樊樹梅，劉 濤，劉 東，李 青

（1.容城縣中醫(yī)醫(yī)院放射科；2.容城縣中醫(yī)醫(yī)院外科，河北 保定 071700）

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma, RAML）屬于臨床較為常見的腎臟良性腫瘤，腫瘤組織由血管、平滑肌及脂肪組成，其成分比例不同，影像學表現(xiàn)亦不同，若脂肪成分比例＜20%，影像學不容易顯示，稱為乏脂肪RAML。乏脂肪RAML用CT影像學診斷較困難，即使行增強掃描，亦可能受病灶過小、脂肪成分過少等因素的影響而導致誤診。乏脂肪RAML由于難以確定是否有脂肪組織的存在，且其多表現(xiàn)為缺乏血管的實質性腫塊，故與腎透明細胞癌（c1ear cell renal cellcarcinomas, ccRCC）相似性較高，增加了臨床對其的鑒別難度[1]。相關研究表明，RAML在臨床極易被誤診為ccRCC，而乏脂肪RAML的誤診率則更高[2]。臨床對兩種疾病的治療方式也不同，ccRCC主張立即進行手術切除，而乏脂肪RAML則需隨訪觀察。因此對兩者的準確鑒別診斷對臨床治療具有十分重要的意義。CT可以通過計算提取分割后的醫(yī)學圖像，獲得病灶的有效參數(shù)，經特定的方法篩選后能轉化成輔助診斷的客觀證據(jù)；此外，CT動態(tài)增強掃描也為區(qū)別乏脂肪RAML與ccRCC提供了重要信息，利于兩者的鑒別診斷[3]。鑒于此，本研究旨在分析乏脂肪RAML與ccRCC的CT特征，為臨床鑒別診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析容城縣中醫(yī)醫(yī)院2020年3月至2021年5月期間行螺旋CT檢查的22例乏脂肪RAML患者與25例ccRCC患者的臨床資料，分別設為乏脂肪RAML組與ccRCC組。乏脂肪RAML組患者中男性16例，女性6例；年齡33～76歲，平均（52.15±4.25）歲；檢出病灶27個，其中右腎15個、左腎12個，單發(fā)15例、多發(fā)7例。ccRCC組患者中男性14例，女性11例；年齡34～75歲，平均（51.85±3.12）歲；檢出25個病灶，其中左腎14個、右腎11個，單發(fā)25例、多發(fā)0例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可進行組間對比。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[4]中乏脂肪RAML與ccRCC的相關診斷標準者；所有患者均經病理檢查確診，且乏脂肪RAML有出血癥狀，無痛性血尿或腫瘤自發(fā)性破裂引起的腹部疼痛，腫瘤較大時可觸及腫塊，B超檢查多為強回聲腫塊者；ccRCC臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛及腫塊，B超檢查腎實質內邊界回聲不整齊，內部回聲雜亂不等、高低不均的實性腫塊，整個腎外形變形，局部有腫塊凸起于正常輪廓之外者；臨床資料完善，有完整的CT平掃及CT增強掃描圖像者；肉眼觀察后可排除囊變者等。排除標準：伴有重要器官損傷者；患有其他腫瘤疾病者；既往接受過腎臟相關手術治療者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法采用32排螺旋CT掃描儀（日本東芝，型號：Alexio32排）進行檢查，首先進行CT平掃，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，平掃時參數(shù)設置如下：電壓為120 kV，電流為250 mAs，螺距設置0.984∶1，移動速度控制在5.0～10.0 mm/s，矩陣設置為512×512，平掃時層厚及間距設置為10 mm，增強掃描病灶處時層厚及間距設置為5 mm，其他參數(shù)與平掃一致。對患者行CT平掃定位后進行增強掃描，增強掃描時予以80～100 mL的非離子型對比劑碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20067895，規(guī)格：20 mL∶13.56 g（每1 mL含320 mg碘）]，注射速度控制在3.50 mL/s，肘靜脈團注。注射對比劑后30 s進行皮質期掃描，90 s后進行實質期掃描，延遲80～90 s后進行延遲掃描。掃描完成后實施1 mm薄層重建，將采集的資料傳輸至工作站進行多方位重建，進行圖像分析。圖像后期處理均錄入配套軟件系統(tǒng)手動分層勾畫感興趣區(qū)域，對病灶進行分割后，經軟件計算獲取影像學參數(shù)，提取特征參數(shù)進行診斷效能評定。此次研究由2位經驗豐富的高年資醫(yī)師進行閱片，若其意見不統(tǒng)一時，則通過協(xié)商達成一致意見。

1.3 觀察指標①對兩組患者病灶CT征象進行比較，包括病灶大小，腫瘤形狀（通過CT橫斷面觀察腫瘤形狀為不規(guī)則形狀、圓形或類圓形），腫瘤與腎實質邊緣情況（邊緣清楚、邊緣欠清楚），強化模式（均勻強化、不均勻強化）及壞死囊變、剪刀征、黑星征、假包膜。②對兩組患者螺旋CT平掃與增強掃描各個時期（皮質期、實質期、排泄期） CT值進行比較。③對ccRCC和乏脂肪RAML典型病例CT掃描圖像特征進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若符合正態(tài)分布且方差齊則以()表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病灶CT征象比較乏脂肪RAML組病灶大小顯著小于ccRCC組，呈圓形或類圓形及壞死囊變、假包膜病灶占比均顯著低于ccRCC組，均勻強化及劈裂征、黑星征占比均顯著高于ccRCC組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組腫瘤與腎實質邊緣清晰情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病灶CT征象比較

2.2 兩組患者螺旋CT平掃與多排螺旋CT增強掃描各個時期CT值比較乏脂肪RAML組患者CT平掃時病灶CT值顯著高于ccRCC組，增強掃描皮質期CT值顯著低于ccRCC組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組病灶在增強掃描實質期、排泄期CT值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者螺旋CT平掃與多排螺旋CT增強掃描各個時期CT值比較(HU， )

表2 兩組患者螺旋CT平掃與多排螺旋CT增強掃描各個時期CT值比較(HU， )

組別 病灶數(shù) 平掃 皮質期 實質期 排泄期ccRCC 組 25 30.89±6.25 121.52±21.85 94.79±31.52 77.52±14.12乏脂肪RAML組 27 44.52±5.89 106.49±29.52 102.52±21.82 80.98±13.72 t值 8.096 2.073 1.035 0.896 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 典型病例分析患者1，男，60歲，病理診斷為右腎ccRCC，增強掃描皮質期右腎可見一明顯不均勻強化腫塊，病灶內出現(xiàn)不均勻斑片狀強化區(qū)域，程度與皮質相仿，并見不規(guī)則壞死區(qū)域，假包膜顯示清晰，見圖1-A；增強掃描實質期強化程度明顯降低，典型的快進快出強化方式，壞死區(qū)顯示更為清晰，仍見假包膜顯示，見圖1-B?；颊?，男，56歲，病理診斷為右腎乏脂肪RAML，CT平掃顯示：腫塊為均勻一致軟組織，密度接近同層腰大肌密度，見圖2-A；增強掃描實質期強化程度減低，與透明細胞癌的強化方式較為相似，但病灶中未見囊變壞死，見圖2-B。

圖1 右腎ccRCC CT征象圖

圖2 右腎乏脂肪RAML CT征象圖

3 討論

乏脂肪RAML通過CT掃描呈均質軟組織密度，CT圖像上不能顯示明顯脂肪密度，增強CT也無法明確與腎臟其他腫瘤鑒別，較難分辨少量脂肪成分與壞死，增加了臨床誤診的發(fā)生；由于ccRCC早期無明顯特異性特征，且該疾病惡性程度較高，發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，已嚴重破壞腎臟結構且發(fā)生血行轉移。因此尋找一種積極有效的方式對乏脂肪RAML和ccRCC進行鑒別診斷，對臨床治療和預后改善具有積極意義。

相關研究證實，ccRCC通常表現(xiàn)為單發(fā)性病灶，體積大，呈圓形或類圓形腫塊，具有纖維囊，而乏脂肪RAML病灶以多發(fā)性為主，體積小，呈不規(guī)則形，其中包括少量脂肪豐富的病灶[5]。因此，本研究結果顯示，乏脂肪RAML組病灶顯著小于ccRCC組，圓形或類圓形占比均顯著低于ccRCC組。此外，乏脂肪RAML多發(fā)生在腎間葉細胞，屬于血管周圍上皮細胞瘤，其主要成分為平滑肌、管壁增厚的血管及脂肪，其平掃表現(xiàn)為高密度及動脈期均勻強化；而ccRCC是源于腎小管上皮細胞的腺癌，惡性程度較高，生長較快，呈明顯不均勻強化，以皮質期強化最明顯。因此，本研究結果顯示，乏脂肪RAML組均勻強化病灶占比顯著高于ccRCC組。由于ccRCC惡性腫瘤增長生殖速度較快，故使其中心出現(xiàn)壞死情況，而發(fā)生壞死囊變征象；而乏脂肪RAML屬于良性腫瘤，相比惡性腫瘤，其生長速度稍緩慢，且不易出現(xiàn)壞死情況[6]；假包膜的發(fā)生則可能是由于腫瘤在快速生長過程中對周圍腎實質形成壓迫，而引起膜性結構，多發(fā)生于ccRCC病變早期，提示有較高的惡性度。剪刀征、皮質翹起征屬于一種緩慢的膨脹生長狀態(tài)，不會對腎盂及腎實質造成侵蝕，故提示為良性病變，而ccRCC腫瘤細胞的增殖屬于侵蝕生長，幾乎不會出現(xiàn)上述征象[7]。因此，本研究中，乏脂肪RAML組壞死囊變、假包膜病灶占比均顯著低于ccRCC組，而病灶劈裂征、黑星征占比均顯著高于ccRCC組，由此可見，病灶形狀、病灶大小、強化程度均可作為鑒別ccRCC與乏脂肪RAML的輔助指標，且ccRCC與乏脂肪RAML在CT征象方面存在較大的差異。

CT值是CT圖像中各組織的對應值，相當于X線衰減系數(shù)，代表病變和組織的密度，若CT值異常則表明該部位存在異常組織，因乏脂肪RAML生長特征為慢性膨脹，而ccRCC呈現(xiàn)侵襲性生長，與病灶交界的皮質往往會受到破壞，故通過CT增強掃描，能夠清楚顯示兩者的差異性。乏脂肪RAML中CT平掃大部分表現(xiàn)為稍高密度，而ccRCC表現(xiàn)為等密度或稍低密度[8]。分析原因可能是，由于乏脂肪RAML中大量的脂肪組織被束狀排列較為密實的平滑肌細胞替代，故其CT平掃密度接近或稍低于同層面的腰大肌組織；而ccRCC的CT平掃值往往低于正常腎實質[9-10]；同時，乏脂肪RAML組織成分中平滑肌更多，相比較多水分的腎實質，平掃時的密度更高，故乏脂肪RAML的平掃CT值較ccRCC高，而由于ccRCC病灶血管更加豐富，供血充足，故皮質期增強掃描時強化程度更為顯著，乏脂肪RAML皮質期CT值較ccRCC低[11]。因此，本研究中，乏脂肪RAML組病灶平掃CT值顯著高于ccRCC組，皮質期顯著低于ccRCC組，提示CT動態(tài)增強掃描也為兩者的鑒別提供了重要信息。此外，由于ccRCC增強掃描實質期、排泄期強化程度明顯降低，典型的快進快出強化方式，乏脂肪RAML增強掃描實質期、強化期強化程度也降低，與ccRCC的強化方式較為相似，但其病灶大多未囊變壞死。因此腫瘤的強化程度、模式是兩種疾病重要的鑒別方式，CT增強掃描與CT征象結合可準確鑒別乏脂肪RAML與ccRCC。

綜上，通過CT平掃、增強掃描，能夠明顯區(qū)分ccRCC與乏脂肪RAML，同時與CT征象結合，可更進一步鑒別診斷乏脂肪RAML。但本研究為回顧性分析，樣本量選取小，存在偏倚性，對結果可能存在一定影響，因此臨床需進一步開展大樣本量的深入研究。