伍祥容，代秋蓉，孫 霞

吞咽障礙是由于多種原因?qū)е碌氖澄锊荒芙?jīng)口腔到胃的過程，是腦卒中常見并發(fā)癥之一，可進(jìn)一步導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，加重病人痛苦，甚至威脅病人生命安全[1]。因此，臨床針對吞咽障礙病人應(yīng)盡早采取有效措施及時恢復(fù)吞咽功能，為機(jī)體全面康復(fù)提供有利條件[2]。環(huán)咽肌失弛緩是引起腦卒中后吞咽障礙的主要原因之一[3]。研究顯示，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)在治療環(huán)咽肌失弛緩癥中效果顯著[4]。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)也已被證實在促進(jìn)肌肉運動、刺激喉部肌肉功能恢復(fù)方面具有確切療效[5]。吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“舌蹇”范疇，中醫(yī)臨床治療歷史悠久，尤其是各種針刺治療手法的應(yīng)用均取得了較好的臨床療效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也進(jìn)一步闡述了其治療效果[6]。為此，本研究以吞咽障礙病人為研究對象，觀察針灸聯(lián)合NMES、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年10月我院收治的腦卒中后吞咽障礙病人142例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實；②具有吞咽功能障礙表現(xiàn)，洼田飲水試驗(WST)[8]為Ⅱ～Ⅴ級，吞咽功能造影檢查顯示存在環(huán)咽肌失弛緩癥；③腦梗死病情處于恢復(fù)期，首次發(fā)病，病程≤8周；④病人意識清醒，能配合溝通治療；⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口咽部、食管畸形或手術(shù)史者；②嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者或合并腫瘤者；③嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；④精神異常不能配合治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各71例，兩組性別、年齡、病程、發(fā)病原因等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均采用控制血壓、血糖、血脂及預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)等常規(guī)治療。對照組給予導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、NMES治療。①導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：病人取半坐臥位，微低頭，將12號乳膠球囊導(dǎo)管經(jīng)口腔插入食管18～23 cm后，在球囊內(nèi)注水6 mL，緩慢上提導(dǎo)管拉至有卡頓時標(biāo)注為環(huán)咽肌下緣，少量回抽球囊內(nèi)水，以能拉出球囊為度，確定球囊內(nèi)擴(kuò)張注水基數(shù)，繼續(xù)輕拉導(dǎo)管，囑病人做吞咽動作，導(dǎo)管滑出環(huán)咽肌，迅速抽出球囊內(nèi)的水，拔出導(dǎo)管。球囊容積隨著訓(xùn)練可逐漸增加，最大不超過12 mL，重復(fù)5～8遍為1次，每日1次，每周治療6 d，休息1 d，共治療4周。②NMES：使用G111迷走神經(jīng)刺激器，采取雙向方形波，設(shè)定電刺激強(qiáng)度為0～25 mA，波寬700 ms，頻率80 Hz，將電極片放置于舌骨上區(qū)、兩側(cè)下頜舌骨肌運動點、兩側(cè)頦舌骨肌運動點(分別為2組、1組、1組)進(jìn)行電刺激，最終刺激強(qiáng)度以病人感覺刺麻感為宜，每次20 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d，共治療4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針灸治療，選取病人金津、玉液、廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池。常規(guī)消毒后，選取長度合適的一次性無菌毫針針刺上述穴位，留針20 min，每周治療5 d，休息2 d，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前、治療4周后采用WST、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)[9]及纖維鼻喉鏡吞咽功能檢查(FEES)評估病人吞咽功能，其中滲漏-誤吸評分[10]、殘留評分[11]通過FEES評估。②治療前、治療4周后采用F113-5醫(yī)用X射線電視系統(tǒng)(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)測量病人舌骨喉復(fù)合體動度(舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離)。③治療前、治療4周后采用SA7550表面肌電分析系統(tǒng)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)采集病人表面肌電圖指標(biāo)(表面肌電吞咽時程、最大波幅)。④治療前、治療4周后采集病人空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清總蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、血清前蛋白(PA)水平；測量病人肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、健側(cè)上臂中部肌圍(AMC)，各指標(biāo)水平低于正常參考值則視為營養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前，兩組WST、SSA評分、滲漏-誤吸評分、殘留評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組WST、SSA評分、滲漏-誤吸評分、殘留評分均較治療前下降，且觀察組WST、SSA評分、滲漏-誤吸評分、殘留評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較(±s)

2.2 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度指標(biāo)比較 治療前，兩組舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離較治療前增大，且觀察組舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度指標(biāo)比較(±s) 單位：mm

2.3 兩組治療前后表面肌電圖指標(biāo)比較 治療前，兩組吞咽時程、最大波幅比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組吞咽時程較治療前縮短(P<0.05)，且觀察組吞咽時程較對照組縮短(P<0.05)；兩組最大波幅較治療前增高(P<0.05)，且觀察組最大波幅高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后表面肌電圖指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組TP、ALB、PA、TSF、AMC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組TP、ALB、PA、TSF、AMC水平較治療前升高(P<0.05)，觀察組TP、ALB、PA高于對照組(P<0.05)，兩組TSF、AMC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s)

3 討 論

吞咽障礙主要與大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行投射纖維及延髓吞咽中樞等腦神經(jīng)損傷有關(guān)，可導(dǎo)致環(huán)咽肌不能開放或開放不完全，以致病人無法完全將食物運送至胃內(nèi)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列吞咽障礙表現(xiàn)，是腦卒中病人常見并發(fā)癥[11]。飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢是吞咽障礙常見臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可造成營養(yǎng)不良、引發(fā)吸入性肺炎，甚至窒息，不僅可對病人總生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至還可危及病人生命安全[12]。因此，采取有效措施改善吞咽障礙病人吞咽能力具有重要意義。

目前，臨床針對吞咽障礙治療方法眾多，且在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多種方法相結(jié)合治療可提高臨床治療效果。導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)主要是通過輕微牽拉直接作用于食管上括約肌，促進(jìn)環(huán)咽肌完全開放，增強(qiáng)咽部肌肉推動力，提高進(jìn)食能力。另外在牽拉刺激過程中還可對控制吞咽功能的各中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激作用，促進(jìn)病人主動吞咽[13]。NMES主要是利用低頻脈沖電流對吞咽相關(guān)肌群、神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)性刺激，促進(jìn)肌肉運動，增加神經(jīng)血供，促進(jìn)神經(jīng)再生，最終恢復(fù)喉部神經(jīng)肌肉功能。近年來，臨床中關(guān)于NMES治療吞咽障礙的研究不勝枚舉，且均取得了理想效果[14]。中醫(yī)治療吞咽障礙歷史悠久，早在《靈樞·憂患無言》中就有相關(guān)記載，臨床中各類中醫(yī)療法層出不窮，其中以針灸治療效果尤為突出。本研究中針灸金津、玉液穴位可生津止渴、清泄熱邪；針灸廉泉可清咽利喉、活血開竅、疏通經(jīng)氣，其深處有舌咽、舌下及迷走神經(jīng)的纖維支配，針灸刺激可重建該部分神經(jīng)系統(tǒng)功能，控制舌在口腔內(nèi)的運動，開放環(huán)咽肌，防止誤吸[15]；翳風(fēng)疏氣利咽，善治咽喉及頭面五官疾病，針刺翳風(fēng)穴可激活舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，促進(jìn)口咽部對食物的感知及控制[16]；風(fēng)池為治療內(nèi)傷外感、頭面五官及肢體關(guān)節(jié)的要穴，深部有椎動脈通過能增加大腦血流量，改善腦微循環(huán)，改善吞咽功能[17]。

吞咽反射由一個相互聯(lián)系的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)控制，并在舌骨上、下肌群等多組肌肉協(xié)同配合下完成。本研究結(jié)果顯示中，治療4周后，觀察組WST、SSA評分、滲漏-誤吸評分、殘留評分低于對照組，舌骨喉復(fù)合體動度大于對照組，吞咽時程短于對照組，最大波幅大于對照組。提示針灸聯(lián)合NMES、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)對吞咽障礙病人吞咽功能改善效果更好。分析原因：NMES中低頻電流可對病人吞咽相關(guān)的肌肉神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)性刺激，幫助咽部廢用性肌肉重新收縮，并促使大腦的高級運動中樞得到反復(fù)的刺激和興奮，重建神經(jīng)系統(tǒng)功能；聯(lián)合使用針灸治療不僅能反復(fù)刺激和興奮大腦高級運動中樞，恢復(fù)或重新建立反射弧，幫助廢用肌肉重新收縮，還能促進(jìn)局部血液循環(huán)，為病變部位提供更多的營養(yǎng)支持，促進(jìn)病人更快恢復(fù)吞咽功能。王亞男[18]研究也認(rèn)為NMES聯(lián)合針灸可明顯提高病人吞咽功能，為本研究結(jié)果提供了一定的佐證依據(jù)。隨著病人吞咽功能的改善，進(jìn)食豐富，營養(yǎng)狀況也得到一定的提升，本研究中，觀察組TP、ALB、PA水平高于對照組，而受病人活動量及觀察時間的影響，兩組TSF、AMC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，針灸聯(lián)合NMES、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中吞咽障礙病人，可提高舌骨肌群肌力，改善吞咽功能及營養(yǎng)狀況。