王琎，高琳艷，李想，裴彤，胡朝英，張?zhí)m

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部I期臨床研究中心，北京 100053)

我國(guó)仿制藥中化學(xué)藥品約占95%[1]，仿制藥與原研藥具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用，具有降低醫(yī)療支出、提高藥品可及性、提升醫(yī)療服務(wù)水平等重要經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[2]。2012年12月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃的通知》[3]中要求全面提高仿制藥質(zhì)量，分期分批與被仿制藥進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。2013年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)工作的通知》[4]。根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心年度藥品評(píng)審報(bào)告，2019年通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥物107個(gè)品種[5]，而2018年57個(gè)品種[6]、2017年13個(gè)品種[7]。生物等效性(bioequivalence，BE)試驗(yàn)是多數(shù)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)，BE試驗(yàn)質(zhì)量和效率是仿制藥研發(fā)周期中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

通常BE試驗(yàn)要求受試者為健康人，納入數(shù)量足夠符合方案要求的受試者是試驗(yàn)重要的步驟，有研究表明實(shí)驗(yàn)室檢查不合格是受試者篩選失敗的重要原因[8-10]，占篩選失敗16.63%～54.42%。因此本研究進(jìn)一步分析異常的檢查項(xiàng)目，為后續(xù)試驗(yàn)提高篩選成功率提供思路。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 收集2017—2020年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院I期臨床研究中心開(kāi)展的13項(xiàng)具有相似納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的BE試驗(yàn)中參加篩選的受試者的不合格檢查項(xiàng)目。部分受試者存在多類檢查或同類檢查多項(xiàng)目不合格，所有不合格項(xiàng)目均予收集。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查合格標(biāo)準(zhǔn) 由于目前無(wú)統(tǒng)一且公認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)，本中心組織高年資醫(yī)師結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)、建議[11-13]及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等內(nèi)容制定如下實(shí)驗(yàn)室檢查合格標(biāo)準(zhǔn)。①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.5～12)×109·L-1，血紅蛋白正常，血小板正常值下限至1.25倍正常上限(ULN)。②尿常規(guī)：?jiǎn)雾?xiàng)指標(biāo)輕度異常，如少量尿蛋白，尿酮體、尿膽原，尿糖弱陽(yáng)性、鏡檢每高倍鏡視野白細(xì)胞≤5個(gè)，每高倍鏡視野紅細(xì)胞≤3個(gè)。③血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶等≤1.25 ULN，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均≤1.25 ULN，血肌酐正?；蜉p度降低，血糖正?；蜉p度降低，三酰甘油不超過(guò)≤1.5 ULN。④凝血功能：各項(xiàng)指標(biāo)≤1.25 ULN。⑤病毒學(xué)(乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體及血妊娠檢查：完全正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，用χ2檢驗(yàn)比較組間差異。考慮血妊娠檢查僅涉及女性受試者，故予單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

13項(xiàng)BE試驗(yàn)共招募健康受試者1462例參加篩選，男1 083例，女379例；進(jìn)行采血1117例，男833例，女284例；結(jié)果不合格261例，男193例，女68例。因同一位受試者可能存在多類檢查或同類檢查中多項(xiàng)內(nèi)容不合格，其中2項(xiàng)次不合格42例(16.1%)，3項(xiàng)次不合格11例(4.2%)，5項(xiàng)次不合格4例(1.5%)，余204例均為單項(xiàng)不合格，累計(jì)341項(xiàng)次檢查不合格。血生化不合格是篩選失敗的主要原因，占52.4%，其次為血常規(guī)(19.6%)、尿常規(guī)(13.7%)、傳染病檢查(9.2%)、凝血功能(5.4%)、血妊娠檢查(占全部采血女性1.8%)。發(fā)生率較高前3位化驗(yàn)項(xiàng)目依次為ALT升高、血尿酸升高、血小板增多，且性別差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1血常規(guī) 血常規(guī)是女性受試者不合格的最主要檢查類別，累計(jì)發(fā)生不合格36項(xiàng)次，占女性不合格總項(xiàng)次43.4%(36/83)。女性受試者，首要篩選失敗原因?yàn)檠“逵?jì)數(shù)升高，其次為貧血。見(jiàn)表1。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果不合格情況總結(jié)

2.2尿常規(guī) 尿常規(guī)檢查不合格占全部項(xiàng)目13.7%，是篩選檢查中不合格占比第3的檢查。見(jiàn)表2。

表2 尿常規(guī)檢查結(jié)果不合格情況總結(jié)

2.3傳染病檢查 傳染病檢查不合格傳染病檢查共31項(xiàng)次，占全部項(xiàng)目的9.2%，在所有檢查項(xiàng)目中占比第4。其中一半以上為乙肝表面抗原陽(yáng)性，陽(yáng)性率約為1.4%。見(jiàn)表3。

表3 傳染病檢查結(jié)果不合格情況總結(jié)

2.4凝血功能 凝血功能不合格占全部項(xiàng)目的5.4%，在所有檢查項(xiàng)目中占比最小(除血妊娠)。見(jiàn)表4。

表4 常見(jiàn)不合格情況中性別的差異性分析

2.5血生化 血生化是導(dǎo)致篩選失敗的最主要的項(xiàng)目，占全部檢查項(xiàng)目52.1%。ALT升高為最主要因素，占24.6%，發(fā)生率為3.8%。

表5 血生化檢查結(jié)果不合格情況總結(jié)

2.6血妊娠檢查 女性受試者人絨毛膜促性腺激素升高共發(fā)生5次，在采血女性中占1.8%。

2.7性別差異 結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 常見(jiàn)不合格情況中性別的差異性分析

3 討論

我國(guó)參加臨床試驗(yàn)受試者來(lái)源廣泛、復(fù)雜，身體狀況難以掌握，篩選數(shù)量足夠的健康受試者是BE試驗(yàn)開(kāi)展的前提。本研究通過(guò)分析我中心進(jìn)行的13項(xiàng)BE試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查不合格占全部篩選失敗受試者的28.3%，與其他報(bào)道一致。導(dǎo)致篩選失敗的檢查種類、項(xiàng)目、所占比例不盡相同。因此分析實(shí)驗(yàn)室檢查不合格的項(xiàng)目分布規(guī)律是提高篩選合格率的基礎(chǔ)。

血生化是導(dǎo)致篩選失敗的最主要檢查，其中ALT升高、血尿酸升高、膽紅素升高三項(xiàng)在所有檢查項(xiàng)中占比例超過(guò)30%。有研究報(bào)道，體檢人群中轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率為0.53%～0.73%[14]，遠(yuǎn)低于本研究數(shù)據(jù)。43例ALT升高受試者只有2例分別合并乙肝、丙肝，其他41例傳染病檢查均正常，可除外常見(jiàn)病毒性肝炎導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。分析其轉(zhuǎn)氨酶升高原因：不良生活方式，如勞累、睡眠不足、熬夜[15]，不合理飲食如辛辣、油膩、刺激性食物[16]，均可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。參與臨床試驗(yàn)的受試者大部分非本地居民，一般在篩選開(kāi)始前1 d，甚至當(dāng)日由外省乘坐火車等交通工具抵達(dá)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，存在旅途疲憊、飲食不規(guī)律等因素；為節(jié)約開(kāi)支常住于遠(yuǎn)離市區(qū)的經(jīng)濟(jì)旅店，環(huán)境一般，不能良好休息；采血因要求空腹進(jìn)行，受試者需較早起床。以上多種非病理因素均可能引起受試者轉(zhuǎn)氨酶升高。血尿酸升高涉及39例受試者，均為男性，血尿酸受飲食影響大，正常嘌呤飲食下其檢測(cè)結(jié)果更為真實(shí)。故針對(duì)血生化檢查異常情況，通過(guò)在招募受試者時(shí)加強(qiáng)健康宣教，如規(guī)律作息、清淡飲食，避免采血前熬夜、劇烈運(yùn)動(dòng)等減少非病理性檢查異常，提高血生化檢查合格率。

血常規(guī)是導(dǎo)致篩選失敗占比第二的檢查。血小板升高、貧血多發(fā)生于女性，所招募的女性受試者，多為18～45周歲，正處于育齡期，存在月經(jīng)失血因素，符合易患缺鐵性貧血人群[17]的特征，因此在招募階段加強(qiáng)對(duì)貧血情況的收集，在體檢時(shí)認(rèn)真細(xì)致檢查貧血貌，以早期甄別出此類受試者。尿常規(guī)是導(dǎo)致篩選失敗占比第三的檢查，主要不合格項(xiàng)目為尿葡萄糖陽(yáng)性，除2例隨機(jī)血糖>11.1 mmol·L-1外，其他19例血糖均正常，考慮該部分受試者可能存在腎小管功能異常，均囑受試者進(jìn)一步診治。

傳染病檢查不合格占篩選失敗第4的項(xiàng)目，以乙肝表面抗原為主，陽(yáng)性率1.4%，而Meta分析顯示[18]，中國(guó)20歲以上成人HBV感染率約7%。這與我國(guó)自1992年開(kāi)始將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫相關(guān)，同時(shí)部分受試者既往參加過(guò)藥物臨床試驗(yàn)，已經(jīng)進(jìn)行過(guò)病毒學(xué)篩查且為陰性。凝血功能檢查不合格占篩選失敗最小，可能與本研究所納入的13項(xiàng)BE試驗(yàn)均未涉及D-二聚體有關(guān)。女性受試者中血妊娠檢查異常僅5例，詢問(wèn)受試者均無(wú)停經(jīng)表現(xiàn)，但因無(wú)相關(guān)影像學(xué)檢查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血妊娠條件，無(wú)法確認(rèn)該受試者是否妊娠或存在相關(guān)腫瘤。另有研究顯示[19]，絕經(jīng)期女性血清促卵泡激素、促黃體生成素過(guò)高可伴人絨毛膜促性腺激素升高，但5例女性受試者年齡分別為19，26，27，30，33歲，平均27歲，月經(jīng)均規(guī)律，不符合上述人群范疇。在后續(xù)的試驗(yàn)中繼續(xù)關(guān)注并收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)血生化不合格是實(shí)驗(yàn)室檢查篩選失敗的主要原因。除部分受試者規(guī)律參加試驗(yàn)定期進(jìn)行體檢外，多數(shù)受試者為第一次參與試驗(yàn)體檢，不了解自身健康情況，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)異常不知曉。因此可對(duì)相關(guān)指標(biāo)不合格受試者及時(shí)告知檢查結(jié)果，囑其門診診治，避免延誤病情及其抱僥幸心理重復(fù)參加后續(xù)試驗(yàn)篩選。本研究還發(fā)現(xiàn)男性受試者不合格的主要原因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶、血尿酸升高，女性受試者不合格的主要原因?yàn)檠“逶龆?、貧血。故?duì)男、女受試者要分別從指導(dǎo)生活方式、問(wèn)詢查體等角度提高受試者實(shí)驗(yàn)室檢查合格率。

綜上所述，本研究對(duì)BE試驗(yàn)健康受試者篩選期實(shí)驗(yàn)室檢查失敗的原因進(jìn)行分析，為更高效篩選合格受試者提供數(shù)據(jù)支持及方法探討，更好地保障了BE試驗(yàn)開(kāi)展及數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。