熊晨春

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種臨床常見的心律失常，是具有突然發(fā)作特性的室上性心動(dòng)過速的一部分，包括房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速等[1]。臨床上以心悸為主要癥狀，癥狀呈陣發(fā)性突然發(fā)作，癥狀的輕重常取決于心室率的快慢和持續(xù)時(shí)間[2]。心電圖顯示QRS波狹窄且規(guī)則的心動(dòng)過速，并伴有隱藏或倒置的P波[3]，臨床治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以西藥為主，有良好的療效，但通常治標(biāo)不治本，有明顯的副作用[4]。

中藥制劑穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松5味中藥組成，經(jīng)臨床觀察證實(shí)穩(wěn)心顆粒對(duì)快速性心律失常有很好的療效，可改善心悸、胸悶、失眠、乏力等自覺癥狀，是一種安全性較好的抗快速性心律失常藥物[5]，穩(wěn)心顆粒通過抑制鈉離子通道電流(INaL)和鈣離子通道電流(ICaL)減輕心室肌細(xì)胞缺氧復(fù)氧引起的[Ca2+]i過載，預(yù)防心律失常[6]。目前有很多相關(guān)研究發(fā)表，但尚缺乏其治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為此，本研究對(duì)穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Mata分析，為穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的各種病因所導(dǎo)致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。②干預(yù)措施：試驗(yàn)組口服穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥治療，西藥種類與對(duì)照組一致；對(duì)照組單獨(dú)采用西藥治療。③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率，次要指標(biāo)為用藥的劑量和時(shí)間、不良反應(yīng)等。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效為臨床癥狀消失或基本消失或癥狀未復(fù)發(fā)，有效為臨床癥狀明顯改善， 無效為癥狀無改善或加重。④研究類型：限于中文和英文的RCT。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物研究；納入了房性期前收縮、心房顫動(dòng)、室性心律失常等其他心律失常的研究；對(duì)照組或試驗(yàn)組使用了其他中成藥的研究；隨機(jī)方法有明顯錯(cuò)誤的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫，獲取穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相關(guān)的RCT文獻(xiàn)，并根據(jù)論文參考文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追溯，檢索時(shí)間設(shè)置為建庫至2020年11月。

中文檢索式：“穩(wěn)心顆粒”和“室上速”或“室上性心動(dòng)過速”或“折返性心動(dòng)過速”。英文檢索式：tachycardia,supraventricular[MeSH Terms]OR tachycardia,supraventricular[MeSH Terms]OR tachycardia,supraventricular[MeSH Terms]OR tachycardia,supraventricular[MeSH Terms]AND "wenxin keli"[Supplementary Concept]OR "Wenxin keli"[All Fields]OR "wenxinkeli"[All Fields]OR "wenxin"[All Fields]。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取 第 1 階段由兩名研究者通過閱讀題目、關(guān)鍵詞、摘要進(jìn)行篩選，分別進(jìn)行提取。第 2 階段則將第 1 階段所選文章去重后進(jìn)行全文閱讀，選出合適的文獻(xiàn)，進(jìn)行 Meta 分析；在整個(gè)過程中如果2名研究者存在分歧，則由第3名研究者進(jìn)行獨(dú)立判斷。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入RCT按 Cochrane Reviewer′s Handbook 5.0.1 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估” 工具從7個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 RevMan 5.4 軟件進(jìn)行 Meta 分析。定性資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量；定量資料用加權(quán)均方差(WMD)表示效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量；兩者均計(jì)算 95%置信區(qū)間(CI)。 當(dāng)P≥0.10、I2≤50%時(shí)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)根據(jù)異質(zhì)性來源對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析，對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)310篇，通過文獻(xiàn)管理軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)30篇；經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要后排除文獻(xiàn)251篇，其中綜述139篇，非RCT 18篇，包含其他心律失常的研究91篇，個(gè)案1篇，重復(fù)文獻(xiàn)2篇；閱讀全文后排除文獻(xiàn)19篇，其中包含其他心律失常的研究14篇，非RCT 3篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)(試驗(yàn)組或?qū)φ战M使用了除穩(wěn)心顆粒外其他的中成藥)2篇，最后納入10篇文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 共納入10項(xiàng)RCT[4，7-15]，涉及病人858例，其中試驗(yàn)組429例，對(duì)照組429例。其中有5篇文獻(xiàn)提到了不良反應(yīng)。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究均提及隨機(jī)，其中1篇提及以病人入院時(shí)間順序?yàn)橐罁?jù)分組，其余未提及具體隨機(jī)方法。所有文獻(xiàn)均未提及盲法，所有研究均無中途退出，且均未提及報(bào)告偏倚、其他偏倚等。所有文獻(xiàn)均未提及盲法。詳見圖2、圖3。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分比圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入的研究共有10篇以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。

2.4.1.1 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心律平與單用心律平比較 共納入3篇文獻(xiàn)，涉及319例病人，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.24，I2=29%)，Meta分析結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心律平治療總有效率高于單用心律平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.28，95%CI(1.16，1.41)，P<0.05]。詳見圖4。

圖4 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心律平與單用心律平治療總有效率比較的Meta分析

2.4.1.2 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾與單用美托洛爾比較 共納入4篇文獻(xiàn)，涉及383例病人，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.26，I2=25%)，Meta分析結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療總有效率高于單用美托洛爾，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.10，1.29)，P<0.05]。詳見圖5。

圖5 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾與單用美托洛爾治療總有效率比較的Meta分析

2.4.1.3 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合其他藥物與單用其他藥物比較 共納入3項(xiàng)研究，涉及156例病人，各研究間無異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合其他藥物治療總有效率高于單用其他藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.27，95%CI(1.08，1.49)，P<0.05]。詳見圖6。

圖6 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合其他藥物與單用他藥物治療總有效率比較的Meta分析

2.4.2 復(fù)發(fā)率 納入研究共有2篇文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)情況，涉及179例病人。各研究間無異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合心律平治療后的復(fù)發(fā)率低于單用心律平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.16，95%CI(0.06，0.43)，P<0.05]。

2.4.3 不良反應(yīng) 納入研究共有5篇文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)發(fā)生情況，涉及452例病人，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.33，I2=14%)，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.88，95%CI(0.55，1.40)，P>0.05]。詳見圖7。

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析

3 討 論

隨著人們生活條件的改善，我國由各種疾病導(dǎo)致的心律失?；疾∪藬?shù)逐年增加[16]，其中陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是臨床上常見的心律失常，也是急診科需要緊急處理的心律失常之一[17]，是誘發(fā)病人心力衰竭、休克甚至心臟驟停的主要原因之一[18]。

本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥治療的總有效率高于單用西藥，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥的不良反應(yīng)發(fā)生率與單用西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床上在使用西藥治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)聯(lián)用穩(wěn)心顆粒能取得更好的療效。

本研究的局限性：納入研究病例數(shù)較少且質(zhì)量普遍不高，影響了本研究證據(jù)的可靠性。此外，由于各項(xiàng)研究聯(lián)合用藥和用藥劑量的不同，導(dǎo)致了具有一定的局限性，且未納入灰色文獻(xiàn)，可能造成一定的發(fā)表偏倚。今后需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲、評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期效果的臨床對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的有效性和安全性。

本研究表明，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥與單用西藥相比能更好地改善臨床癥狀和防止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)，且未增加不良反應(yīng)。但由于本研究存在一定的不足和局限性，因此還需要今后更高質(zhì)量的研究加以證實(shí)。