●陳 露 李文思

2009年，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見的出臺表明9項①國家基本公共衛(wèi)生服務項目于當年正式啟動，意在為所有居民提供免費、公平、可及的基本公共衛(wèi)生服務，進而提高我國全體居民的健康水平。2010年，《關于加強基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核的指導意見》的出臺，標志著我國基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核工作制度的正式確立，這不僅是對基本公共衛(wèi)生服務項目長效管理機制的一次重大完善，也對其績效考核工作提出新的、更高的要求，績效評價作為提高項目質(zhì)量和效率的一種關鍵手段也隨之成為保障優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務的重要抓手，而績效評價指標體系的設計是績效評價工作的核心內(nèi)容，考慮到基本公共衛(wèi)生服務政策作為我國重要的公共政策之一，以高效實施服務項目的方式達成其政策目標，因此本文將以政策績效為基礎視角對基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價指標體系進行系統(tǒng)性優(yōu)化研究。

一、基本公衛(wèi)項目特點及績效評價重點

（一）基本公衛(wèi)項目特點及經(jīng)費保障機制

1.主要特點：服務內(nèi)容多，服務對象廣，涉及主體多。首先，基本公共衛(wèi)生服務是一項全生命周期服務，內(nèi)容繁多，且會根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展情況及公共衛(wèi)生服務實際需要、中央和地方財政承受能力等諸多條件進行動態(tài)調(diào)整，一般來說基本公衛(wèi)項目包括28項內(nèi)容，其中包括12項原有國家基本公共衛(wèi)生服務項目②，以及2018年與2019年從重大改革衛(wèi)生劃入基本公共衛(wèi)生服務的16個項目③，后者除地方病防治和職業(yè)病防治兩項工作為每年確保完成的工作之外，其余項目則由各省（市）結合本地實際實施。其次，不論服務內(nèi)容如何變化，始終涵蓋地區(qū)所有城鄉(xiāng)居民，同時將兒童、老年人和孕產(chǎn)婦、慢性病患者等作為重點服務對象，這也體現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務作為保障群眾身體健康的社會公共產(chǎn)品的非競爭性和非排他性。最后，項目在實施過程中涉及的主體相當多元，其執(zhí)行主體不僅包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室等，還囊括專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構，如婦幼保健院等，同時基本公共衛(wèi)生服務的順利實施，還離不開地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構等的專業(yè)指導與培訓，以及財政部門資金的及時足額撥付。

2.經(jīng)費保障：中央和地方共擔支出責任，投入力度持續(xù)加大。我國基本公共衛(wèi)生服務作為中央與地方的共同財政事權，由中央和地方財政共同承擔支出責任④。一方面，由中央制定人均經(jīng)費國家基礎標準，另一方面，基本公共衛(wèi)生服務支出責任實行中央分檔分擔辦法⑤，如果地區(qū)標準超過國家基礎標準，則超出部分的資金需求全部由地方財政承擔。同時，基本公共衛(wèi)生服務項目實行績效評價結果與資金結算相掛鉤機制，根據(jù)衛(wèi)生計生、財政部門的績效評價結果結算項目資金并撥付至項目實施單位，從這一點可見績效評價在基本公共衛(wèi)生服務實施中的重要地位。

從財政投入數(shù)據(jù)來看，由于國家對基本公共衛(wèi)生服務工作愈發(fā)重視，因此每年財政對基本公共衛(wèi)生服務的投入也越來越大，人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費標準基本按照5元/年的速度提升，2018—2020年財政投入總額年均增長率超過10%，且從2020年開始，年度總投入已經(jīng)超過千億元，如表1所示。各級政府對基本公共衛(wèi)生服務穩(wěn)定增長的財政投入，為地方有效開展相關工作奠定了堅實的財政資金基礎。

表1 2017—2022年基本公共衛(wèi)生服務財政投入總額及人均財政補助標準

（二）基本公衛(wèi)項目績效評價重點

1.績效評價應關注基本公共衛(wèi)生服務政策目標的實現(xiàn)情況?；竟残l(wèi)生服務政策的本質(zhì)就是為全體居民提供免費的特定服務，其最終目標在于提高全民健康水平。而基本公共服務的有效開展離不開政府部門對項目實施情況的考核和監(jiān)督，政策實施效益的好壞也需要科學的績效評價來衡量。好的績效評價，應當能夠有效檢驗政府在基本公共衛(wèi)生方面的實施成效，而這恰恰是僅關注項目層面實施效果的績效評價無法解決的。因此，以政策績效為觀察點和切入點，從項目和政策實施過程中的政府責任落實情況、公共服務供給效率和效益、政策實施效果等方面設計績效評價指標體系，綜合評價項目實施對基本公共衛(wèi)生服務政策目標的實現(xiàn)情況就顯得尤為重要。

2.績效評價應能揭示服務供給在各環(huán)節(jié)中存在的問題。在頂層設計方面，由于財政投入的逐年增加，績效評價要考慮財政投入增加與擴大服務范圍或提高服務質(zhì)量之間是否存在正相關關系；在預算編制方面，基本公共衛(wèi)生服務總投入在不同項目、不同人群中的資金分配是否科學合理也應納入績效評價的考量；在組織實施層面，基本公共衛(wèi)生服務的實施效率應該得到績效評價的重點關注，尤其是其中資源配置的效率問題；在最終效果層面，績效評價應尤其關注基本公共衛(wèi)生服務在地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群之間的均等化水平。綜上，績效評價應在這些環(huán)節(jié)客觀有效地反映其中存在的相關問題。

二、我國基本公衛(wèi)項目績效評價指標體系建設實踐

2015年6月，《關于印發(fā)國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2015〕35號）出臺，其中明確了省級（地市級）和縣級兩套考核指標體系，這兩套指標體系內(nèi)容基本一致，一級框架完全相同，但是省級（地市級）考核指標體系在二級框架下考慮的維度更多。由于該套指標體系側重于上級對下級項目執(zhí)行的監(jiān)督考核，因此從指標體系的設置來看，國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核工作的重點在于管理和實施過程中各主體各項工作任務的年度完成情況，尤其是基層醫(yī)療機構承擔的12項基本公共衛(wèi)生服務項目的執(zhí)行情況，而對于項目實施后政策目標的實現(xiàn)情況則較少關注，宏觀層面的考察不足。以省級（地市級）考核指標體系為例，具體指標體系如表2所示。而在地方實踐中，各地基本按國家制定的考核指標體系的基本內(nèi)容，結合本地服務項目開展實際擴充績效評價內(nèi)容，相較而言并無本質(zhì)差別。

三、當下基本公衛(wèi)項目績效評價指標體系可優(yōu)化之處

結合基本公衛(wèi)項目自身特點和基本公衛(wèi)項目績效評價重點，目前基本公衛(wèi)項目績效評價指標體系仍存在以下可優(yōu)化之處：

（一）從側重任務完成情況轉向提高目標導向性

基本公共衛(wèi)生服務政策作為我國的一項公共政策，其目標在于為大眾提供“均等享有，便利可及”的服務，從而提高全民健康水平，但從現(xiàn)有的評價指標體系來看，基本公衛(wèi)項目績效評價的主要內(nèi)容仍聚焦于工作任務完成情況，評價角度比較微觀，工作任務的完成對居民健康水平的影響以及服務提供是否“均等享有、便利可及”則未多加考慮。這種忽略基本公衛(wèi)項目的實施對實現(xiàn)政策目標影響的評價模式比較容易陷入“只要完成了工作任務，績效評價結果就是好的”的誤區(qū)，整體政策目標導向性不足。因此，在新一輪評價指標體系設計中可從更加宏觀的政策績效角度，提高績效評價整體的目標導向性。

表2我國基本公衛(wèi)項目績效考核指標體系一覽表

（二）有待結合最新要求適時調(diào)整，考核維度可更全面

一方面，現(xiàn)階段評價指標體系沒有根據(jù)公共服務提供方式的改變而有機調(diào)整。《“十四五”公共服務規(guī)劃》中明確提出鼓勵社會力量通過政府購買服務等方式參與公共服務供給，最近幾年，各地也在主動摸索以政府購買服務的形式為本地城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的基本公共衛(wèi)生服務，但是現(xiàn)階段評價指標體系中僅將政府購買服務試點情況設置為附件指標，作為項目亮點進行簡要考核，并未作進一步的考察分析，因此很難反映基本公共衛(wèi)生服務供給中出現(xiàn)的問題；另一方面，評價指標體系中忽略了對基本公共衛(wèi)生服務資源配置效率的考核?；竟残l(wèi)生服務的質(zhì)量和效率受基層醫(yī)療設施布局影響極大，實施布局與地方人口匹配度直接關系到基本公共衛(wèi)生服務的最終質(zhì)量和效率，目前指標體系難以反映是否需要進一步優(yōu)化人員和設備配置，也無法有效揭示服務開展過程中存在的問題，尤其是公平和效率間的協(xié)調(diào)問題。因此，在新一輪的評價指標體系設計中可結合基本公共衛(wèi)生服務最新要求適時調(diào)整，增加更多維的考核角度，確保評價指標體系的適應性和科學性。

四、政策績效視角下基本公衛(wèi)項目績效評價指標體系優(yōu)化

（一）政策績效視角下績效評價指標體系框架搭建

一般來說，績效評價指標體系建設會按照“投入—過程—產(chǎn)出—結果”的基本邏輯框架，這也符合項目運作邏輯。基本公共衛(wèi)生服務項目的開展在具備績效目標的基礎上，明確項目內(nèi)容、服務對象、實施期間等，再經(jīng)過一套完整的管理實施程序，對應輸出相關產(chǎn)出成果，形成綜合效益，并產(chǎn)生一系列的社會影響。因此本文也基于上述一般邏輯框架，參考國家和地方考核指標體系的實踐經(jīng)驗，以基本公共衛(wèi)生服務政策目標為績效評價指標體系設計基礎，增加“政策實施效果”的考核維度，由此形成本次績效評價指標體系一級框架，即“組織管理—資金管理—項目實施情況—政策實施效果”，并以此為基石進行二級框架的優(yōu)化。

首先，在“政策實施效果”方面，目標導向是績效評價的核心思想之一，而指標是目標的具體化，目標值也是衡量目標實現(xiàn)度的重要依據(jù)，因此本文將以“提供均等化服務，提高全民健康水平”的基本公共衛(wèi)生服務政策目標為基本視角，增加“服務對象健康水平”“服務均等化程度”等維度從更為宏觀的角度對政策實現(xiàn)情況進行全方位考察。

其次，在“組織管理”“資金管理”方面，評價指標體系在用于效果評價的同時應該發(fā)揮導向性作用，即指出基本公共衛(wèi)生服務存在的問題，表明服務優(yōu)化的落實方向，因此在“組織管理”中增加“資源配置”，“資金管理”中增加“經(jīng)費保障”等維度以便發(fā)現(xiàn)資源配置方面存在的問題或薄弱環(huán)節(jié)，尤其是在“資源配置”維度，著重考察地區(qū)基本公共衛(wèi)生資源的總量情況以及醫(yī)療衛(wèi)生機構在布局方面的合理性情況。

最后，在“項目實施情況”方面，根據(jù)一般評價指標體系分別設置“服務數(shù)量”“服務質(zhì)量”“服務時效”“服務成本”四個維度對項目具體執(zhí)行層面進行綜合考察。

（二）政策績效視角下基本公衛(wèi)績效評價指標具體設計

由于基本公共衛(wèi)生服務項目的特殊性，其績效評價指標的設計需充分考慮基本公共衛(wèi)生服務正向外部效應以及其投入產(chǎn)出的外部影響因素。此外，還應貫徹指標設計的基本原則，包括：相關性、重要性（即選取核心指標）、不重復（避免反復估算同一績效內(nèi)容）、客觀（盡量減少主觀判斷尤其是定性指標）等，以實現(xiàn)真實、準確反映績效狀況的目的。為了更科學地選取具體指標，本文通過檢索知網(wǎng)、國家和地方衛(wèi)生健康部門等官網(wǎng)等，以相關論文和政策文件中的評價指標體系作為參考，形成三級指標池。

按照前文的指標體系框架，本次三級指標選取的具體思路如下：

1.組織管理方面。首先設置“制度建設健全性”“分工協(xié)作有效性”等指標考察地區(qū)管理體系的明確性、科學性；其次設置“購買程序規(guī)范性”“監(jiān)督指導有效性”“進度審查及時性”等指標重點考察政府部門在購買基本公共衛(wèi)生服務時監(jiān)督監(jiān)管是否到位，各項職責是否落實；最后設置“每萬人口擁有公共衛(wèi)生人員數(shù)”“每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)”“設施布局與人口匹配程度”等指標衡量地區(qū)公共衛(wèi)生資源的配置總量情況以及配置合理性情況。

2.資金管理方面。首先，從經(jīng)費保障角度設置“基本公共衛(wèi)生服務項目支出占財政支出比重”指標考察地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務項目的資金投入力度，設置“經(jīng)費增長合理性”指標考察財政投入增加與擴大服務范圍或提高服務質(zhì)量之間是否存在正相關關系，反映經(jīng)費投入的合理性；其次，從預算安排角度，主要設置“成本測算科學性”“資金分配合理性”等指標，一方面考察基本公共衛(wèi)生服務項目成本測算依據(jù)是否充分合理，測算過程是否科學正確，另一方面考察基本公共衛(wèi)生服務資金在人群、地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的分配是否合理可行；最后，從預算執(zhí)行角度，設置“預算執(zhí)行率”“村衛(wèi)生室補助到位率”等指標考察項目整體預算執(zhí)行情況以及村衛(wèi)生室補助資金及時、足額落實情況。

3.項目實施情況方面。從基本公共衛(wèi)生服務項目實施后的實際產(chǎn)出情況出發(fā)，在數(shù)量指標方面，設置“各子項目服務人群數(shù)量”等具體指標考察目標受眾完成情況和服務產(chǎn)品完成情況；在質(zhì)量指標方面，設置“服務質(zhì)量達標率”等指標；在時效指標方面，設置“服務完成及時率”等指標；在成本指標方面，設置“基本公共衛(wèi)生服務人均經(jīng)費標準”等指標。

4.政策實施效果方面。主要從基本公共衛(wèi)生服務政策績效目標的完成情況考慮具體指標設計，首先，直接引用國家和地方實踐經(jīng)驗，設置相同指標聚焦項目實施后重點人群疾病控制效果；其次，參考國際上較為通用的評價指標，如“人均預期壽命”“孕產(chǎn)婦死亡率”等全面考察服務對象的健康水平，是否達到基本公共衛(wèi)生服務政策預期目標；再次，設置“區(qū)域之間服務均等化程度”“城鄉(xiāng)之間服務均等化程度”“人群之間服務均等化程度”等指標深入考察地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化水平，為下一步優(yōu)化資源配置指明方向；最后，設置“居民滿意度”以及“醫(yī)務人員滿意度”等指標綜合考察本政策服務對象和項目實施主體人員的滿意程度。

具體指標體系如表3所示。

五、結語

我國基本公共衛(wèi)生服務項目自誕生以來，服務范圍持續(xù)拓寬、服務項目不斷增多、質(zhì)量和效率連續(xù)提高，其評價指標體系也應隨著地區(qū)發(fā)展情況作出動態(tài)調(diào)整。本文通過政策績效的角度對現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生服務項目績效評價指標體系進行系統(tǒng)性研究，以期建立更科學完善的指標體系，積極發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，指出服務優(yōu)化的落實方向，尤其對政府以及衛(wèi)生健康行政部門加快職能轉變、更好地滿足全民基本公共衛(wèi)生服務需要提供參考。

表3政策績效視角下基本公衛(wèi)項目績效考核指標體系一覽表

注釋：

①具體包括：建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓和2型糖尿病）、嚴重精神障礙患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。

②具體包括：建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓和2型糖尿?。?、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。

③具體包括：地方病防治、職業(yè)病防治、人禽流感和SARS防控、鼠疫防治、國家衛(wèi)生應急隊伍運維保障、農(nóng)村婦女“兩癌”檢查、基本避孕服務、脫貧地區(qū)兒童營養(yǎng)改善、脫貧地區(qū)新生兒疾病篩查、增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷、國家免費孕前優(yōu)生健康檢查、地中海貧血防控、食品安全標準跟蹤評價、健康素養(yǎng)促進、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結合服務、衛(wèi)生健康項目監(jiān)督等16項服務內(nèi)容。2022年起，重大疾病及危害因素監(jiān)測、國家隨機監(jiān)督抽查以及人口監(jiān)測不再列入基本公共衛(wèi)生服務，基本公共衛(wèi)生服務項目中相應的補助資金可由各地結合本省份實際加強“一老一小”等重點人群服務。

④政策文件：《醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》（國辦發(fā)〔2018〕67號）。

⑤第一檔包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），中央分擔80%；第二檔包括河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10個省，中央分擔60%；第三檔包括遼寧、福建、山東3個省，中央分擔50%；第四檔包括天津、江蘇、浙江、廣東4個?。ㄖ陛犑校┖痛筮B、寧波、廈門、青島、深圳5個計劃單列市，中央分擔30%；第五檔包括北京、上海2個直轄市，中央分擔10%。