蔣文良，鄧宏博

（1.高郵市中醫(yī)醫(yī)院心病科；2.高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225600）

心力衰竭通常指的是多種心臟疾病的病情逐漸發(fā)展至嚴(yán)重階段，致使患者出現(xiàn)一系列較復(fù)雜的臨床綜合征，多伴有運(yùn)動(dòng)耐受性顯著降低、體液潴留、呼吸困難等癥狀。臨床目前主要采用舒張血管、利尿等常規(guī)西藥進(jìn)行治療，如馬來酸依那普利片可改善患者心肌缺血癥狀，美托洛爾片可降低心率、心排出量，進(jìn)而控制病情進(jìn)展，但西醫(yī)治療具有局限性，如高齡患者耐受性差，不良反應(yīng)多等[1]。在中醫(yī)理論中，常將心力衰竭歸屬于“水腫”“心悸”“胸痹”等范疇，通常是因?yàn)樗疂襁\(yùn)化不暢、心氣不足或運(yùn)血無力所致，心腎陽虛型是較為常見的證型之一，臨床治療應(yīng)以利水消腫、益氣活血、溫陽散寒為主[2]。心通協(xié)定方由川芎、法半夏、生曬參等多味中藥組成，具有溫陽益氣、利水活血之功效，可用于心力衰竭的治療中[3]?；诖?，本研究旨在探討心腎陽虛型心力衰竭患者應(yīng)用心通協(xié)定方輔之西醫(yī)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月高郵市中醫(yī)醫(yī)院收治的85例心腎陽虛型心力衰竭患者分為兩組。對(duì)照組患者（42例）中男性25例，女性17例；年齡40～72歲，平均（55.87±3.55）歲；病程1～6年，平均（4.13±0.45）年。觀察組患者（43例）中男性24例，女性19例；年齡41～70歲，平均（55.73±3.68）歲；病程1～8年，平均（3.98±0.59）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于心力衰竭[4]和中醫(yī)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]中關(guān)于“胸痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，并辨證為心腎陽虛型；綜合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果確診者；對(duì)本研究藥物耐受者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急性心肌梗死、肺心病等疾病者；處于哺乳期或妊娠期女性；心、肝、腎功能異常者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者均采用利尿劑、洋地黃等常規(guī)治療藥物，對(duì)照組患者另口服馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026568，規(guī)格：5 mg/片）和酒石酸美托洛爾片（煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143225，規(guī)格：25 mg/片）治療，前者2.5 mg/次，1次/d，可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)增加用量，但不得超過10 mg/d；后者初始劑量為6.25 mg/次，2次/d，后可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，增加至12.5 mg/次，2次/d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者心通協(xié)定方治療，組方：三七8 g，法半夏、郁金、地龍、紅花、川芎、醋延胡索、桂枝各10 g，瓜蔞、生曬參各15 g，以上藥材研為細(xì)末裝入膠囊，0.4 g/粒，3粒/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①治療后依據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[6]心功能分級(jí)方法評(píng)估治療效果，分為顯效（患者臨床癥狀消失，NYHA心功能分級(jí)改善2級(jí)或以上）、有效（患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)）、無效（NYHA心功能分級(jí)和患者臨床癥狀未改善）?？傆行?顯效率+有效率。②分別于治療前后采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Resona 5）檢測(cè)兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），指導(dǎo)患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，記錄6 min步行距離（6 MWT）。③分別于治療前后，依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)（第2版）》[7]評(píng)估兩組患者中醫(yī)證候積分，包括尿少浮腫、乏力短氣、喘息、心悸4個(gè)癥狀，每項(xiàng)0～6分，共計(jì)0～24分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重；采用Lee氏心力衰竭積分[8]評(píng)估兩組患者心力衰竭嚴(yán)重程度，總分0～18分，得分越高，表明心力衰竭越嚴(yán)重；采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（mLHFQ）[9]評(píng)分評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，總分0～105分，得分越高，表明生活質(zhì)量越差。④于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取血清（3 000 r/min，10 min），血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)，血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平通過化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳華邁興微醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MF05 Pro）檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較治療后觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較較治療前，治療后兩組患者LVEDD均縮短，且觀察組短于對(duì)照組；SV、LVEF均升高，且觀察組高于對(duì)照組；6 MWT均延長(zhǎng)，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( )

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；SV：每搏輸出量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；6MWT：6 min步行距離。

組別 例數(shù) LVEDD(mm) SV(mL) LVEF(%) 6 MWT(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 60.14±5.32 50.22±5.56* 56.35±5.89 67.27±6.42* 36.91±4.22 48.58±5.26*328.75±37.46486.27±47.95*觀察組 43 60.27±5.53 46.95±4.18* 56.22±5.73 72.14±6.31* 36.74±4.15 53.92±5.23*325.62±38.53522.14±56.32*t值 0.110 3.070 0.103 3.527 0.187 4.693 0.380 3.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭積分、mLHFQ評(píng)分比較治療后兩組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭積分、mLHFQ評(píng)分均較治療前均降低，且觀察組較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭積分、mLHFQ評(píng)分比較(分， )

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭積分、mLHFQ評(píng)分比較(分， )

注：與治療前比，*P＜0.05。mLHFQ：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分 Lee氏心力衰竭積分 mLHFQ評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 18.57±3.43 11.68±1.52* 11.59±1.25 6.26±0.88* 88.76±4.44 53.19±3.37*觀察組 43 18.24±3.32 8.15±1.26* 11.63±1.12 5.43±0.64* 88.83±4.32 44.85±3.24*t值 0.451 11.668 0.155 4.982 0.074 11.632 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、AngⅡ水平比較治療后兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、AngⅡ水平均較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、Ang Ⅱ水平比較( )

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、Ang Ⅱ水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：心肌肌鈣蛋白I；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù) cTnI(ng/mL) NT-proBNP(pg/mL) AngⅡ(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 0.14±0.05 0.07±0.02* 3 052.35±172.45 1 146.21±94.43* 61.75±4.16 26.53±2.21*觀察組 43 0.13±0.04 0.03±0.01* 3 108.24±165.88 913.12±81.32* 61.92±4.23 23.96±2.29*t值 1.019 11.703 1.523 12.204 0.187 5.263 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

心力衰竭的病發(fā)與心臟負(fù)荷過重、心肌受到損傷及心室前負(fù)荷不足等均存在密切的關(guān)系。西藥美托洛爾是選擇性的β1受體阻滯劑，可對(duì)中樞及外周交感神經(jīng)突觸前膜β1受體產(chǎn)生阻斷作用，使兒茶酚胺和去甲腎上腺素分泌減少，減少對(duì)心肌的刺激，從而減緩心率，減少心肌耗氧，恢復(fù)心功能，延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)；依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制AngⅡ生成，降低內(nèi)皮素活性，維持心肌血管活性，最終擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，從而預(yù)防癥狀性心力衰竭，有效緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用西醫(yī)藥物治療會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、腎功能不全等不良反應(yīng)[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭的主要病因在于氣虛血瘀、水飲內(nèi)停，外邪侵襲機(jī)體引發(fā)氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻而發(fā)病，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，痰濁、水停、血瘀為其標(biāo)，氣血陰陽虧虛為其本，應(yīng)以利水消腫、益氣活血、溫陽散寒治療原則為主[11]。心通協(xié)定方中的三七具有化瘀止血、活血定痛的功效；法半夏具有燥濕化痰的功效；郁金可涼血破瘀；地龍可清熱、通絡(luò)、利尿、消腫；紅花散瘀止痛、活血通經(jīng)；川芎行氣止痛、活血祛瘀；醋延胡索活血祛瘀；桂枝助陽化氣；瓜蔞清熱化痰；生曬參可補(bǔ)脾健胃，諸藥合奏利水消腫、溫陽益氣、散瘀止痛之功效[12]。本研究中，治療后，觀察組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭積分、生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比均降低，臨床總有效率較對(duì)照組升高，表明心通協(xié)定方輔助治療心腎陽虛型心力衰竭可有效改善患者臨床癥狀，緩解心力衰竭程度，提高生活質(zhì)量，療效顯著。

LVEDD、SV、LVEF是評(píng)估心功能的常用指標(biāo)，LVEDD升高、SV、LVEF降低提示心肌缺血，心臟收縮功能下降，患者心功能異常；6 MWT通過對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)行評(píng)估，從而判斷患者心功能狀態(tài)。心力衰竭患者的心肌受到嚴(yán)重?fù)p傷，心肌細(xì)胞大量釋放cTnI至血液中，致使其血清含量升高，引發(fā)心室重構(gòu)，加重心力衰竭病情；NT-proBNP是臨床評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其由心室分泌，當(dāng)心肌缺血缺氧、心室容量改變時(shí)，其分泌增加；AngⅡ是調(diào)節(jié)心血管功能的主要活性物質(zhì)，其有強(qiáng)烈的縮血管作用，并可促進(jìn)醛固酮和內(nèi)皮素的分泌，過氧化物的產(chǎn)生，最終損害心血管，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致心力衰竭?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎中的多糖成分可對(duì)血清中的乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等溢出產(chǎn)生抑制作用，緩解心肌缺血癥狀，降解機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白，對(duì)心臟功能起到保護(hù)作用，進(jìn)而改善患者的心功能[13]；三七中的黃酮類成分可擴(kuò)張動(dòng)脈血管，增加血管壁彈性，改善心肌供血和左心室的舒張功能，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)心功能的作用，緩解心肌損傷，控制心力衰竭病情進(jìn)展[14]。本研究中，治療后觀察組患者LVEDD短于對(duì)照組，SV、LVEF均高于對(duì)照組，6 MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，血清cTnI、NT-proBNP、AngII水平均低于對(duì)照組，表明心通協(xié)定方輔助治療心腎陽虛型心力衰竭患者可有效改善其心功能，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上，心通協(xié)定方輔助治療心腎陽虛型心力衰竭可有效改善患者臨床癥狀和心功能，緩解心力衰竭程度，提高生活質(zhì)量，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。