呂匯穎，張 琦，張 歡

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院護理部，上海 200080）

導尿管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48 h內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1]。CAUTI的發(fā)生可造成患者住院天數(shù)延長，增加醫(yī)療成本及患者經(jīng)濟負擔。相關報道顯示，2%～4%的CAUTI患者可發(fā)生菌血癥和敗血癥，且一旦發(fā)生，患者病死率高達13%～30%[2]。我國《導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識》已于2018年發(fā)布，且相關學者專家也已進行了詳盡解讀[3]，旨在規(guī)范臨床護理實踐。但目前，臨床護士對CAUTI的防控措施依然存在認知不足及依從性較低等現(xiàn)狀[4]。持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）是一套廣泛運用于質量管理的標準化、科學化循環(huán)管理體系，注重過程管理。2009年版美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）國際導管相關尿路感染預防指南中，明確將CQI列為留置導尿管理的Ⅱ級推薦項目[5]。本研究將持續(xù)質量改進應用于預防ICU患者CAUTI的質量管理中，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 預防ICU患者CAUTI的持續(xù)質量改進

1.1 前期準備

1.1.1 修訂CAUTI防控措施2021年10月，我科研究團隊在查閱有關文獻[3,6-9]和書籍[1]、咨詢相關專家（包括醫(yī)院感染科專員、護理部專家及危重癥科醫(yī)師）等基礎上，對現(xiàn)有CAUTI防控措施進行了修訂。補充了導尿管留置指征、拔除導尿管前不通過夾管進行膀胱功能訓練、導尿管的固定原則及方法、日常觀察內容等；并將手衛(wèi)生時機具體化，明確了置管時優(yōu)先選擇的導尿管型號及尿液排放時機，強調了導尿管日常清潔方法，補充了患者大便失禁/腹瀉后的局部處理等。導尿管留置指征詳見表1。最終形成的CAUTI防控集束化干預策略包含10個方面、22條具體內容，詳見表2。

表1 住院患者導尿管留置指征

表2 CAUTI防控集束化干預策略

1.1.2 在現(xiàn)狀調查及缺陷分析的基礎上擬定改進措施2021年11月，研究小組參照修訂后的CAUTI防控集束化干預策略，對我院綜合監(jiān)護室收治的158例留置導尿患者導尿管護理現(xiàn)狀進行調查。研究小組成員采用隱蔽性參與式觀察法，記錄觀察結果，并針對發(fā)現(xiàn)的缺陷問題進行分析?？偨Y出科室在CAUTI防控措施實施方面存在的7類主要問題，并在對照CAUTI防控集束化干預策略、咨詢院感科及危重科醫(yī)師等基礎上，提出了具體改進措施。詳見表3。

表3 科室留置導尿管護理現(xiàn)狀分析及改進措施

1.2 持續(xù)質量改進的實施

1.2.1 人員培訓 我院綜合監(jiān)護室除去實習、輪轉及進修護士外，共有護士59名。去除5名研究小組成員及4名ICU工作時間＜3個月的護士外，共50名護士納入研究對象。2021年12月，研究小組成員采取PPT授課、錄制線上課程和現(xiàn)場操作指導相結合的方式，對科室護士進行培訓。培訓內容包括CAUTI的定義、CAUTI防控最佳護理實踐、會陰護理操作流程、日常清潔操作流程以及針對缺陷問題的改進措施。培訓學習于每周2次的護理晨會上進行，同時將相關內容發(fā)布至微信群，做到全員覆蓋。培訓結束后，對護士進行理論及操作考核。理論考試圍繞“導尿管相關尿路感染預防”出具考題，包括判斷題（10題）、單選題（10題）和多選題（6題），總分100分，80分視為合格。操作考核采取逐級監(jiān)考的模式（護士長考核N4級護士、N4級護士考核N0-N3級護士），確保人人掌握并考試合格。

1.2.2 實施質量改進針對2022年1-3月我科收治的留置導尿患者實施持續(xù)質量改進，以每2周為一個質量周期，共進行6個周期的質量改進。每個質量周期的第1周為培訓推廣期，公示前一周期質量改進結果，并針對不足之處進行再教育培訓，強化正確行為。第2周進行質量檢查，采用隱蔽性參與式觀察法記錄改進措施落實情況。檢查者由2名研究小組成員、通過考核的2名N3級護士及1名N4級護士組成。檢查時間覆蓋白班和夜班，研究小組成員對檢查結果進行匯總及分析。

2 持續(xù)質量改進的效果評價

2.1 評價對象①護士。以科室參加培訓的50名護士作為CAUTI防控措施執(zhí)行情況評價對象。50名護士年齡21～51歲，平均年齡（30.04±6.534）歲，平均工作年限（8.26±6.534）年。其中，女46名（占92%），男4名（占8%）；職稱：護士14名（占28%）、護師25名（占50%）、主管護師11名（占22%）；學歷：大專12名（占24%），本科38名（占76%）。②ICU留置導尿患者。納入標準：年齡≥18歲；經(jīng)尿道留置導尿管；患者或其直系家屬（患者本人無法知情同意的情況下）對本研究知情同意。排除轉入ICU時已診斷為CAUTI的患者。以2021年11月質量改進前收治于我院綜合ICU的158例留置導尿患者作為基線對照組，以2022年1-3月質量改進期間ICU收治的339例留置導尿患作為觀察組。

2.2 評價指標

2.2.1 護士CAUTI防控措施的正確實施率參照CAUTI防控集束化干預策略及缺陷改進措施，針對前期調查分析得出的缺陷問題制訂對應評價指標，包括手衛(wèi)生正確執(zhí)行率、留置導尿指征正確評估率、導尿管正確拔除率、日常觀察正確執(zhí)行率、尿液正確排放率、會陰護理正確執(zhí)行率及大便失禁/腹瀉后正確處理率。相關措施實施前及每個質量周期對質量改進效果進行評價。相關指標正確實施率=正確實施例次/檢查例次×100%。

2.2.2 患者CAUTI發(fā)生率及導尿管使用率CAUTI診斷標準為：留置導尿管后或拔除導尿管48 h內出現(xiàn)尿路感染相應的癥狀、體征，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神經(jīng)狀態(tài)的改變、全身乏力、嗜睡、急性血尿、盆骨不適及恥骨上壓痛等，且無其他原因可以解釋[3]。經(jīng)導尿管留取的標本或拔除導尿管48 h內留取的清潔中段尿標本中，細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103cfu/mL或檢出真菌，結合臨床可明確CAUTI診斷。CAUTI發(fā)生率=CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期導尿管留置日數(shù)×1 000‰。導尿管使用率=導尿管留置日數(shù)/同期ICU患者住院日數(shù)×100%。相關數(shù)據(jù)可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)中感染科相關數(shù)據(jù)獲取。

2.2.3 統(tǒng)計學方法使用Excel表錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 CAUTI防控措施正確實施率比較從第2質量周期開始，各項CAUTI防控措施的正確實施率（66.67%～83.33%）均較質量改進前（0～55.00%）有所提高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在第6質量周期，各項目的正確執(zhí)行率達到92.39%～100.00%。各質量改進周期相關防控措施正確實施率比較詳見表4。

表4 質量改進前后各項CAUTI防控措施的正確實施率比較

3.2 質量改進前后ICU留置導尿患者CAUTI相關監(jiān)測指標情況根據(jù)我院醫(yī)院感染科相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析質量改進前及質量改進期間ICU患者留置導尿比例及CAUTI發(fā)生率等指標。由表5可見，質量改進后，ICU患者導尿管使用率有所下降，第5～6質量周期患者的導尿管使用率為50.90%，較質量改進前的62.38%明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.001，P＜0.001）。研究期間，共發(fā)生5例CAUTI，其感染病原菌分別為耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌）、耐萬古霉素腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。質量改進前，ICU留置導尿患者CAUTI發(fā)生率為3.85‰，而質量改進后的不同質量階段，CAUTI發(fā)生率依次為4.71‰、2.72‰和0，總體呈下降趨勢。

表5 質量改進前后ICU留置導尿患者CAUTI相關監(jiān)測指標比較

4 討論

4.1 針對ICU患者導尿管管理開展持續(xù)質量改進的必要性和意義留置導尿的管理一直是ICU患者管理的關鍵環(huán)節(jié)和難點。ICU患者由于病情重、治療復雜，多存在血流動力學不穩(wěn)定、意識障礙、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病等。而相關因素均可能導致導尿管長時間留置，進而引起CAUTI。持續(xù)質量改進是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來一種管理方法，其更注重過程管理、細節(jié)管理及環(huán)節(jié)質量控制。持續(xù)質量改進能夠通過分析護理過程中存在的問題，提出針對性的改進措施，從而提高護理質量[10]。本研究以專家共識、指南和最佳證據(jù)為依據(jù)，結合院內專家意見，對原CAUTI防控措施進行了修訂，并在此基礎上對ICU導尿管相關尿路感染防控措施的正確實施情況進行了調查。表3顯示，我科護士在手衛(wèi)生、評估留置導尿指征、導尿管拔除、日常觀察、尿液排放、會陰護理、大便失禁或腹瀉后處理7個方面的相關措施實施均存在一定缺陷問題，正確實施率僅0～55.00%。因此，亟須通過持續(xù)質量改進規(guī)范尿路感染防控措施的有效落實。

4.2 持續(xù)質量改進對預防CAUTI的效果

4.2.1 有助于提高ICU護士對相關防控措施的正確實施率此次研究圍繞CAUTI的預防，在前期制訂集束化干預策略、現(xiàn)狀調查的基礎上，擬定了切實可行的改進措施，開展了為期3個月、共6個質量周期的質量改進。每一周期質量改進均遵循“培訓推廣→質量檢查→結果匯總分析→針對不足之處再教育培訓”的流程方法，從而達到改變護士固有思維、強化正確行為的目的。表4顯示，通過持續(xù)質量改進，我科50名護士對7項CAUTI防控措施的正確實施依從性逐步提高，且從第2質量周期開始，7項措施實施率均較質量改進前有所提高（P＜0.05）。第6質量周期時，7項措施正確實施率達到92.39%～100%，取得良好效果。但每個質量周期與上一質量周期相比，各項措施正確實施率差異并不顯著（P＞0.05）。這可能與此次研究持續(xù)時間較短、每個質量周期僅2周等有關，有待后續(xù)研究進一步完善驗證。

4.2.2 有利于預防CAUTI的發(fā)生

4.2.2.1 相關制度及策略的修訂及護士的正確執(zhí)行是預防CAUTI的重要保障CAUTI發(fā)生的危險因素中，除患者層面因素（如性別、年齡、身體狀況等）外，還包括醫(yī)療操作層面因素（如置管過程操作不當、導尿管使用不當）和系統(tǒng)層面因素（缺乏規(guī)范使用導尿管的制度等）[3]。臨床工作中，護士作為導尿管相關操作的主要執(zhí)行者，在預防CAUTI的發(fā)生發(fā)展起著重要作用[2,11]。表4顯示，第1～2質量周期的CAUTI發(fā)生率較質量改進前略有升高，可能與防控措施的正確執(zhí)行剛有改善，還不足以減少CAUTI的發(fā)生有關，但隨著質量改進的進一步實施，CAUTI發(fā)生率由實施前的3.85‰逐漸降至0。可見，隨著護士對CAUTI防控措施正確實施率的提高，CAUTI的發(fā)生率呈下降趨勢。

4.2.2.2 針對性危險因素管理是預防CAUTI的關鍵環(huán)節(jié)①加強手衛(wèi)生管理。手衛(wèi)生是院感防控的基本措施，提高手衛(wèi)生依從率能顯著降低多重耐藥菌的感染和定植率[11]。在質量改進過程中，ICU護士手衛(wèi)生的正確實施率逐步提高，一定程度上切斷了感染的傳播途徑，降低了感染率。然而，目前結果顯示，科室護士手衛(wèi)生的正確實施率較其他措施仍相對較低。后續(xù)也將持續(xù)開展教育培訓、規(guī)范操作流程，并加強監(jiān)督，以不斷提升護士的感染控制意識。②嚴格掌握導尿管留置及拔管指征。國內外研究[12-13]均表明，長時間留置導尿管是CAUTI發(fā)生的重要危險因素，嚴格把握置管指征和及時拔除不必要的置管在國內外各項指南中均作為核心策略被推薦。通過持續(xù)質量改進，護士能正確掌握留置導尿的指征，并每日評估留置導尿必要性，使ICU的導尿管使用率由62.38%降至50.90%（P＜0.05），對減少CAUTI的發(fā)生起到了一定作用。③規(guī)范便失禁和腹瀉后患者的清潔消毒流程。研究期間的5例CAUTI感染患者中，有3例的感染病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。此兩種菌均為尿路感染的常見病原菌，屬于耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）。有報道[14]顯示，腸道CRE定植是危重癥及血液腫瘤等患者繼發(fā)感染的重要危險因素，危重癥患者的CRE腸道定植率為6.8%～45.4%。1項前瞻性觀察研究[15]發(fā)現(xiàn)，大便失禁患者的CAUTI發(fā)生率為4.3‰，無大便失禁患者的CAUTI發(fā)生率僅為1.9‰。由此可見，大便失禁或腹瀉患者存在糞便污染尿道口而引起逆行感染的風險。而實施“便后先清潔后消毒”的措施可有效預防糞便中的定植菌導致的逆行感染和CAUTI。

5 小結

持續(xù)質量改進是一套應用廣泛、科學有效的管理方法，將其應用于ICU導尿管相關尿路感染的預防中，可有效提高ICU護士對CAUTI防控措施的正確執(zhí)行率、降低導尿管使用率及CAUTI的發(fā)生風險。然而，由于本次研究持續(xù)時間較短，且僅在綜合ICU中進行，遠期效果及更大范圍的實施效果還有待進一步驗證。