李 婭，楊 姣，王立鳳，白芳芳，呂 景，孫喜燕，杜 憲，馬 寧

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種原發(fā)性心肌病，病因尚不明確，病人多會(huì)出現(xiàn)充血性心力衰竭、氣短、水腫等癥狀，對(duì)其生命安全造成極大威脅[1-2]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)無(wú)需依賴左心室的幾何形態(tài)假設(shè)，對(duì)于病人左心室功能的評(píng)價(jià)具有較高的準(zhǔn)確性，且RT-3DE中的容積-時(shí)間曲線(VTC)在左心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性評(píng)價(jià)中具有重要意義[3-4]。本研究分析RT-3DE中VTC評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病病人左心室收縮、舒張?jiān)缙谕叫缘呐R床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年12月我院收治的擴(kuò)張型心肌病病人100例作為觀察組，符合《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[5]中DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，男58例，女42例，年齡42～86(64.00±3.11)歲。選取同期健康體檢者100名作為對(duì)照組，男57名，女43名，年齡43～86(64.50±3.12)歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；精神疾病者；具有心律失常、透聲條件差等情況者。研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 選擇Philips iE33超聲顯像儀(生產(chǎn)廠家：飛利浦)，頻率為1～3MHz。指導(dǎo)病人采取左側(cè)臥位，與其胸前的導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行連接，行超聲心動(dòng)圖檢查。于病人心尖四腔切面取樣，圖像可清晰顯示病人左心室，由圖像獲得心尖四腔切面的全容積圖像。將QLab7.0圖像分析軟件啟動(dòng)，于其舒張末期、收縮末期，選擇相應(yīng)取樣點(diǎn)，進(jìn)行心內(nèi)膜的勾畫，并根據(jù)實(shí)際情況，將所勾畫的心內(nèi)膜進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，此軟件可對(duì)病人左心室收縮末期容積、舒張末期容積等進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量。

1.2.2 圖像采集及分析 由我院2名或3名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，對(duì)其檢查圖像進(jìn)行采集并分析，16個(gè)心肌節(jié)段收縮、舒張?jiān)缙诘臅r(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)用R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化；以此作為收縮期、舒張?jiān)缙诓煌交笖?shù)。16個(gè)心肌節(jié)段舒張?jiān)缙跁r(shí)間：首先，對(duì)二尖瓣開放時(shí)舒張容積/整個(gè)舒張期容積的比值進(jìn)行計(jì)算，之后將16個(gè)階段的舒張容積的百分比時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，可獲得16節(jié)段收縮、舒張?jiān)缙谌莘e的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(T16-SD)、左心室16節(jié)段的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差用R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化后的百分比(T16-SD/R-R)、最大時(shí)間差值(T16-Dif)、R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化的最大時(shí)間差值(T16-Dif/R-R)，12節(jié)段舒張?jiān)缙谌莘e的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(T12-SD)、左心室12節(jié)段的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差用R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化后的百分比(T12-SD/R-R)、最大時(shí)間差值(T12-Dif)、R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化的最大時(shí)間差值(T12-Dif/R-R)，以及6節(jié)段舒張?jiān)缙谌莘e的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(T6-SD)、左心室6節(jié)段的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差用R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化后的百分比(T6-SD/R-R)、最大時(shí)間差值(T6-Dif)、R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化的最大時(shí)間差值(T6-Dif/R-R)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組左心室16節(jié)段、12節(jié)段、6節(jié)段收縮期和舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)、同步性分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組左室16節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較 兩組左室16節(jié)段收縮期、舒張期的同步性指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組左室16節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較(±s)

2.2 兩組左室12節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較 兩組左室12節(jié)段收縮期、舒張期的同步性指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組左室12節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較(±s)

2.3 兩組左室6節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較 兩組6節(jié)段收縮期、舒張期的同步性指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組左室6節(jié)段收縮期、舒張?jiān)缙谕叫灾笜?biāo)比較(±s)

2.4 兩組左室收縮期、舒張?jiān)缙谕叫苑植记闆r比較 觀察組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥30%、LVEF<30%病人收縮期、舒張?jiān)缙谕叫苑植记闆r與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組左室收縮期、舒張?jiān)缙谕叫苑植记闆r比較 單位：例(%)

2.5 擴(kuò)張型心肌病病人RT-3DE中VTC檢查圖像(見(jiàn)圖1)

圖1 擴(kuò)張型心肌病病人RT-3DE中VTC檢查圖像(A為左室整體VCT；B為左室6節(jié)段VCT；C為左室12節(jié)段VCT；D為左室16節(jié)段VCT；E為通過(guò)不同節(jié)段分析，各節(jié)段VTC排列紊亂，各節(jié)段收縮時(shí)達(dá)到最小容積的時(shí)間不同，部分節(jié)段于二尖瓣開放時(shí)才達(dá)到收縮最小容積，二尖瓣開放所需時(shí)間長(zhǎng))

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病病人主要特征表現(xiàn)為左、右心室擴(kuò)大，且多伴有心室收縮功能的減退，病情呈現(xiàn)進(jìn)行性的加重；容積-時(shí)間曲線對(duì)于病人心肌各節(jié)段的舒張期、收縮期的運(yùn)動(dòng)情況，可進(jìn)行實(shí)時(shí)顯示，從而有助于準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)病人左心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組各節(jié)段收縮期、舒張期同步性指標(biāo)均明顯較高，且不同步的例數(shù)更多。

健康人群心室壁心肌的電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)的起始時(shí)間具有顯著的不同，但病人的心肌收縮力、速度達(dá)峰時(shí)間具有相同性[9-11]。而擴(kuò)張型心肌病病人心肌功能受到損傷，其心肌細(xì)胞發(fā)生廣泛性的壞死，且間質(zhì)結(jié)締組織增生，其病變還會(huì)累及病人左心室，導(dǎo)致心肌發(fā)生松弛，心臟有所擴(kuò)大，導(dǎo)致其各個(gè)階段的運(yùn)動(dòng)幅度也發(fā)生減低、出現(xiàn)不同步的情況[12-14]。有研究提出，若病人心室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)非同步性，則提示心力衰竭，可作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，但心電不同步并不能作為機(jī)械不同步的一個(gè)特異性指標(biāo)[15-16]。若出現(xiàn)QRS波增寬，則病人可出現(xiàn)收縮期的機(jī)械同步情況，主要是由于擴(kuò)張型心肌病病人心臟再同步化治療(CRT)收效甚微；有部分病人QRS波表現(xiàn)正常，但其收縮期具有不同步的情況，可能是由于電活動(dòng)、機(jī)械活動(dòng)之間在具有脫偶聯(lián)情況外，還可出現(xiàn)延遲偶聯(lián)的情況[15]。因此，對(duì)擴(kuò)張型心肌病病人左心室心肌機(jī)械活動(dòng)的不同步分析具有重要意義。RT-3DE主要采用全矩陣列換能器、三維空間定位系統(tǒng)等，并應(yīng)用三維超聲矩陣探頭，可在同一時(shí)間發(fā)射較多束的掃描線，最終可形成“金字塔”形狀的三維容積數(shù)據(jù)庫(kù)，從而更加快速、實(shí)時(shí)地顯示病人心臟正常、異常解剖結(jié)構(gòu)，形成三維立體圖像，可為臨床診斷病情提供相應(yīng)信息[17-20]。此外，此種技術(shù)中，可應(yīng)用定量分析軟件，對(duì)心內(nèi)膜進(jìn)行自動(dòng)勾畫，在不規(guī)則腔室、室壁運(yùn)動(dòng)異常心室的測(cè)量中具有重要意義，還可自動(dòng)測(cè)量出病人的射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑等，且具有較高的準(zhǔn)確性；此種技術(shù)操作更加簡(jiǎn)單、方便，檢查者于實(shí)時(shí)顯像、全容積顯像方式下，可將圖像進(jìn)行隨意的旋轉(zhuǎn)，并可以從不同的方向進(jìn)行相應(yīng)切割，直至獲得最為理想的圖像。

綜上所述，RT-3DE中VTC評(píng)價(jià)可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)擴(kuò)張型心肌病病人左心室收縮、舒張?jiān)缙诘耐叫浴?/p>