王培偉，翁一鳴，崔雪，彭敏

0 引言

食管癌是全球第七大常見癌癥和第六大癌癥相關(guān)死亡原因，2020年約有60.4萬(wàn)例新發(fā)病例和54.4萬(wàn)例死亡病例[1]。晚期食管癌患者的預(yù)后較差，5年生存率低于5%。近年來(lái)隨著免疫治療的不斷發(fā)展，晚期食管癌的治療已經(jīng)全線進(jìn)入以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）為代表的時(shí)代，ICIs在晚期食管癌治療中從后線向前線推進(jìn)[2]。以CheckMate649為代表的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)均顯示ICIs聯(lián)合化療能顯著改善晚期食管癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）[3]。盡管如此，部分食管癌患者仍無(wú)法從免疫治療中獲益，甚至一部分接受ICIs治療的患者出現(xiàn)了疾病的超進(jìn)展或致命的不良反應(yīng)。因此需要新型生物標(biāo)志物識(shí)別可獲益患者。目前常用的生物標(biāo)志物，如程序性死亡蛋白配體 1（PD-L1）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability,MSI）都需要侵入性操作，并且有一定比例的PD-L1表達(dá)陰性或TMB低表達(dá)的患者仍然可以從免疫治療中受益[4]。因此，迫切需要發(fā)現(xiàn)具有成本效益且有效的生物標(biāo)志物來(lái)篩選可從免疫治療中受益的人群。有研究表明，腫瘤發(fā)生、進(jìn)展與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，因?yàn)檠仔约?xì)胞促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、血管生成和腫瘤侵襲，甚至影響一些抗癌藥物的療效[5]。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比率（monocyte to lymphocyte ratio,MLR）和血小板淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）作為預(yù)后生物標(biāo)志物已用于預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、腎癌和卵巢癌等惡性腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)[5-8]。本研究回顧性分析了61例接受ICIs治療的食管癌患者治療前（記為0）后（記為1）外周血標(biāo)志物表達(dá)特征，確定LDH0/1、NLR0/1、PLR0/1、LDH0/1與ICIs療效和預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心2018年12月至2022年2月間接受PD-1/PD-L1治療的晚期食管癌患者臨床資料，共61例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理組織學(xué)明確診斷為食管癌；（2）TNM分期Ⅲb～Ⅳ 期；（3）接受PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療；（4）至少接受2個(gè)周期的PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療（21天為1周期）。臨床資料主要包括性別、年齡、吸煙狀態(tài)、病理類型、臨床分期、ICIs的選用情況、治療方案、免疫治療前及免疫治療兩周期后外周血指標(biāo)。

1.2 研究?jī)?nèi)容

ICIs藥物包括信迪利單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、度伐利尤單抗?；熕幬锇ò椎鞍鬃仙即肌W沙利鉑、卡鉑、吉西他濱、奈達(dá)鉑、多西他賽、紫杉醇、卡培他濱等；ICIs和化療藥物多采用靜脈注射方法，每21天重復(fù)一次。免疫聯(lián)合治療模式：免疫單藥、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合抗血管治療、免疫聯(lián)合化療及抗血管治療。

外周血生物指標(biāo)主要來(lái)自兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：患者第一次接受ICIs治療前（T0）、ICIs治療兩周期時(shí)（T1）。指標(biāo)主要包括中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（NLR）=中性粒細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)/淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)，血小板淋巴細(xì)胞比值（PLR）=血小板/淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)，纖維蛋白原白蛋白比值（fibrinogen to albumin ratio,FAR）=纖維蛋白原/白蛋白，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）由血生化結(jié)果直接獲取。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.1 版本》進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括完全緩解（CR）：所有靶病灶消失；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶直徑之和至少減少30%；疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶的直徑之和至少增加20%；疾病穩(wěn)定（SD）：療效評(píng)價(jià)介于PR和PD之間。計(jì)算客觀緩解率（ORR）及疾病控制率（DCR）。PFS為從接受ICIs治療開始到第一次記錄疾病進(jìn)展或末次隨訪時(shí)間，或者任何原因死亡的時(shí)間。患者隨訪方式主要包括電話隨訪及門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）描述，計(jì)量資料以最大值、最小值及中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。Pearson卡方檢驗(yàn)（當(dāng)列聯(lián)表中少于5個(gè)預(yù)期計(jì)數(shù)時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)）用于分析短期療效與基線特征的關(guān)系。Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。Cox回歸模型尋找與PFS相關(guān)的獨(dú)立指標(biāo)。X-tile軟件確定連續(xù)性療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的最佳截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線臨床特征

本研究共納入61例晚期食管癌患者?；颊吲R床資料完整，見表1。

表1 61例晚期食管癌患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 61 patients with advanced esophageal cancer

2.2 不同亞組患者短期療效

61例接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期食管癌患者中，CR 3例、PR 19例、SD 34例、PD 5例。按外周血生物指標(biāo)截?cái)嘀捣謱舆M(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：LDH0<201組患者ORR為56.0%，DCR為100%，優(yōu)于LDH0≥201組，且ORR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.086,P=0.011）；NLR0<3.9組患者ORR為54.1%，DCR為100%，優(yōu)于NLR0≥3.9組，但ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.681,P=0.055）；PLR0<240.3組患者ORR為40.0%，DCR為97.1%，優(yōu)于PLR0≥240.3組，但ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.251,P=0.355）；FAR0<0.11組患者ORR為42.5%，優(yōu)于FAR0≥0.11組，但ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.197,P=0.978），見表2。

表2 不同生物截?cái)嘀祦喗M的短期療效評(píng)價(jià) (n(%))Table 2 Short-term efficacy evaluation in different subgroups (n(%))

2.3 無(wú)進(jìn)展生存期

2.3.1 基線外周血標(biāo)志物與PFS的關(guān)系 入組患者中位PFS為7.10個(gè)月（95%CI: 5.12～9.07）。根據(jù)X-tile軟件確定的最佳截?cái)嘀捣纸M顯示，接受免疫治療前LDH0<201.0的患者PFS明顯優(yōu)于LDH0≥201.0的患者（13.4月vs.5.0月，P<0.01）；接受免疫治療前NLR0<3.9的患者PFS明顯優(yōu)于NLR0≥3.9的患者（18.0月vs.5.0月，P<0.01）；接受免疫治療前PLR0<240.3的患者PFS明顯優(yōu)于NLR0≥240.3的患者（11.7月vs.4.2月，P<0.01）；然而接受免疫治療前FAR0<0.11的患者較FAR0≥0.11的患者PFS無(wú)明顯改變（7.5月vs.5.6月，P=0.065），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 基線外周血標(biāo)志物與PFS之間的關(guān)系Figure 1 Association between baseline peripheral blood markers and PFS

2.3.2 免疫治療兩周后外周血標(biāo)志物與PFS的關(guān)系 免疫治療兩周后LDH1<249.0的患者較LDH1≥249.0的患者PFS明顯延長(zhǎng)（7.5月vs.3.2月，P<0.05），見圖2，然而免疫治療兩周后NLR1、PLR1、FAR1對(duì)于患者PFS無(wú)明顯提升（均P>0.05）。

圖2 LDH1在截止值處的Kaplan-Meier生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier survival curves of LDH1 at the cutoff value

2.3.3 多因素分析 納入7個(gè)變量，包括年齡、疾病分期、病理類型、LDH0、NLR0、PLR0、LDH1。Cox多元回歸分析結(jié)果顯示：病理類型、NLR0是食管癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，見表3。

表3 無(wú)進(jìn)展時(shí)間的單因素和多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analyses of progression-free survival

3 討論

免疫治療已然引領(lǐng)腫瘤進(jìn)入全新的治療時(shí)代，但仍然缺乏可以評(píng)估治療反應(yīng)和預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物。此前PD-L1、錯(cuò)配修復(fù)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MMR/MSI）以及腫瘤突變負(fù)荷被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦為免疫治療常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)[9-10]。然而以上生物標(biāo)志物均受限于腫瘤組織活檢，且對(duì)于患者成本效益不高。外周血生物標(biāo)志物具有方便操作、成本較低等優(yōu)點(diǎn)，與腫瘤發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)，因此，探討外周血生物標(biāo)志物對(duì)于免疫治療療效及預(yù)測(cè)十分迫切。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明外周血生物標(biāo)志物如LDH、NLR、PLR是多種接受ICIs治療的癌癥患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，營(yíng)養(yǎng)狀況和炎性反應(yīng)狀況與多種癌癥患者的預(yù)后相關(guān)。Diem等[11]研究表明，在52例晚期NSCLC患者中，NLR較高組與較差的OS及較低的反應(yīng)率明顯相關(guān)。Murakami等[12]研究報(bào)告，在不可切除食管癌患者中，NLR高組和NLR低組中位生存時(shí)間分別為9.1個(gè)月和17.1個(gè)月（P<0.0001）。Hernando-Calvo等[13]研究表明，高LDH組患者較低LDH組患者OS與PFS均有明顯改善。Pu等[14]研究表明，在184例患者中，PLR（≥200）、NLR（≥5）與較差的ORR、PFS、OS顯著相關(guān)。本研究結(jié)果與既往已有研究結(jié)果基本一致，LDH、NLR、PLR與晚期食管癌患者免疫治療療效相關(guān)。我們進(jìn)一步探究了免疫治療后患者外周血指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示免疫治療兩周后LDH1<249.0的患者較LDH1≥249.0的患者PFS明顯延長(zhǎng)（7.5月vs.3.2月，P<0.05）。這對(duì)接受免疫治療患者在治療過程中動(dòng)態(tài)觀察外周血指標(biāo)有重要的臨床意義。

炎性和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可預(yù)測(cè)免疫治療療效可能歸因于中性粒細(xì)胞通過激活促血管生成因子（包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）和炎性細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素-1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等）參與炎性反應(yīng)過程，可以抑制淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性[15-18]；而淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫中具有重要的作用，腫瘤區(qū)域淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的增加已被證明在實(shí)體腫瘤中有更好的治療效果，而淋巴細(xì)胞減少反映了細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答的損害[19-20]；血小板支持腫瘤細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)，可以保護(hù)腫瘤細(xì)胞免疫耐受，還可以釋放一些細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的黏附[21-22]；快速生長(zhǎng)的腫瘤可產(chǎn)生大量LDH，因此LDH可反映腫瘤負(fù)荷[23]；白蛋白直接反映腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在消化系統(tǒng)腫瘤中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率極高，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于腫瘤患者生存結(jié)局有著不可忽視的影響[24-26]。因此，NLR、PLR和LDH的變化可預(yù)測(cè)免疫治療療效，這與本研究的結(jié)果基本一致。

本研究仍有許多不足之處：首先，僅涉及一個(gè)中心，總體樣本量以及亞組樣本量有限；其次本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間不足，無(wú)法得到足夠的OS數(shù)據(jù)用于分析；再次，樣本量較小，混雜因素較多，無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。鑒于以上局限性，未來(lái)需要更大樣本量以及相關(guān)前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，NLR、PLR、LDH與食管癌患者接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后的預(yù)后相關(guān)，其中LDH0<201、NLR0<3.9、PLR0<240.3、LDH1<249.0與接受ICIs治療晚期食管癌患者的預(yù)后呈正相關(guān)。這項(xiàng)研究結(jié)果或許能夠?yàn)槿绾魏Y選晚期食管癌接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療獲益人群提供參考，有望為進(jìn)一步的前瞻性研究提供有價(jià)值的線索。