王 浩，劉英杰，陶 媛，劉善偉，程小航

心力衰竭是多種心臟疾病終末階段的臨床綜合征，而利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)，臨床上常規(guī)應(yīng)用袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)甚至新型口服利尿劑(托伐普坦)治療心力衰竭，當(dāng)病人同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)時(shí)，由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)固定狹窄所致心臟處于缺血缺氧條件下，若老年病人同時(shí)合并慢性疾病，更容易突發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致心功能急劇下降，射血分?jǐn)?shù)降低，形成收縮性心力衰竭。當(dāng)病人長(zhǎng)期服用利尿劑或者心功能頻繁處于失代償期時(shí)應(yīng)用袢利尿劑量則會(huì)增加，直至出現(xiàn)利尿劑抵抗，從而加重癥狀，增加病人的住院時(shí)間以及病死率[1]。因此，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療心力衰竭有豐富的空間，本研究應(yīng)用中藥聯(lián)合利尿劑治療冠心病收縮性心力衰竭，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月就診于我院并診斷為心力衰竭且常規(guī)利尿效果不佳的病人60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組30例。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，兩組性別、年齡、心功能分級(jí)、體重、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第8版《內(nèi)科學(xué)》[2]擬定。收縮性心力衰竭參照2002年《中華心血管雜志》中關(guān)于慢性收縮性心力衰竭治療建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①左心室增大、左心室收縮末容量增加及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；②有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。利尿劑抵抗參照2007年《中華心血管病雜志》中關(guān)于利尿劑抵抗的定義[4](心力衰竭進(jìn)展和惡化時(shí)常需要加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即利尿劑抵抗)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性心力衰竭的中醫(yī)診療專家共識(shí)2014》[5]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為氣虛血瘀證，主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。次證：倦怠懶言，活動(dòng)易勞累，自汗，語聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈象：舌質(zhì)紫暗(或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無力。兼證：為痰飲證，包括咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利。舌脈象：舌苔潤(rùn)滑，或膩，或有滑脈。

1.3 治療方法 兩組均給予針對(duì)原發(fā)病的藥物治療。對(duì)照組給予利尿劑，每日根據(jù)24 h尿量給予呋塞米20～80 mg靜脈注射，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用表里分消方治療。表里分消方主要成分：豬苓、茯苓、茯苓皮、檳榔、大腹皮、桑白皮、桑枝、生姜皮、生姜、麻黃、澤瀉、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、白芍。每日2次，早晚各1次，水煎服。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體重 分別記錄病人入組前1 d及病人研究結(jié)束第2天晨起的體重(晨起未進(jìn)食，排空大小便)。

1.4.2 腿圍 分別測(cè)量病人雙下肢4個(gè)點(diǎn)周長(zhǎng)(見圖1)，測(cè)量方法：首先測(cè)量髕骨上緣至內(nèi)踝尖長(zhǎng)度，標(biāo)記為Y，將其分成3份，標(biāo)記每段長(zhǎng)度為y，以足踝部為C1，每隔y測(cè)量1次周長(zhǎng)，分別為C2、C3、C4。比較兩組治療前后各部分腿圍的變化情況。

圖1 病人雙下肢腿圍測(cè)量的4個(gè)位點(diǎn)

1.4.3 B型鈉尿肽(BNP)、尿量、射血分?jǐn)?shù)、血鉀 觀察兩組治療前后BNP、射血分?jǐn)?shù)變化；觀察兩組治療前、治療第7天以及治療第14天尿量變化情況；觀察兩組治療前及治療第3天、治療第7天、治療第12天和治療第14天的血鉀情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后體重、BNP、射血分?jǐn)?shù)比較 兩組治療前體重、BNP、射血分?jǐn)?shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后射血分?jǐn)?shù)較治療前升高，BNP較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組體重、BNP低于對(duì)照組(P<0.05)，射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后體重、BNP、射血分?jǐn)?shù)比較(±s)

2.2 兩組治療前后腿圍情況比較 兩組治療前左腿、右腿C1～C4腿圍比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后左腿、右腿C1～C4腿圍小于治療前，且治療組治療后左腿、右腿C1～C4腿圍小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組治療前左腿C1～C4腿圍比較(±s) 單位：cm

表4 兩組治療前右腿C1～C4腿圍比較(±s) 單位：cm

2.3 兩組治療前后24 h尿量比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組不同時(shí)間24 h尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前24 h尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第7天、第14天，兩組24 h尿量均較治療前增加(P<0.05)；治療組治療第7天24 h尿量大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療第14天24 h尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后24 h尿量比較(±s) 單位：mL/24 h

2.4 兩組治療前后血鉀情況比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組不同時(shí)間血鉀水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前、治療第3天、治療第12天、治療第14天血鉀水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療第7天血鉀水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療第7天血鉀水平均低于治療前、治療第3天、治療第12天、治療第14天(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血鉀情況比較(±s) 單位：mmol/L

3 討 論

中醫(yī)古籍中并無心力衰竭這一病名。古籍中最早出現(xiàn)“心力衰竭”見于《備急千金要方》中“心衰則伏”的描述，并且在《醫(yī)述》中也有“心主脈，爪甲不榮……則心衰矣”的論述，至清代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“心者，血脈循環(huán)之樞機(jī)也”“心機(jī)亢進(jìn)，脈象即大有力，或脈搏更甚數(shù)；心臟麻痹……實(shí)可分為心機(jī)亢進(jìn)、心臟麻痹二大綱”，明確心臟為血液樞機(jī)，并且以“心臟麻痹”“心機(jī)亢進(jìn)”來概括心衰的病因病機(jī)，古籍中對(duì)于心力衰竭的臨床表現(xiàn)的論述散落記載于“喘癥”“心悸”“水腫”等病癥當(dāng)中。對(duì)于心源性水腫《金匱要略》有言：“水在心，心下堅(jiān)筑……惡水不欲飲”“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，可見中醫(yī)古籍對(duì)于水腫從病因上肯定了心源性這一概念，并且從“心”論治是可行的，對(duì)于心源性水腫好發(fā)的部位，在古籍中“其人陰腫”也可理解為下垂性部位的水腫。

本研究應(yīng)用中醫(yī)方劑表里分消方聯(lián)合西醫(yī)傳統(tǒng)利尿劑治療冠心病收縮性心力衰竭伴利尿劑抵抗病人。表里分消方是國家級(jí)名老中醫(yī)李延教授的經(jīng)驗(yàn)方，本方命名為表里分消方，依據(jù)中醫(yī)“取類比象”的思維，方中應(yīng)用藥物的表皮部分以皮治皮，透表散邪；藥物的根莖或果實(shí)消里通利，二者結(jié)合為表里分消之法，藥物到藥效的表里分消，其法基于《素問·湯液醪醴論》中所言：“平治與權(quán)衡，去菀陳莝。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服”。方中的皮類藥物主要有茯苓皮、大腹皮、桑白皮、生姜皮為五皮飲加減化裁而來，取“以皮治皮”之意，使邪氣從表而散?，F(xiàn)代研究中，李紅宇[6]運(yùn)用五皮飲治療慢性心力衰竭水腫50例，顯效率為89.29%，療效確切且安全性較好；茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，用于利水消腫；檳榔為大腹皮之果實(shí)，早在《名醫(yī)別錄》記載檳榔“主消谷，逐水，除痰癖，殺三蟲伏尸”，輔助利水消腫效力；牛膝引水下行，配合桑枝發(fā)揮其祛風(fēng)通絡(luò)、除邪的作用，助水行氣；《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰：“血結(jié)胞門，其瘕不瀉，經(jīng)絡(luò)不通，名曰血分”，血不利則為水，且冠心病病人多有瘀血內(nèi)阻之根本，故佐以當(dāng)歸、赤芍之品活血化瘀；方中加用大量白芍有酸甘化陰，緩和利水藥物的藥效。上述表里分消諸藥使水邪分消走泄，邪去正復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用表里分消方可在短期內(nèi)改善病人利尿劑抵抗情況，增加尿量，減輕雙下肢水腫，達(dá)到干體重。有研究表明，腎功能正常的心力衰竭病人，呋塞米加量會(huì)影響心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。本研究在利尿劑劑量相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上可增加病人24 h尿量，并在治療期間相對(duì)于應(yīng)用袢利尿劑對(duì)血鉀的影響較小，因此，中醫(yī)藥輔助治療心力衰竭若能減少利尿劑的使用量，不僅可減少利尿劑抵抗發(fā)生，而且對(duì)于腎功能正常病人或可以改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，但是本研究觀察時(shí)間有限且為單中心小樣本探索性臨床觀察，對(duì)于本方劑長(zhǎng)期應(yīng)用是否能夠降低病人住院率，長(zhǎng)期應(yīng)用后的利尿效果等情況未予統(tǒng)計(jì)和觀察，并且對(duì)于其他原發(fā)病引起的心力衰竭未予納入研究。