可進一步分為遺忘型MCI（amnestic mild cognitive impairment，a-MCI）和非遺忘型 MCI（non-amnestic mild cognitive impairment，na-MCI）[2,5]。a-MCI亞型的特征是原發(fā)性記憶缺陷，通常與阿爾茨海默病導(dǎo)致的癡呆進展相關(guān)。因此，對于MCI的早期準(zhǔn)確評估有助于認(rèn)知功能障礙管理，對于延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外公認(rèn)的MCI臨床篩查工具主要為蒙特利爾認(rèn)知評估量表和簡易智力狀況檢查表。兩種評估工具的敏感性和特異性各有優(yōu)勢。臨床MCI篩查建議聯(lián)合使用兩個量表。

1.1 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）MoCA量表是由學(xué)者Nasred-dine研制的一項專門針對MCI的測評工具[6]。MoCA從語言能力、記憶力、執(zhí)行力、定向力、計算力及注意力等多個維度對認(rèn)知功能進行評價[7]。國內(nèi)外已有多個版本的MoCA。目前，國內(nèi)常用的翻譯版本有長沙版MoCA和北京版MoCA[8]。

1.2 簡易智力狀況檢查表（Mini-mental State of Examination，MMSE）MMSE由Folstein等編制而成，是目前臨床上常用的、極具影響力的認(rèn)知功能篩查工具。其評估內(nèi)容主要涵蓋計算力、時間定向力、空間定向力、語言能力、注意力、瞬時記憶能力及圖形描畫能力等[6]。但MMSE的敏感性和特異性可能會受被評估者文化程度及年齡的影響[9]。

2 認(rèn)知訓(xùn)練的概念及其改善MCI的機制

認(rèn)知訓(xùn)練是指基于大腦神經(jīng)的可塑性機制，通過訓(xùn)練不同認(rèn)知域和認(rèn)知加工過程，以達(dá)到改善患者日常生活活動能力、提升認(rèn)知功能、增加認(rèn)知儲備的目的[6]。認(rèn)知訓(xùn)練可以集中于認(rèn)知層面或任務(wù)層面，包括恢復(fù)性策略和代償性策略?；謴?fù)性策略，是針對個別問題反復(fù)訓(xùn)練，通過系統(tǒng)性認(rèn)知訓(xùn)練改善某種特定功能。代償性策略，是以內(nèi)在或外在方法彌補認(rèn)知障礙，教會患者利用未受損的感覺通路來代償某受損感覺通路上的認(rèn)知缺陷，主要方式為功能代償和環(huán)境適應(yīng)[10]。有證據(jù)表明，認(rèn)知訓(xùn)練有助于延緩甚至逆轉(zhuǎn)MCI患者的認(rèn)知功能缺陷、預(yù)防癡呆的發(fā)生，應(yīng)支持MCI患者針對受損的認(rèn)知功能盡早開展相關(guān)訓(xùn)練[11]。患者通過重復(fù)執(zhí)行一系列標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練任務(wù)，可提高認(rèn)知功能,有助于延緩認(rèn)知功能下降、預(yù)防癡呆的發(fā)生和發(fā)展[12]。

3 認(rèn)知訓(xùn)練的分類及應(yīng)用

積極有效的認(rèn)知訓(xùn)練對于MCI患者來說非常必要。目前常用的認(rèn)知訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練及基于虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等。

3.1 傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練多利用紙筆和卡片等工具，通過繪畫或游戲的方式提高患者的注意力、記憶力或執(zhí)行功能等認(rèn)知功能。其中，桌面治療游戲可通過拼圖、填色游戲、棋牌游戲、做手工等訓(xùn)練患者的注意力、視覺搜索掃描及視知覺等功能；方塊組合則利用七巧板讓患者拼出各種圖形，以此來訓(xùn)練患者的視知覺、空間知覺等功能；紙筆任務(wù)可通過畫鐘測試等訓(xùn)練患者的執(zhí)行功能。傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練多采用紙筆材料進行，用物準(zhǔn)備簡單且干預(yù)場地不受限制，因而得到廣泛應(yīng)用?？茖W(xué)、反復(fù)的訓(xùn)練可促進患者神經(jīng)突觸的生長，確保新的認(rèn)知通路建立，有助于修復(fù)大腦病變部位并建立對側(cè)神經(jīng)功能代償，最終使認(rèn)知功能得到改善。但傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練往往需要耗費大量人力資源，所能鍛煉的認(rèn)知域通常也比較單一，并不利于患者整體認(rèn)功能的提升。

3.2 計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練隨著社會科技和經(jīng)濟的進步，計算機產(chǎn)業(yè)得到飛速發(fā)展，計算機輔助的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)療領(lǐng)域得到日益廣泛的應(yīng)用。計算機輔助認(rèn)知干預(yù)允許MCI患者使用傳統(tǒng)鍵盤計算機、觸摸屏計算機、平板電腦或游戲機等作為康復(fù)工具，并通過電子設(shè)備在干預(yù)過程中同步、客觀地收集數(shù)據(jù)[13]。計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練方法多樣，相對于傳統(tǒng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，極大地增加了訓(xùn)練的娛樂性，不僅可提高患者的興趣，也促進了康復(fù)效果的提升。且與傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練及康復(fù)項目相比，計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練通過技術(shù)干預(yù)手段，在改善患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面往往可體現(xiàn)出更好的效果[14]。李晨曦等[15]基于Matlab自主編制了包含注意力、執(zhí)行功能、工作記憶等多認(rèn)知域的計算機認(rèn)知訓(xùn)練程序，并用于MCI老年人。結(jié)果顯示，計算機輔助的認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善MCI老人的認(rèn)知功能。王玲等[16]研究結(jié)果顯示，基于“六六腦”康復(fù)系統(tǒng)的計算機認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善MCI老年人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，并能夠減輕MCI患者照顧者的負(fù)擔(dān)；且研究者認(rèn)為計算機輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是有效的MCI康復(fù)訓(xùn)練方法，值得推廣應(yīng)用?；谟嬎銠C輔助的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，主要用于提高MCI患者的執(zhí)行功能、注意力、記憶力等多認(rèn)知領(lǐng)域的認(rèn)知功能，可以根據(jù)MCI患者的具體情況制訂個性化的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容豐富多彩，且能夠通過聲音、文章、圖畫等給患者提供全面的刺激及反饋；當(dāng)訓(xùn)練達(dá)到一定的頻次和時間后，能夠?qū)CI患者的總體認(rèn)知功能和各認(rèn)知域功能產(chǎn)生積極影響[17]。

3.3 基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練VR技術(shù)是一種全新的計算機技術(shù)，它通過人機交互傳感技術(shù)在計算機上創(chuàng)建出一個如同真實世界的多感官、動態(tài)的交互式虛擬環(huán)境。在這種交互的虛擬環(huán)境中，患者可以借助配套的設(shè)備（如頭戴式顯示器、數(shù)據(jù)手套、反饋裝置等）進行互動體驗。VR技術(shù)的3個典型特征是：沉浸性（immersion）、交互性（interaction）和構(gòu)想性（imagination）。根據(jù)體驗者身臨其境的程度，可將VR形式分為3類：非沉浸式（如用戶使用鍵盤/鼠標(biāo)與環(huán)境交互）、半沉浸式（如用戶站在大屏幕前，系統(tǒng)自動跟蹤其手勢和位置）以及完全沉浸式（如用戶佩戴頭戴式顯示器或沉浸于某個存在感較強的立體虛擬洞穴環(huán)境中）。因VR技術(shù)可以呈現(xiàn)豐富的多感官信息，因此可引發(fā)患者的真實感和代入感?；颊咄ㄟ^穿戴交互設(shè)備，可以充分體驗虛擬世界帶來的視、聽、觸覺反饋。同時，基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練也提供了重復(fù)訓(xùn)練的可能性。綜合以上特點，基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為比傳統(tǒng)方法更具吸引力和激勵性。Mancuso等[18]介紹了2項基于VR技術(shù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練程序，包括虛擬超市任務(wù)和虛擬城市任務(wù)。①虛擬超市任務(wù)。在開始導(dǎo)航到虛擬超市之前，地圖將被投影在虛擬洞穴的墻面上。患者必須記住任務(wù)中要求其必須購買的每一類產(chǎn)品的位置，并在貨架上選擇不同的產(chǎn)品。該項任務(wù)旨在增強患者的計劃能力、決策力、注意力和記憶力。②虛擬城市任務(wù)。該項任務(wù)要求患者在虛擬城市中四處走動，并尋找先前與治療師確定的目標(biāo)對象。患者將被設(shè)置于城市中的隨機位置，并被要求檢索相應(yīng)對象的位置。該項任務(wù)旨在增強患者的空間記憶、導(dǎo)航和規(guī)劃策略。

4 小結(jié)

MCI是正常衰老到癡呆的一個過渡階段。為了預(yù)防和延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)變,盡早進行有效的認(rèn)知訓(xùn)練非常重要。目前針對MCI尚缺乏特效治療方法,而藥物治療的長期療效亦不明確,因此越來越多的研究傾向于非藥物干預(yù)手段。但整體而言，目前用于改善認(rèn)知功能的認(rèn)知訓(xùn)練方法尚未形成體系。未來對于MCI認(rèn)知訓(xùn)練的研究可立足新興科學(xué)技術(shù)，制訂簡單、高效，集趣味性、參與性、易操作等特點為一體的認(rèn)知訓(xùn)練方案，并及時根據(jù)患者情況進行個性化調(diào)整。醫(yī)護人員及科研工作者應(yīng)基于我國國情與實際，在推進科普宣傳的同時，結(jié)合老年人群及MCI患者的特點，通過多學(xué)科合作和跨學(xué)科融合等途徑，為相關(guān)技術(shù)在認(rèn)知訓(xùn)練中的應(yīng)用及研究創(chuàng)造良好環(huán)境，促進患者認(rèn)知水平恢復(fù)到正?；蜻_(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。