張清健，宋 革，祝曉麗，詹澤虎，蔡曉林，李 艷

(國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省生殖科學(xué)研究所生殖中心，廣東 廣州 510600)

夫精人工授精(artificial insemination with husband sperm，AIH)是指將丈夫精液經(jīng)體外處理后以非性交的方式送入女性生殖道，以達(dá)到受孕目的的技術(shù)。這種技術(shù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且侵襲性小，但影響AIH妊娠結(jié)局的因素眾多，其臨床妊娠率波動(dòng)較大。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道多種因素可以影響AIH妊娠率，多數(shù)以臨床妊娠為生育結(jié)局。而以活產(chǎn)嬰兒為生育結(jié)局的相關(guān)研究很少。不育患者最為關(guān)注的是其活產(chǎn)率的高低。因此，以活產(chǎn)嬰兒為生育結(jié)局的研究，更符合患者的需求，也對(duì)臨床更有參考價(jià)值。

為此，本文以活產(chǎn)嬰兒為生育結(jié)局，分析探討影響AIH活產(chǎn)率的多種因素，一方面可為患者臨床咨詢提供指導(dǎo)，另一方面可為臨床醫(yī)務(wù)人員如何提高患者活產(chǎn)率提供有用線索。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇 2011 年 1 月—2021 年 9 月在廣東省生殖醫(yī)院生殖中心治療的1 232對(duì)夫婦為研究對(duì)象，共計(jì)2 391個(gè)AIH 周期。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1 年未采取避孕措施未育的夫婦，女方至少有1 條通暢的輸卵管。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用冷凍精液以及高泌乳素血癥患者。

1.2 方 法

1.2.1 AIH術(shù)進(jìn)入周期前夫妻雙方進(jìn)行常規(guī)輔助檢查。女方根據(jù)個(gè)體情況，選擇自然或促排卵周期人工授精。對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度小于6.0 mm 或卵泡直徑大于16 mm的卵泡數(shù)目大于3個(gè)的促排卵周期患者，建議取消此周期。

1.2.2 精液處理根據(jù)當(dāng)天男方精液具體情況采用上游、密度梯度離心以及直接洗滌法處理后行AIH。

1.2.3 觀察指標(biāo)以夫婦每周期活產(chǎn)率作為觀察指標(biāo)。活產(chǎn)率為活產(chǎn)周期數(shù)除以治療周期數(shù)?；町a(chǎn)定義為經(jīng)過(guò)≥28周妊娠而生下的活嬰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)和廣義估計(jì)方程分析活產(chǎn)率的影響因素，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。因?yàn)橥粚?duì)夫婦不同的治療周期相互不獨(dú)立，我們采用廣義估計(jì)方程以排除此因素對(duì)結(jié)果的干擾。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基礎(chǔ)特征及周期活產(chǎn)率相關(guān)因素的卡方檢驗(yàn)

女方平均年齡(31.89±4.27)歲，不孕時(shí)間(4.89±3.17)年。共229 個(gè)周期獲得活產(chǎn)胎兒，周期活產(chǎn)率為9.58%(229/2 391)；分別按女方年齡、不孕年限、月經(jīng)第3 天促黃體生成素(LH)濃度、治療方案、每周期排卵數(shù)、精子處理前前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)和精子處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不同分組，各組的周期活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 周期活產(chǎn)率相關(guān)因素的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 活產(chǎn)結(jié)局相關(guān)因素的廣義估計(jì)方程分析

將卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)意義的變量用于廣義估計(jì)方程分析。研究發(fā)現(xiàn)：與年齡≤34 歲組女性比較，年齡≥40 歲組女性活產(chǎn)率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]；月經(jīng)第 3 天 LH 濃度>8.00 IU/L 組的女性活產(chǎn)率比≤2.00 IU/L 組升高了73.4%[OR=1.734， 95% CI(1.167， 2.576)，P=0.006]； 采 用促排方案的女性活產(chǎn)率比自然周期組升高了47.2%[OR=1.472， 95% CI(1.037， 2.090)，P=0.031]； 每 周期排卵數(shù)3個(gè)的女性比排卵數(shù)1個(gè)的女性可提高56.7%的 活 產(chǎn) 率 [OR=1.567， 95% CI(1.007， 2.437)，P=0.047]；處理前丈夫精液前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>2×107個(gè)的女性活產(chǎn)幾率是≤1×107個(gè)的 2.232 倍[OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]，見(jiàn)表2。

表2 周期活產(chǎn)率相關(guān)因素的廣義估計(jì)方程分析結(jié)果

3 討 論

已有研究發(fā)現(xiàn)，隨著女性年齡的增長(zhǎng)，胚胎非整倍體顯著增加，從年輕女性胚胎的30%增加到40歲以上女性的70%[1]。高比例的異常胚胎大大提高了高齡女性的流產(chǎn)率，降低了活產(chǎn)率。本研究中，與年齡≤34 歲組女性比較，年齡≥40 歲組女性活產(chǎn)率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]。許多研究也支持隨著年齡增長(zhǎng)，女性妊娠率和活產(chǎn)率逐漸下降[2-3]。

目前臨床和實(shí)驗(yàn)已明確，卵巢卵泡的發(fā)育需要LH的刺激，一定量的LH 是正常的卵泡和卵子發(fā)育的必要條件，若LH 低于某一閾值則會(huì)影響卵泡的發(fā)生[4]。較低的LH 可影響卵泡的發(fā)育和卵子質(zhì)量，可作為女性卵巢的反應(yīng)性較差的生物學(xué)指標(biāo)[5]。Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在IVF 或/ICSI 治療周期，低LH 組患者的早期胚胎丟失率為31.1%，較對(duì)照組的16.3%有明顯增加(P=0.012)。

本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)第3天LH水平對(duì)女性活產(chǎn)率有預(yù)測(cè)價(jià)值。月經(jīng)第3天LH濃度>8.00 IU/L組的女性活產(chǎn)率比≤2.00 IU/L 組升高了73.4%[OR=1.734，95% CI(1.167，2.576)，P=0.006]。這與我們前期研究一致，在供精人工授精中，月經(jīng)第3天LH濃度可預(yù)測(cè)自然周期女性的臨床妊娠率[7]。此發(fā)現(xiàn)可為低濃度LH患者的治療提供新思路。

有學(xué)者認(rèn)為不同的治療方案對(duì)AIH 妊娠率無(wú)影響[8]；而另一些學(xué)者支持促排卵治療可以提高AIH 妊娠結(jié)局[3，9]。不同的結(jié)論可能源于研究對(duì)象、病因及比例的不同。本課題組研究發(fā)現(xiàn)，采用促排方案的女性活產(chǎn)率比自然周期組升高了47.2%[OR=1.472，95% CI(1.037，2.090)，P=0.031]，支持促排卵可以提高患者的活產(chǎn)率。

促排方案可以促進(jìn)女性多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育，增加排卵數(shù)，從而提高卵子受精幾率。本研究中，每周期排卵數(shù)3個(gè)的女性比排卵數(shù)1個(gè)的女性可提高56.7%的活產(chǎn)率[OR=1.567，95% CI(1.007，2.437)，P=0.047]；雷淼等[3]研究也發(fā)現(xiàn)排卵數(shù)分別為1、2和≥3個(gè)時(shí)，女性的活產(chǎn)率分別為8.31%(1 233/14 837)、11.73%(87/742)和11.80%(19/161)，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在單因素卡方檢驗(yàn)中，處理后丈夫精液前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)可影響婦女的活產(chǎn)率(P=0.003)。但在廣義估計(jì)方程中，納入多種因素后，發(fā)現(xiàn)處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不再影響婦女的活產(chǎn)率(P>0.05)。而處理前前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)，在多因素分析后，仍然能預(yù)測(cè)婦女的活產(chǎn)率([OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]。

目前關(guān)于處理前前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與妊娠結(jié)局的研究較少。Mankus等[10]不支持處理前前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)可以預(yù)測(cè)活產(chǎn)率。與本研究比較，Mankus等的研究對(duì)象較少，僅有310 名患者，共計(jì)655 個(gè)周期；另外兩個(gè)研究對(duì)象有較大差異。Mankus等的研究對(duì)象主要為排卵障礙、輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥等患者。而在本研究中，研究對(duì)象主要為男性因素不育夫婦，占48.22%(1 153/2 391)。有研究以男性因素不育夫婦為研究對(duì)象，也發(fā)現(xiàn)處理前前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)可影響IUI-H的成功率[11]。另外，孕史、不孕類型、月經(jīng)第3天促卵泡激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜分型、周期數(shù)、精液處理方法以及授精次數(shù)等因素并不影響本中心AIH活產(chǎn)率。

綜上所述，女性月經(jīng)第3天促LH水平對(duì)其活產(chǎn)率有預(yù)測(cè)價(jià)值；女性的年齡、治療方案、每周期排卵數(shù)以及處理前丈夫精液前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)也是影響AIH活產(chǎn)率的獨(dú)立因素。