杭 濤，徐蓓蓓，孔文杰

（南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210031）

冠心病心絞痛多發(fā)于中老年人群，病程較長，患者會出現(xiàn)不同程度的胸口疼痛，特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，發(fā)作時患者需停止活動直至癥狀緩解，給患者帶來較多困擾。冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化，血管腔出現(xiàn)狹窄和阻塞，或者血管本身發(fā)生功能性改變，引起心臟心肌細(xì)胞缺血缺氧。臨床上常采用口服抗心絞痛、降壓、調(diào)脂等藥物進行綜合治療，阿司匹林是較為常用的抗血小板藥物之一，在心腦血管疾病中可用于抑制血小板的聚集，對冠心病所致的心肌缺血具有一定的防治作用，其可通過抑制血栓素A2的合成和分泌，阻止血小板聚集[1]。氯吡格雷與阿司匹林有相同的抗血小板聚集功效，阻止二磷酸腺苷結(jié)合血小板受體，以達(dá)到抗凝目的，可用于預(yù)防和治療老年冠心病心絞痛等疾病，且與阿司匹林相比，氯吡格雷可顯著降低新的缺血性事件（如心肌梗死、缺血性腦卒中等）的發(fā)生率[2]。阿司匹林與氯吡格雷通過不同的途徑抑制血小板的活性，具有協(xié)同作用，通過聯(lián)合使用可提高治療效果[3]。因此，本研究旨在探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療老年冠心病心絞痛患者的臨床療效及改善疾病相關(guān)指標(biāo)、心功能的效果，并對炎癥因子水平進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的48例老年冠心病心絞痛患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各24例。對照組患者中男性14例，女性10例；年齡71～88歲，平均（74.71±2.39）歲；心絞痛分級[4]：Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例；病程2～9年，平均（5.83±0.66）年。聯(lián)合組患者中男性15例，女性9例；年齡70～85歲，平均（74.36±2.57）歲；心絞痛分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級9例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；病程2～8年，平均（5.67±0.74）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代心內(nèi)科疾病臨床治療學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有夜間痛或靜息痛等癥狀者；經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示血管存在擴張性或狹窄性改變者；近半年內(nèi)未接受過抗凝或冠狀動脈介入等相關(guān)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、心力衰竭者；先天性心臟病者；對本研究使用藥物（阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等）過敏者；嚴(yán)重感染者；合并肝、腎功能障礙者等?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法指導(dǎo)兩組患者調(diào)整生活作息、飲食結(jié)構(gòu)，對患者進行生命體征監(jiān)測，并根據(jù)患者自身情況進行高血壓、糖尿病等對癥治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）治療，劑量為100 mg/次。在服用100 mg/次阿司匹林腸溶片同時，聯(lián)合組患者增加硫酸氫氯吡格雷片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203269，規(guī)格：75 mg/片）治療，口服，75 mg/次。阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片均1次/d，服用1個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。依據(jù)《現(xiàn)代心內(nèi)科疾病臨床治療學(xué)》[5]評估治療效果，顯效：心電圖恢復(fù)正常，心絞痛癥狀明顯緩解且心絞痛的發(fā)作頻率改善幅度＞80%；有效：心電圖明顯改善，心絞痛癥狀有所改善且心絞痛的發(fā)作頻率改善幅度50%～80%；無效：心絞痛癥狀及心電圖均無變化且發(fā)作頻率改善幅度＜50%。總有效率=顯效率+有效率。②西雅圖心絞痛量表（SAQ）[6]評分。分別于治療前后采用SAQ評分評估兩組患者的生活質(zhì)量與機體功能，包含軀體活動受限度、疾病認(rèn)識度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定情況、治療滿意度等5個方面，每項評分分值范圍均為0～100分，得分越高，表明生活質(zhì)量越高。③心功能。分別于治療前后采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（武漢中旗生物醫(yī)療電子有限公司，鄂械注準(zhǔn)20212063266，型號：ViV 75）檢測心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。④血清細(xì)胞因子水平。采集患者治療前后空腹靜脈血（5 mL），離心（3 000 r/min，15 min）取血清，血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平采用全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司，型號：卓越230 Plus）檢測，血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。⑤不良反應(yīng)。統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)（胃部不適、頭痛等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床效果、不良反應(yīng)）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（SAQ 評分、CO、SV、LVFS、LVEF、NT-proBNP、炎癥因子水平）經(jīng)K-S檢驗均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床總有效率比較，聯(lián)合組較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者SAQ評分比較治療后兩組患者SAQ各項評分與治療前比均顯著升高，聯(lián)合組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAQ評分比較( 分， )

表2 兩組患者SAQ評分比較( 分， )

注：與治療前比，*P＜0.05。SAQ：西雅圖心絞痛量表。

組別 例數(shù) 軀體活動受限度 疾病認(rèn)識度 心絞痛發(fā)作情況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 72.14±7.25 81.36±8.63* 56.47±6.69 68.42±7.68* 61.59±7.39 72.45±8.67*聯(lián)合組 24 72.31±7.23 90.47±7.41* 56.58±6.48 75.53±8.35* 61.16±7.24 82.63±8.51*t值 0.081 3.924 0.058 3.070 0.204 4.105 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 心絞痛穩(wěn)定情況 治療滿意度治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 59.32±6.65 73.22±8.27* 52.85±6.64 78.97±8.53*聯(lián)合組 24 59.27±6.18 84.69±8.16* 52.96±6.31 87.79±8.21*t值 0.027 4.837 0.059 3.650 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能比較治療后兩組患者各項心功能指標(biāo)水平與治療前比均顯著升高，聯(lián)合組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能比較( )

表3 兩組患者心功能比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。CO：心輸出量；SV：每搏輸出量；LVFS：左心室短軸縮短率；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) CO(L/min) SV(mL) LVFS(%) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 2.74±0.35 4.87±0.52* 41.41±5.69 63.88±6.57* 20.17±4.46 26.85±5.84* 39.74±4.66 46.38±5.33*聯(lián)合組 24 2.71±0.33 6.34±0.70* 41.55±5.56 74.65±6.31* 20.25±4.52 32.72±5.41* 39.81±4.23 52.85±5.21*t值 0.306 8.259 0.086 5.792 0.062 3.612 0.054 4.253 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較治療后兩組患者血清 NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與治療前比均顯著降低，聯(lián)合組較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較( )

表4 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

組別 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(pg/mL) TNF-α(pg/mL) IL-6(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 303.15±16.32185.22±13.90* 1.72±0.43 1.21±0.37* 232.79±49.76169.82±35.45*37.24±5.87 26.28±3.69*聯(lián)合組 24 302.24±15.27148.98±13.67* 1.67±0.35 0.85±0.28* 233.32±50.34142.74±30.37*37.32±5.83 18.65±3.56*t值 0.199 9.107 0.442 3.801 0.037 2.842 0.047 7.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較聯(lián)合組患者發(fā)生胃部不適、頭痛分別有5、3例，總發(fā)生率為33.33%（8/24），對照組發(fā)生胃部不適、頭痛分別有3、1例，總發(fā)生率為16.67%（4/24），兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.778，P＞0.05）。

3 討論

冠心病是由于動脈壁上的膽固醇積聚逐漸形成斑塊，發(fā)展為血栓，從而引發(fā)冠狀動脈發(fā)生閉塞或狹窄所致。心絞痛是冠心病患者較為典型的一種癥狀，主要是由于冠狀動脈受到損傷，造成供血障礙，心肌細(xì)胞發(fā)生缺氧、缺血的癥狀，進而引發(fā)胸部不適或疼痛的一系列綜合征，其主要特征是前胸出現(xiàn)壓榨性或陣發(fā)性的疼痛[7]。糖尿病與高血壓等疾病會引起內(nèi)皮損傷、冠狀動脈內(nèi)皮功能紊亂或管壁內(nèi)粥樣斑塊等情況，從而造成管腔狹窄，引起冠心病的發(fā)生，病情較重者則會出現(xiàn)心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死。阿司匹林可抑制環(huán)氧合酶的活性，具有血小板聚集和降低血液黏稠度的作用，起到阻止血栓形成的作用，但部分老年冠心病心絞痛患者臨床效果不佳，且增加用量后，不良反應(yīng)事件的發(fā)生率較高，臨床上常采用雙聯(lián)抗血小板方案進行治療，以提高臨床效果[8]。

雙聯(lián)抗血小板治療通常為阿司匹林聯(lián)合一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑的一種，本身并無活性，在機體內(nèi)吸收后可選擇性地與二磷酸腺苷受體進行結(jié)合，抑制其活性，有效控制血小板聚集，減少斑塊或血栓的形成，改善老年冠心病心絞痛患者的臨床癥狀；其可促進舒血管物質(zhì)磷酸化，對由二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板受體、纖維蛋白原的結(jié)合產(chǎn)生抑制作用，并活化二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板受體；同時可抑制血小板的活性，刺激機體合成腺苷酸化酶，減少動脈粥樣硬化的形成，致使機體的粥樣硬化斑塊維持穩(wěn)定，可達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)皮血管功能的作用，進而減少心血管事件的發(fā)生；與單用阿司匹林治療相比，雙聯(lián)抗血小板治療可在顯著提高抗血小板作用的同時，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，治療安全性較高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后臨床總有效率、SAQ各項評分及心功能指標(biāo)水平比較，聯(lián)合組較對照組顯著升高，同時治療期間均會引起頭痛、胃部不適等不良反應(yīng)，統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組不良反應(yīng)的總發(fā)生率稍高于對照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采取氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療老年冠心病心絞痛患者，可提高患者生活質(zhì)量，療效確切且安全性良好。

炎癥反應(yīng)參與到冠心病的整個發(fā)病過程。血管內(nèi)皮損傷與斑塊破裂均會導(dǎo)致炎癥因子的釋放，hs-CRP可促使巨噬細(xì)胞的浸潤，加重心絞痛；單核巨噬細(xì)胞會釋放大量IL-6，使其在血液中的水平急劇升高，并使巨噬細(xì)胞被激活，促進單核細(xì)胞趨化蛋白的釋放，單核細(xì)胞進入血管內(nèi)皮后，促使粥樣斑塊的形成；同時IL-6水平升高可使血管內(nèi)皮生長因子細(xì)胞受損，加重血管內(nèi)粥樣斑塊，使病情加重；TNF-α可引起血管功能的紊亂，促使血栓的形成，阻斷局部血流；而NT-proBNP常被用來反映患者病情嚴(yán)重程度和心肌損傷情況，其水平與患者的受累血管數(shù)成正比，受累血管數(shù)越多則其水平越高；NT-proBNP由心肌細(xì)胞分泌，受到BNP基因表達(dá)水平的調(diào)控，而BNP基因在心肌受到牽拉后激活，同時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)及心肌缺血等均可激活BNP基因，因此當(dāng)冠心病患者血管內(nèi)出現(xiàn)粥樣斑塊，導(dǎo)致心肌缺血時，NT-proBNP水平會顯著升高[11]。氯吡格雷可阻斷血小板受體結(jié)合的過程，使血小板的聚集受到抑制，進而降低動脈循環(huán)障礙，可促進心肌細(xì)胞膜對鈉離子開放通道，使心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)功能得到有效改善，降低心肌梗死的風(fēng)險，促進心功能快速恢復(fù)；同時可對機體內(nèi)的氧自由基產(chǎn)生作用，進行有效清除，對心肌細(xì)胞膜發(fā)揮有效的穩(wěn)定作用，改善心肌缺血癥狀，緩解心肌損傷程度，降低各項血清細(xì)胞因子水平，減輕炎癥損傷，利于患者恢復(fù)[12-13]。本研究中，對治療后兩組患者的NT-proBNP、炎癥因子水平進行比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者炎癥因子與NT-proBNP水平較對照組顯著降低，表明氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于老年冠心病心絞痛的治療中，可減輕患者炎癥反應(yīng)，控制病情進展。

綜上，對老年冠心病心絞痛患者采用氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，可減輕炎癥損傷，使患者心功能得以改善，提高整體生活質(zhì)量，臨床療效顯著，且安全性良好，但本研究仍存在一定的限制，仍需開展大樣本、多中心的臨床研究，進一步證明其臨床療效及應(yīng)用價值。