徐銘遙，賀 楠，劉宏偉，李瑞鋒

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》[1]中提出堅(jiān)持中西醫(yī)并重的發(fā)展方針，旨在發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病診療任務(wù)中的重要作用。迄今為止，高效配置中醫(yī)藥資源，建立具有中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)體系和發(fā)展規(guī)劃仍是一項(xiàng)重要任務(wù)[2]。本文從中醫(yī)類醫(yī)療資源配置為出發(fā)點(diǎn)，加深對(duì)資源配置發(fā)展?fàn)顩r和公平性的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和下沉，充分發(fā)揮中醫(yī)藥資源和民族醫(yī)藥資源整體觀念和辯證論治的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡化。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來(lái)源于《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》，對(duì)我國(guó)東、中、西部地區(qū)的行政區(qū)域劃分參考2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是用以測(cè)定國(guó)家(地區(qū))以及社會(huì)收入分配平等程度或社會(huì)財(cái)富占用狀況的宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，同樣被廣泛應(yīng)用在衛(wèi)生資源配置的公平性分析中[3]，公式如下：

其中，G為基尼系數(shù)，n為區(qū)域數(shù)，xi和yi分別表示累計(jì)人口(面積)比例和累計(jì)衛(wèi)生資源比例，基尼系數(shù)在0～1之間，越接近0，表示資源配置越公平，越接近1，表示資源配置公平性越差?；嵯禂?shù)在0～0.2表示絕對(duì)公平，0.2～0.3相對(duì)平均，>0.3～0.4相對(duì)合理，>0.4～0.5不公平，0.4為警戒線，≥0.6為高度不公平[4]。

1.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)作為衡量區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展均衡程度的重要指標(biāo)，近幾年來(lái)在衛(wèi)生領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用[5]。一方面，泰爾指數(shù)可以揭示衛(wèi)生資源配置的整體公平性，其值越小，公平性越好。另一方面，泰爾指數(shù)可分解為區(qū)域內(nèi)差異和區(qū)域間差異，并通過(guò)比較兩部分差異對(duì)總體泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率大小判斷衛(wèi)生資源配置不公平性問(wèn)題的來(lái)源[6]。具體公式為：

各區(qū)域中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)：

其中，i代表第i個(gè)地區(qū)，j代表各地區(qū)的第j個(gè)省份，p代表衛(wèi)生資源數(shù)，q代表人口數(shù)。

本研究將全國(guó)的省份(直轄市、自治區(qū))分為東部、中部、西部3組(j=3)，將總差異分為區(qū)域內(nèi)差異和區(qū)域間差異，并計(jì)算二者的貢獻(xiàn)率：

第i個(gè)地區(qū)內(nèi)省份之間的資源配置差距為：

全國(guó)省份間的資源配置差距可被分解為：

其中，TWR表示地區(qū)內(nèi)部省份之間衛(wèi)生資源差距之和，即區(qū)域內(nèi)差距；TBR表示地區(qū)之間的衛(wèi)生資源差距，即區(qū)域間差距。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用Excel 2019進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2009-2019年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置水平持續(xù)提高。從人口和地理兩方面配置水平來(lái)看：①每萬(wàn)人口機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)增長(zhǎng)率分別為：55.54%、140.51%、111.30%、85.63%和173.05%；②每平方千米機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)增長(zhǎng)率分別為：65.36%、155.69%、124.64%、97.35%和190.29%。此外，從中醫(yī)類醫(yī)院各衛(wèi)生資源總量配比來(lái)看，醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比持續(xù)上升(見(jiàn)表1)。

表1 2009-2019年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院每萬(wàn)人口、每平方千米衛(wèi)生資源配置情況

2.2 按人口、地理配置的基尼系數(shù)

2009-2019年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院按照人口配置的衛(wèi)生源基尼系數(shù)均小于0.3，公平性良好；但按照地理面積配置的基尼系數(shù)均大于0.5，處在0.5～0.7范圍內(nèi)，公平性遠(yuǎn)差于按人口配置(見(jiàn)表2)。

表2 2009-2019年中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按人口、地理配置基尼系數(shù)

縱向分析發(fā)現(xiàn)：①2009-2019年，按人口配置的物力資源的基尼系數(shù)呈波動(dòng)狀微弱上升趨勢(shì)，而人力資源呈波動(dòng)狀的微弱下降趨勢(shì)。②2009-2019年，按地理面積配置的衛(wèi)生資源除機(jī)構(gòu)數(shù)的基尼系數(shù)呈波動(dòng)微弱上升趨勢(shì)，其余4項(xiàng)資源的基尼系數(shù)均呈波動(dòng)下降趨勢(shì)。

從2019年我國(guó)東、中、西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源基尼系數(shù)計(jì)算結(jié)果來(lái)看，①按人口配置，東部地區(qū)各資源的基尼系數(shù)均為最高，中部地區(qū)最低。②按地理面積配置，西部地區(qū)各資源的基尼系數(shù)最高，東部地區(qū)最低(見(jiàn)表3)。

表3 2019年中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)資源按人口、地理配置的東、中、西部地區(qū)基尼系數(shù)

2.3 按人口、地理配置泰爾指數(shù)

2.3.1 按人口配置

2009-2019年我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院的物力衛(wèi)生資源和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的泰爾指數(shù)呈波動(dòng)狀微弱上升趨勢(shì)，其余2項(xiàng)人力衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)呈波動(dòng)狀微弱下降趨勢(shì)。

將泰爾指數(shù)拆解來(lái)看，差異主要來(lái)自于區(qū)域內(nèi)。物力資源：2009-2019年，中醫(yī)類醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)的區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率有輕微波動(dòng)，但整體保持穩(wěn)定；實(shí)有床位數(shù)的差異貢獻(xiàn)率呈下降趨勢(shì)(見(jiàn)表4)。

表4 按人口配置中醫(yī)類醫(yī)院物力衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

人力資源：2009-2019年，人力衛(wèi)生資源區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，到2019年，其區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率在90%以上(見(jiàn)表5)。

表5 按人口配置中醫(yī)類醫(yī)院人力衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

2.3.2 按地理面積配置

2009-2019年間我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)泰爾指數(shù)呈波動(dòng)上升趨勢(shì)；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師泰爾指數(shù)呈現(xiàn)先上升后下降的拋物線變化趨勢(shì)，前后數(shù)據(jù)基本持平，其余3項(xiàng)衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

將泰爾指數(shù)拆解來(lái)看，差異主要來(lái)自于區(qū)域間。11年間，各衛(wèi)生資源的區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率均呈下降趨勢(shì)，與區(qū)域內(nèi)差異功能貢獻(xiàn)率逐漸趨向均等分布(見(jiàn)表6、表7)。

表6 按地理面積配置中醫(yī)類醫(yī)院物力衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

表7 按地理面積配置中醫(yī)類醫(yī)院人力衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

3 討論

3.1 中醫(yī)類醫(yī)院內(nèi)部編制比例趨于合理，但地理配置公平性遠(yuǎn)差于人口配置

2009-2019年，我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源總量持續(xù)增長(zhǎng)，各項(xiàng)資源逐漸趨于符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)比例分別由2009年的40.79%、34.89%變?yōu)?019年的35.83%、45.08%，基本符合我國(guó)衛(wèi)生部于1978 年頒布的《醫(yī)院人員編制比例和配備》中“醫(yī)師占比25%～35%”“護(hù)理人員占比40%～50%”的比例要求。醫(yī)護(hù)比由1∶0.86增長(zhǎng)為1∶1.26，達(dá)到《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[7]中“醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.25”的標(biāo)準(zhǔn)；床護(hù)比由1∶0.39增長(zhǎng)至1∶0.44，滿足《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[8]等文件關(guān)于每床位0.4名注冊(cè)護(hù)士的要求。

通過(guò)對(duì)比每萬(wàn)人口、每平方千米各衛(wèi)生資源的數(shù)據(jù)情況可知，我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院按地理配置的各類資源增長(zhǎng)速度普遍高于按人口配置的增長(zhǎng)速度，以此彌補(bǔ)我國(guó)在地理配置上衛(wèi)生資源的不公平狀況。盡管如此，我國(guó)按地理配置的衛(wèi)生資源公平性仍遠(yuǎn)差于按人口配置的資源公平性，該結(jié)論與戴國(guó)琳[9]等人的研究一致。

我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源按地理配置的基尼系數(shù)高達(dá)0.5以上，其不公平主要來(lái)源于西部地區(qū)。這與我國(guó)國(guó)土面積大，且全領(lǐng)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、以及我國(guó)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)為每千人口衛(wèi)生資源擁有量，并沒(méi)有將地理面積作為參考因素之一有關(guān)[10]。因此，如何解決我國(guó)西部地區(qū)地廣人稀條件下衛(wèi)生資源總量和質(zhì)量的提升、促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源可及性值得思考。

3.2 按人口配置的衛(wèi)生資源公平性趨于最佳，但區(qū)域內(nèi)資源配置公平性差異大

從全國(guó)水平基尼系數(shù)來(lái)看，按人口配置的中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源公平性已逐漸趨于最優(yōu)狀態(tài)。我國(guó)人口主要集中于東部地區(qū)，東部地區(qū)的“人向性”指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性影響較大[11]，相對(duì)其他兩地區(qū)來(lái)說(shuō)，東部地區(qū)按人口配置的資源公平性較差。泰爾指數(shù)顯示，區(qū)域內(nèi)資源配置差異是導(dǎo)致整體不公平的主要來(lái)源，人力資源的區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率在11年間增長(zhǎng)顯著，表明各地區(qū)內(nèi)部省際間按人口配置的人力資源不公平程度愈發(fā)嚴(yán)重。

既往張楠[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)由于較強(qiáng)的聚集效應(yīng)，犧牲了邊緣地區(qū)與區(qū)域內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的利益，其區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置公平性更差。由此分析，東部地區(qū)內(nèi)按人口配置衛(wèi)生資源公平性差的同時(shí)，承擔(dān)了較大的診療壓力。因此，要改善我國(guó)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性，必須考慮如何改善各地區(qū)內(nèi)部，尤其是東部地區(qū)各省份之間衛(wèi)生資源配置的公平性[12]。

3.3 按人口配置的區(qū)域間人力資源趨于公平化，但物力資源配置公平性略差

從按人口配置的泰爾指數(shù)來(lái)看，人力資源的區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率逐年下降，趨于公平化；但機(jī)構(gòu)數(shù)等物力資源的區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率優(yōu)化不大，甚至不減反增，物力資源配置公平性略差。各區(qū)域間人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異，必須統(tǒng)籌考慮和因地制宜，合理配置區(qū)域間的物力衛(wèi)生資源，使其總量充足合理并提高其利用率。

4 建議

4.1 促進(jìn)西部地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源總量和質(zhì)量提升，提高衛(wèi)生資源可及性

一方面要利用好西部地區(qū)的民族醫(yī)藥資源，促進(jìn)民族醫(yī)藥發(fā)展。根據(jù)中醫(yī)藥局等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代少數(shù)民族醫(yī)藥工作的若干意見(jiàn)》[13]，應(yīng)當(dāng)持續(xù)挖掘西部地區(qū)特色民族醫(yī)藥的人力、物力資源。加大政府投資力度和社會(huì)投資，實(shí)施適當(dāng)?shù)恼邇A斜，建立民族醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善就醫(yī)條件；加強(qiáng)西部地區(qū)的民族醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)，形成系統(tǒng)的人才培養(yǎng)體系、完善人才激勵(lì)保障制度，吸引一批民族醫(yī)藥人才，從根本上促進(jìn)西部地區(qū)民族醫(yī)藥人才增長(zhǎng)；同時(shí)因地制宜建立完備的民族醫(yī)藥資源配置標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以促進(jìn)民族醫(yī)藥資源的合理有序開(kāi)發(fā)，實(shí)現(xiàn)西部地廣人稀條件下中醫(yī)類衛(wèi)生資源總量的提升。

另一方面平衡好“人向性”和“地向性”2個(gè)維度對(duì)衛(wèi)生資源配置公平性的影響，提高對(duì)我國(guó)地廣人稀的自然條件差異帶來(lái)的衛(wèi)生資源配置差異的重視?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的意見(jiàn)》[14]指出要加強(qiáng)東西部對(duì)口支援并積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)作用。政府要持續(xù)開(kāi)展西部支醫(yī)，并提高對(duì)中醫(yī)類支援的針對(duì)性和實(shí)效性，實(shí)施“東醫(yī)西送”的策略促進(jìn)東西部地區(qū)中醫(yī)人才的交流互通，提升人力資源質(zhì)量。同時(shí)利用現(xiàn)代化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，值得注意的是，中醫(yī)診療方法如舌診、脈診等特殊性使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展受到限制，因此要著重開(kāi)發(fā)與中醫(yī)診療方法相匹配的遠(yuǎn)程診治手段和技術(shù)，規(guī)范診治流程和標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到協(xié)調(diào)區(qū)域間、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r下中醫(yī)類衛(wèi)生資源的配置的實(shí)際效用，促進(jìn)西部地區(qū)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)衛(wèi)生資源可及性的實(shí)現(xiàn)。

4.2 進(jìn)一步改善區(qū)域內(nèi)，尤其是東部地區(qū)省際間按人口配置衛(wèi)生資源公平性

我國(guó)東部地區(qū)相對(duì)來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)且人口稠密，按人口配置進(jìn)行公平性分析時(shí)，東部地區(qū)的影響尤為重要。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[15]建議各地區(qū)嘗試建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)資源配置。通過(guò)組建中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，一方面促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)中醫(yī)資源共享，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源下沉，著重提高基層中醫(yī)資源配置水平和診療能力；另一方面可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)資源整合，達(dá)到“1+1>2”的資源利用效果，緩解部分地區(qū)看診壓力大的問(wèn)題。其次提倡中醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并健全多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鼓勵(lì)政策和監(jiān)督體系，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)中醫(yī)人力資源靈活流通，資源過(guò)剩的區(qū)域帶動(dòng)欠發(fā)展區(qū)域的小醫(yī)院、社區(qū)、基層中醫(yī)類機(jī)構(gòu)診療水平長(zhǎng)足發(fā)展，也可實(shí)現(xiàn)居民“家門(mén)口看病”的理想狀態(tài)。

4.3 統(tǒng)籌考慮區(qū)域間物力衛(wèi)生資源配置，提高物力衛(wèi)生資源總量和利用率

一方面，社會(huì)辦醫(yī)是提高衛(wèi)生資源總量和平衡各地區(qū)衛(wèi)生資源配置差異的重要政策途徑。根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[16]，國(guó)家應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)社會(huì)力量投資中醫(yī)藥事業(yè)，政策上適當(dāng)放寬資源欠缺地區(qū)的社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入條件和限定，但要加大監(jiān)管力度和強(qiáng)化高質(zhì)量發(fā)展要求，引導(dǎo)社會(huì)力量到地方舉辦中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)地區(qū)間中醫(yī)衛(wèi)生物力資源增長(zhǎng)和公平配置。

另一方面，推進(jìn)實(shí)施分級(jí)診療是提高中醫(yī)衛(wèi)生資源利用率的有效方法。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[17]，應(yīng)促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)，加強(qiáng)基層中醫(yī)資源配置，合理安排各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能效用，強(qiáng)化基層在中醫(yī)藥服務(wù)中的角色能力，一定程度上可緩解看病就醫(yī)“兩頭難”的問(wèn)題，從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，使醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高。