吳鐘其，王上橋

（澄邁縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 澄邁 571900）

硬膜下血腫是顱腦內(nèi)出血后血液在硬膜下腔聚集形成的血腫，臨床上依據(jù)血腫產(chǎn)生時(shí)間不同分為急性、亞急性、慢性，其中慢性硬膜下血腫患者其顱腦損傷時(shí)間超過3周，硬腦膜下腔出現(xiàn)顱內(nèi)出血，引發(fā)頭暈、失語等表現(xiàn)。針對(duì)慢性硬膜下血腫的治療，手術(shù)是首選方法，其中軟通道引流術(shù)是在CT引導(dǎo)下利用硅膠軟管穿刺血腫進(jìn)行引流，能夠有效清除血腫，但該術(shù)式較難顯露血腫位置，盲目操作過程難度較大，增加血管損傷和血腫殘留的風(fēng)險(xiǎn)[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)借助神經(jīng)內(nèi)鏡多角度鏡頭觀察血腫腔，視野較好，且神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中能夠電凝止血，避免盲目抽吸血腫，止血成功率較高[2]。本研究旨在分析不同手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將澄邁縣人民醫(yī)院2020年1月至2021年9月收治的92例慢性硬膜下血腫患者分為對(duì)照組（46例）、觀察組（46例）。對(duì)照組中男、女患者分別為27、19例；年齡60～78歲，平均（67.45±4.60）歲；病程1～5個(gè)月，平均（2.61±0.32）個(gè)月；血腫位置：單側(cè)血腫25例，雙側(cè)血腫21例。觀察組中男、女患者分別為26、20例；年齡61～78歲，平均（67.42±4.61）歲；病程1～4個(gè)月，平均（2.63±0.31）個(gè)月；血腫位置：單側(cè)血腫26例，雙側(cè)血腫20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[3]中慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT檢查確診者；具備手術(shù)指征者；無其他顱腦疾病或手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭部外傷病程≤ 3周者；合并腦梗死、腦血栓等腦血管意外者；存在心、腎、肝等器質(zhì)性疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)人員批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者接受軟通道引流術(shù)：常規(guī)局部浸潤麻醉，術(shù)前備皮，穿刺點(diǎn)依據(jù)CT定位確定，對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，采用打孔電鉆鉆1個(gè)約0.5 cm的孔，硬腦膜和血管包膜以“十”字形切開，電凝止血，硅膠軟管穿過鉆孔沿著血腫最大軸延伸至血腫腔遠(yuǎn)端，深度5～10 cm，通過軟管進(jìn)行引流，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染治療，采用頭顱CT復(fù)查血腫變化情況，血腫殘余量＜10 mL時(shí)可拔管。觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)：全身麻醉，創(chuàng)建靜脈通道，顱腦影像學(xué)顯示血腫最密集區(qū)域，切開1個(gè)約5 cm的切口，用銑刀操作3 cm左右骨窗，硬腦膜和血管包膜以“十”字形切開，電凝止血。直視下使用吸引器將鉆孔下血腫吸出，軟性纖維內(nèi)鏡穿過鉆孔置入血腫腔，內(nèi)鏡通道下邊吸血腫邊進(jìn)行沖洗，完全清除硬膜下血腫、腔內(nèi)纖維絮狀物質(zhì)，內(nèi)鏡下突破纖維，連接三通，采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗至沖洗液清澈，引流管留置依據(jù)實(shí)際病情決定，沒有活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡，明膠海綿封閉鉆孔并縫合，還納骨瓣，術(shù)后2 h復(fù)查，確定血腫清除情況，沒有出血后可拔管。兩組患者術(shù)后均隨訪8個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后7 d參考《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[3]中的相關(guān)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，癥狀、頭顱CT復(fù)查血腫完全清除為治愈；癥狀基本消失，頭顱CT復(fù)查血腫清除率≥ 90%為顯效；癥狀改善，75% ≤頭顱CT復(fù)查血腫清除率＜90%為有效；癥狀沒有改善，顱腦CT復(fù)查血腫清除率＜75%為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后7 d血腫清除率及圍術(shù)期指標(biāo)（引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間）。③使用神經(jīng)功能缺損（CSS）[4]評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能，滿分45分，分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能越好。使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月認(rèn)知功能，滿分30分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。使用日常生活活動(dòng)能力（ADL）[6]量表評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月日常生活能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。④于患者術(shù)前、術(shù)后1 d空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)，進(jìn)行采血，采血量約為5 mL，通過離心設(shè)備（轉(zhuǎn)速、時(shí)間分別為3 000 r/min、10 min）取血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)生長因子（NGF）、S100鈣結(jié)合蛋白（S100B）、乙酰肝素酶（HPA）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。⑤統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間并發(fā)癥（硬膜下積液、硬膜下出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、腦脊液漏液等）發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（總有效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（術(shù)后7 d血腫清除率、引流管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、MoCA、CSS、ADL評(píng)分及血清 NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF 水平）均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較相較于對(duì)照組的總有效率，觀察組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血腫清除率及圍術(shù)期指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后7 d血腫清除率顯著升高，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血腫清除率及圍術(shù)期指標(biāo)比較( )

表2 兩組患者血腫清除率及圍術(shù)期指標(biāo)比較( )

手術(shù)時(shí)間(min)組別 例數(shù) 術(shù)后7 d血腫清除(%)引流管留置時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)對(duì)照組 46 79.78±2.61 3.59±0.73175.56±21.64127.63±25.49觀察組 46 94.75±1.44 2.12±0.26 43.33±6.42 93.25±10.78 t值 34.061 12.866 39.731 8.425 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者M(jìn)oCA、CSS、ADL評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者CSS評(píng)分顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組；MoCA、ADL評(píng)分均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CSS、MoCA、ADL評(píng)分比較( 分， )

表3 兩組患者CSS、MoCA、ADL評(píng)分比較( 分， )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CSS：神經(jīng)功能缺損；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力。

組別 例數(shù) CSS評(píng)分 MoCA評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 46 28.89±3.45 14.68±1.31* 20.35±3.24 25.52±1.46* 36.81±4.34 45.27±5.99*觀察組 46 28.96±3.31 9.15±1.32* 20.38±3.27 27.95±1.24* 36.97±4.36 49.75±5.68*t值 0.099 20.168 0.044 8.604 0.176 3.681 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清 NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF 水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平比較( )

表4 兩組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平比較( )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NGF：神經(jīng)生長因子；S100B：S100鈣結(jié)合蛋白；HPA：乙酰肝素酶；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

組別 例數(shù) NSE(μg/L) NGF(μg/L) S100B(μg/L) HPA(ng/mL) VEGF(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 46 18.78±2.366.54±0.87*95.97±9.1662.12±7.35*0.53±0.14 0.22±0.03*5.38±0.67 2.87±0.36*412.58±57.49132.27±15.89*觀察組 46 18.84±2.424.15±0.53*95.84±9.2351.53±6.31*0.55±0.17 0.07±0.02*5.43±0.64 1.98±0.23*413.65±58.76105.69±12.54*t值 0.120 15.912 0.068 7.415 0.616 28.216 0.366 14.130 0.088 8.906 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率，觀察組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫通常在創(chuàng)傷后3周至數(shù)月才表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，該病多在老年人群中發(fā)生，若不積極處理，血腫增大會(huì)誘發(fā)高顱內(nèi)壓力，增加腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。軟通道引流術(shù)操作簡單，由于是微創(chuàng)手術(shù)，避免了腦周圍血管神經(jīng)損傷，能夠最大限度保留腦皮質(zhì)功能，但由于該術(shù)式依賴于術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致血腫清除不徹底，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率。

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下能夠多角度觀察血腫腔情況，手術(shù)視野開闊；手術(shù)過程中邊沖洗邊吸引，保持手術(shù)視野清晰的同時(shí)，維持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，通過吸引器、醫(yī)用三通及沖洗裝置等清除血腫，進(jìn)而減少血腫殘留，提升血腫清除率，縮短手術(shù)時(shí)間[7]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，術(shù)后7 d血腫清除率顯著升高，引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)有助于提高慢性硬膜下血腫患者臨床治療效果，提升血腫清除率。

正常狀態(tài)NSE分泌量很低，慢性硬膜下血腫患者因?yàn)槟X神經(jīng)元受到損傷，NGF大量分泌進(jìn)入血液，造成血清NGF水平升高，血清NGF水平可用于評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度。S100B是評(píng)估血腦屏障損傷的標(biāo)志物，慢性硬膜下血腫患者血腦屏障受到損傷，血清S100B水平異常增高。VEGF參與慢性硬膜下血腫的發(fā)生發(fā)展，VEGF水平升高，能夠促進(jìn)包膜內(nèi)毛細(xì)血管增生與通透性增加，質(zhì)地較脆的新生毛細(xì)血管易再出血，促進(jìn)病程發(fā)展。慢性硬膜下血腫患者血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)引起血腫周圍腦血流量下降，造成缺血、缺氧嚴(yán)重，因而導(dǎo)致HPA異常升高[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)血腫清除較徹底，可降低患者顱內(nèi)壓，同時(shí)避免了有毒物質(zhì)的持續(xù)釋放，有利于神經(jīng)細(xì)胞的生長和增殖，并修復(fù)患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，引流徹底，促進(jìn)腦代謝，改善血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞可塑性修復(fù)，減輕腦損傷，同時(shí)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)患者認(rèn)知功能起到促進(jìn)作用，進(jìn)而提升患者日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[9]。本研究中，與對(duì)照組比，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者M(jìn)oCA、ADL評(píng)分均顯著升高，CSS評(píng)分顯著降低；術(shù)后1 d觀察組患者血清NSE、NGF、S100B、HPA、VEGF水平均顯著降低，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)有助于改善慢性硬膜下血腫患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示兩種手術(shù)方式安全性相當(dāng)，但相比于軟通道引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)能夠降低復(fù)發(fā)率。究其原因，兩種手術(shù)方式均為微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)操作對(duì)腦血管與組織的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，不僅可有效清除血腫，而且利于預(yù)后；軟通道引流術(shù)后需留置引流管于血腫腔后部，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高；而神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下盡可能剝離并清除血腫外包膜，同時(shí)能夠避免留置引流管對(duì)腦血管和組織的損傷，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[10]。

綜上，相比于軟通道引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)有助于提高慢性硬膜下血腫患者的臨床治療療效與血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力，且能夠降低復(fù)發(fā)率，安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。