吳亦荷，來曉磊，劉紅旭，連妍潔

我國(guó)心血管疾病的死亡率居各疾病之首，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是我國(guó)最常見的心血管疾病，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，冠心病的發(fā)病率逐年增加[1]。冠心病常合并焦慮抑郁狀態(tài)，研究顯示，冠心病病人合并焦慮和(或)抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為35%～55%[2-3]；同時(shí)，焦慮、抑郁是冠心病進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，是未來心臟事件的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素[4]，二者惡性循環(huán)，對(duì)病人的生命健康和生活質(zhì)量造成巨大的威脅。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病位在心，常出現(xiàn)心主血脈和心主神志兩方面失常的表現(xiàn)。心可舒片為治療冠心病的常用中成藥，具有改善焦慮、抑郁癥狀的作用[5]，目前有關(guān)心可舒干預(yù)冠心病合并焦慮抑郁的臨床研究較多，但相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。本研究基于Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)心可舒治療冠心病合并焦慮抑郁有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。②研究對(duì)象：冠心病合并焦慮和(或)抑郁的病人，年齡、性別、種族、病程不限。③診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》[6]或《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[7]或《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]或《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[9]或《缺血性心臟病的命名及診斷》[10]或《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[11]；焦慮、抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]和(或)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)分。④干預(yù)措施：在冠心病基礎(chǔ)治療(抗血小板聚集、調(diào)脂、控制心率等)的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予心可舒片治療，對(duì)照組給予安慰劑或空白對(duì)照。⑤結(jié)局指標(biāo)：冠心病療效(癥狀改善情況、心電圖改善情況、血脂)以及焦慮、抑郁的療效[HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評(píng)分等]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；②干預(yù)措施中包括其他中醫(yī)治療、西醫(yī)精神類藥物治療；③結(jié)局指標(biāo)中未報(bào)道本研究觀察的指標(biāo)；④重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、PubMed、 the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均從建庫至2022年7月29日。中文檢索詞包括心可舒、冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、焦慮、抑郁、情緒、隨機(jī)等；英文檢索詞包括Xinkeshu、coronary heart disease、coronary disease、anxiety、depression等。

1.2.1 中文數(shù)據(jù)庫(CNKI、萬方、VIP)檢索式 主題：(“心可舒”) AND主題：(冠心病 OR 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 OR 缺血性心臟病 OR 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化) AND 主題：(抑郁 OR 焦慮 OR 情緒) AND 摘要：(隨機(jī))。

1.2.2 CBM檢索式 ((((((“心可舒”[常用字段：智能]) AND((“冠心病”[常用字段：智能]OR “缺血性心臟病”[常用字段：智能]OR “冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病”[常用字段：智能]OR “冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”[常用字段：智能])))) AND ((“抑郁”[常用字段：智能]OR “焦慮”[常用字段：智能]OR “情緒”[常用字段：智能])))) AND (“隨機(jī)”[摘要：智能]))。

1.2.3 英文數(shù)據(jù)庫檢索式 "Xinkeshu"[Title/Abstract]AND ("coronary disease"[MeSH]OR disease，coronary＂ OR ＂coronary heart disease＂ OR ＂disease，coronary heart＂OR ＂heart disease，coronary＂) AND ("Anxiety"[MeSH]OR ＂angst＂ OR nervousness＂ OR＂hypervigilance＂ OR ＂anxiousness＂ OR ＂social anxiety＂ OR ＂anxieties，social＂ OR ＂anxiety，social＂ OR ＂social anxieties＂ OR "depression"[MeSH]OR ＂depressions＂ OR＂depressive symptoms＂ OR ＂depressive symptom＂ OR ＂symptom，depressive＂ OR ＂symptoms，depressive＂ OR ＂emotional depression＂ OR ＂depression，emotional＂ OR ＂depressions，emotional＂ OR ＂emotional depressions＂ OR ＂mood disorders＂ OR ＂mood disorder＂ OR＂affective disorders＂ OR＂disorder，mood＂) 。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 運(yùn)用NoteExpress軟件對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和管理，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取，之后交叉核對(duì)并與第3位研究者討論解決分歧。首先閱讀題目和摘要，排除重復(fù)和不相關(guān)文獻(xiàn)，再閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)。將納入文獻(xiàn)的基本信息(第一作者、發(fā)表時(shí)間等)、研究對(duì)象基本情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息錄入Excel 2017軟件，進(jìn)行整理。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 運(yùn)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具以及改良Jadad評(píng)分量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、盲法、結(jié)局盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為：高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚，對(duì)于難以評(píng)定的研究由第3位研究者參與共同討論決定。改良Jadad評(píng)分量表評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法以及退出，得分1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

運(yùn)用 GRADE 評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量4個(gè)等級(jí)。降級(jí)的因素包括研究的局限性(偏倚風(fēng)險(xiǎn))、發(fā)表偏倚、不精確性(隨機(jī)誤差)、不一致性、間接性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用Review Manager 5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)結(jié)合I2判斷研究之間的異質(zhì)性，P≥0.1，I2<50%，提示研究之間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P<0.1，I2≥50%，提示研究之間異質(zhì)性較大，采用亞組分析或敏感性分析等方法尋找異質(zhì)性的來源，若仍存在較大的異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)局指標(biāo)為定量變量數(shù)據(jù)者，采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為效應(yīng)量；結(jié)局指標(biāo)為二分類數(shù)據(jù)者，采相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI作為效應(yīng)量。繪制漏斗圖對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)138篇，其中CNKI 28篇，萬方36篇，VIP 26篇，CBM 37篇，PubMed 4篇， the Cochrane Library 7篇，基于標(biāo)題和摘要初篩后得到52篇，最后閱讀全文篩選后得到23篇文獻(xiàn)，最終納入的文獻(xiàn)18篇[13-30]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入病人1 730例，其中試驗(yàn)組877例，對(duì)照組853例，在冠心病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予心可舒片治療，對(duì)照組給予安慰劑或空白對(duì)照。其中2項(xiàng)研究[18，20]報(bào)道了冠心病相關(guān)臨床癥狀，3項(xiàng)研究[14，22，27]報(bào)道了心電圖的改善情況，3項(xiàng)研究[15，20，28]報(bào)道了血脂改善情況，10項(xiàng)研究[13-17，19-20，22-23，28]報(bào)道了焦慮、抑郁治療的總有效率，7項(xiàng)研究[15-18，27，29-30]報(bào)道了抑郁評(píng)分量表的減分?jǐn)?shù)值，9項(xiàng)研究[15，17，21，24-27，29-30]報(bào)道了焦慮評(píng)分量表的減分?jǐn)?shù)值。各項(xiàng)研究均報(bào)道了試驗(yàn)組及對(duì)照組病人在性別、年齡等基本信息方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 納入的18項(xiàng)研究都采用隨機(jī)分組，其中5項(xiàng)研究[13，21，24-25，29]采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余13項(xiàng)僅出現(xiàn)“隨機(jī)”字樣而未提及具體方法；3項(xiàng)研究[13，21，29]采用雙盲(受試者及研究人員盲法)，其余15項(xiàng)研究[14-20，22-28，30]未報(bào)道盲法；所有研究結(jié)局資料報(bào)道完整，其他偏倚來源均不詳?？傮w文獻(xiàn)質(zhì)量中等，Jadad評(píng)分的平均分為3.44分。納入研究的Jadad評(píng)分見表2，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2、圖3。

表2 納入研究Jadad評(píng)分

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分比圖

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)

納入結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量或低質(zhì)量，研究的局限性(偏倚風(fēng)險(xiǎn))方面，所有指標(biāo)的相關(guān)研究均被降級(jí)，原因?yàn)殡S機(jī)化過程及盲法存在偏倚；不精確性方面，部分指標(biāo)的相關(guān)研究被降級(jí)，主要與樣本量較少相關(guān)；不一致性方面，焦慮減分量表的相關(guān)研究被降級(jí)，與異質(zhì)性較大相關(guān)。GRADE 質(zhì)量等級(jí)見圖4。

圖4 心可舒干預(yù)冠心病合并焦慮、抑郁的證據(jù)質(zhì)量分析

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 冠心病臨床療效 共有5項(xiàng)研究[14，18，20，22，27]報(bào)道了冠心病相關(guān)臨床癥狀及心電圖的改善情況，涉及611例病人，各研究之間異質(zhì)性較小(P=0.83，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組冠心病癥狀及心電圖緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.31，95%CI(1.18，1.45)，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 兩組冠心病相關(guān)臨床癥狀及心電圖緩解率比較的森林圖

2.4.2 焦慮、抑郁療效

2.4.2.1 總有效率 共有10項(xiàng)研究[13-17，19-20，22-23，28]報(bào)道了焦慮抑郁治療的總有效率，包含920例病人，研究間的異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組焦慮、抑郁治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.55，95%CI(1.26，1.90)，P<0.000 1]。詳見圖6。

圖6 兩組焦慮、抑郁治療總有效率比較的森林圖

2.4.2.2 抑郁量表評(píng)分 共有7項(xiàng)研究[15-18，27，29-30]報(bào)道了抑郁量表評(píng)分的減分?jǐn)?shù)值，涉及755例病人，各研究間的異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=86%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組抑郁量表評(píng)分的減分?jǐn)?shù)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.33，95%CI(0.88，1.78)，P<0.000 01]。詳見圖7。

分析該指標(biāo)異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性較大的原因可能為采用的量表不同，或情緒評(píng)分的主觀性較強(qiáng)，因此，按照不同的量表進(jìn)行亞組分析。有3項(xiàng)研究[15-16，18]采用了HAMD評(píng)分，3項(xiàng)研究[17，27，30]采用了SDS評(píng)分，1項(xiàng)研究[29]采用HADS-D評(píng)分，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組HAMD評(píng)分[SMD=1.43，95%CI(0.96，1.89)，P<0.000 01]、SDS評(píng)分[SMD=1.21，95%CI(0.33，2.10)，P=0.007]、HADS-D評(píng)分[SMD=1.33，95%CI(0.74，1.92)，P<0.000 01]的減分?jǐn)?shù)值大于對(duì)照組，提示心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療在改善冠心病病人抑郁評(píng)分方面優(yōu)于冠心病基礎(chǔ)治療。各亞組的結(jié)果與整體結(jié)果一致。詳見圖7。

圖7 兩組抑郁量表評(píng)分減分?jǐn)?shù)值比較的森林圖

2.4.2.3 焦慮評(píng)分量表 共有9項(xiàng)研究[15，17，21，24-27，29-30]報(bào)道了焦慮量表評(píng)分的減分?jǐn)?shù)值，涉及975例病人，各研究間的異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=94%)，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組焦慮量表評(píng)分的減分?jǐn)?shù)值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.87，95%CI(1.25，2.48)，P<0.000 01]。詳見圖8。

異質(zhì)性來源可能亦與采用的評(píng)分量表不同，或情緒評(píng)分的主觀性較強(qiáng)相關(guān)，按照不同的量表進(jìn)行亞組分析。有4項(xiàng)研究[15，21，25-26]采用了HAMA評(píng)分，4項(xiàng)研究[17，24，27，30]采用了SAS評(píng)分，1項(xiàng)研究[29]采用HADS-A評(píng)分，結(jié)果均顯示：試驗(yàn)組HAMA評(píng)分[SMD=2.55，95%CI(1.40，3.71)，P<0.000 1]、SAS評(píng)分[SMD=1.41，95%CI(0.63，2.18)，P=0.000 4]、HADS-A評(píng)分[SMD=1.13，95%CI(0.56，1.70)，P=0.000 1]的減分?jǐn)?shù)值大于對(duì)照組，提示心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療在改善冠心病病人焦慮情緒方面優(yōu)于冠心病基礎(chǔ)治療。各亞組的結(jié)果與整體結(jié)果一致。詳見圖8。

圖8 兩組焦慮量表評(píng)分減分?jǐn)?shù)值比較的Meta分析

2.4.3 調(diào)節(jié)血脂分析 共有3項(xiàng)研究[15，20，28]報(bào)道了血脂改善情況，主要包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)3項(xiàng)指標(biāo)，涉及187例病人，各研究間的異質(zhì)性較大(LDL-C：P=0.06，I2=65%；TC：P=0.000 3，I2=88%；TG：P=0.005，I2=81%)。對(duì)3項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，發(fā)現(xiàn)馬莉[28]對(duì)LDL-C和TG異質(zhì)性影響較大，剔除該研究后各研究無異質(zhì)性(LDL-C：P=0.78，I2=0%；TG：P=0.46，I2=0%)，因此，對(duì)LDL-C和TG采用固定效應(yīng)模型，而對(duì)TC采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組LDL-C[MD=0.09，95%CI(0.03，0.16)，P=0.003]、TC[MD=0.72，95%CI(0.08，1.37)，P=0.03]、TG[MD=0.18，95%CI(0.11，0.25)，P<0.000 01]治療前后差值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖9。

圖9 兩組LDL-C、TC、TG治療前后差值比較的森林圖

2.4.4 安全性分析 共有3項(xiàng)研究[18，20，30]報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，3項(xiàng)研究[23，25-26]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，涉及274例病人，常見的不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適等，均為輕微癥狀，未影響研究的進(jìn)行。各研究之間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.00，95%CI(0.34，2.97)，P=1.00]。詳見圖10。

圖10 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較的森林圖

2.5 敏感性分析 對(duì)以上結(jié)局逐一剔除相關(guān)研究以進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，馬莉[28]對(duì)血脂改善情況(TG組、LDL-C組)以及王銳[17]對(duì)焦慮抑郁總有效率有較大影響，其余均無明顯影響，因此去除后結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

2.6 發(fā)表偏倚 對(duì)焦慮抑郁治療總有效率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示：漏斗圖左右不完全對(duì)稱，提示可能存在文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，原因可能與陰性結(jié)果的研究未發(fā)表等因素相關(guān)。詳見圖11。

圖11 焦慮抑郁治療總有效率漏斗圖

3 討 論

近年來，冠心病在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前，我國(guó)15歲及以上人口冠心病的發(fā)病率已達(dá)到1.02%，患病人數(shù)已超過1 139. 6萬人，防治冠心病意義重大[1]。冠心病常見胸悶胸痛、氣短心悸等癥狀，甚至出現(xiàn)瀕死感，給病人帶來極大的恐懼感，容易造成焦慮、抑郁等不良情緒，研究證實(shí)，焦慮、抑郁狀態(tài)在冠心病病人中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通健康人[2-3，31]。同時(shí)，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)導(dǎo)致血壓升高、內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)，并通過免疫反應(yīng)、炎性因子等影響心臟，加速冠心病的進(jìn)程[4，32]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病合并焦慮、抑郁的治療主要為冠心病基礎(chǔ)治療聯(lián)合精神類藥物抗焦慮、抑郁治療，而精神類藥物副作用明顯，病人接受度較低，中西醫(yī)結(jié)合治療干預(yù)冠心病合并焦慮、抑郁有明顯優(yōu)勢(shì)。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，病位在心，《靈樞·邪客》有言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也” 指出心不僅主血脈，還是全身精神意志的核心。心病則血脈無所主，神明無所依，可出現(xiàn)心脈痹阻和神氣失調(diào)兩方面的表現(xiàn)，結(jié)合《素問·八正神明論》中“血?dú)庹?，人之神”，心病的治療關(guān)鍵在于通血脈、調(diào)心神、和血?dú)狻?/p>

心可舒由丹參、三七、葛根、木香、山楂5味藥組成。丹參養(yǎng)血活血、止痛安神，三七散瘀止血、消腫定痛，葛根辛散通痹，木香芳香理氣，山楂祛瘀化積，攻補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)，共奏活血行氣、止痛安神之功，用于胸痹心痛合并心神不安、情志不暢之證。現(xiàn)代研究表明，丹參中的丹參酮ⅡA、丹參素、丹參酚酸等成分能通過調(diào)節(jié)免疫/炎癥反應(yīng)、細(xì)胞代謝、血管新生有效保護(hù)心肌、改善心絞痛癥狀[4]，丹參酚酸G、丹參酚酸J可作用于前列環(huán)素內(nèi)過氧化物合酶2、單胺氧化酶、5-羥色胺受體亞型、雌激素受體等多靶點(diǎn)共同產(chǎn)生抗抑郁效果[33-34]。三七中的三七總皂苷能抑制炎癥反應(yīng)，具有抗血小板、降脂、保護(hù)心肌等作用[35]，丹參酚酸和三七皂苷配伍能抗心肌細(xì)胞凋亡、改善能量代謝、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，在多途徑上協(xié)同抗心肌缺氧損傷[36]。葛根素能夠改善高脂誘導(dǎo)的糖尿病小鼠抑郁癥狀，其作用可能是通過激活胰高血糖素樣肽-1受體(GLP-1R)/Wnt/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號(hào)通路，改善海馬神經(jīng)可塑性而實(shí)現(xiàn)[37]；丹參-葛根配伍能激活心肌細(xì)胞的某些離子通道，減少線粒體內(nèi)Ca2+的積累，保護(hù)心肌缺血再灌注損傷[38]。

本研究納入18項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療對(duì)改善冠心病合并焦慮、抑郁的有效性及安全性。Meta分析顯示：心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療在改善冠心病及緩解焦慮、抑郁情緒方面均優(yōu)于冠心病基礎(chǔ)治療，調(diào)節(jié)血脂方面亦優(yōu)于冠心病基礎(chǔ)治療，而并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)焦慮抑郁評(píng)分量表減分率的亞組分析顯示：試驗(yàn)組抑郁量表評(píng)分(HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、HADS-D評(píng)分)減分?jǐn)?shù)值均高于對(duì)照組，提示心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療對(duì)改善抑郁情緒療效顯著；試驗(yàn)組焦慮量表評(píng)分(HAMA評(píng)分、SAS評(píng)分、HADS-A評(píng)分)減分?jǐn)?shù)值均高于對(duì)照組，亦提示心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療對(duì)改善焦慮情緒療效顯著。

根據(jù)GRADE證據(jù)評(píng)分，本研究納入的結(jié)局指標(biāo)為中等質(zhì)量以上者不多，可能由以下原因?qū)е拢孩偌{入的研究質(zhì)量在隨機(jī)、盲法、分配隱藏方面存在較大偏倚，導(dǎo)致研究存在一定的局限性；②由于各項(xiàng)研究采用的焦慮、抑郁量表不同，且部分量表主觀性較強(qiáng)，導(dǎo)致研究間存在不一致性；③由于各項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)不全面，導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)樣本量較小，可信區(qū)間寬，結(jié)果不精確。

本研究可能存在的不足：①納入研究質(zhì)量總體中等，可能影響分析結(jié)果；②納入的受試者年齡、病程、冠心病基礎(chǔ)治療具體用藥、治療時(shí)長(zhǎng)不相同，可能存在偏倚；③納入研究皆為陽性結(jié)果，漏斗圖不完全對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，心可舒聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療冠心病合并焦慮、抑郁的療效優(yōu)于冠心病基礎(chǔ)治療，能進(jìn)一步改善病人冠心病相關(guān)癥狀、改善心電圖、調(diào)節(jié)血脂、緩解焦慮和抑郁情緒。但限于樣本量及研究質(zhì)量，尚需高質(zhì)量的多中心、合理的樣本、隨機(jī)對(duì)照雙盲研究予以驗(yàn)證。