黃燕

血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是血管病變診斷的重要方法。通過數(shù)字化處理方式，去除影像學資料中其他組織的影響，僅保留血管影像，可為血管疾病的診斷與介入治療提供高分辨率圖像。全腦DSA 具備提供患者頸部、腦血管實時影像的能力，可顯示血液循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布等動態(tài)變化，從而為病源分析、病變評估與后續(xù)治療方式的選擇提供關鍵信息[1]。目前，全腦DSA在顱內動脈瘤[2]、缺血性腦血管病[3]診治等領域有重要應用。與傳統(tǒng)技術相比，全腦DSA 所需的碘造影劑用量明顯更少，且排除其他組織造影的干擾，診治過程的精準度明顯提升。但造影劑的使用伴隨著一定的風險，遲發(fā)型過敏反應[4]、對比劑腦病[5]的出現(xiàn)，給后續(xù)診治工作帶來了較大的挑戰(zhàn)。4R 危機管理理論由羅伯特·西斯提出，其核心理論是將危機管理劃分為縮減、預備、反應、恢復4 個階段，各階段相互關聯(lián)，且分工明確。隨著相關理論的逐步發(fā)展及管理方法的不斷實踐，4R 危機管理在風險防控方面的價值得到認可，并逐漸應用于護理管理領域。鑒于全腦DSA 過敏反應造成的負面影響較大，現(xiàn)階段缺少針對過敏反應風險因素科學管理的文獻，本研究對4R 危機管理理論的應用價值進行分析，將全腦DSA 過敏反應的防范劃分為評估、預備、反應、總結4 個部分，優(yōu)化既往全腦DSA 的護理方案，并對其實際效果進行驗證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月南通市第六人民醫(yī)院收治的90 例進行全腦DSA 患者。納入標準：（1）根據病情診斷，考慮為腦血管病變；（2）利用DSA 技術進行診斷，證實病情。排除標準：（1）有精神病史；（2）肝腎等器官功能障礙；（3）合并其他血管病變。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者均知情同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 造影前：（1）患者入院后，常規(guī)開展入院宣教工作，重視護理服務態(tài)度，構建良好的護患關系；（2）調查患者的既往病史與過敏史；（3）及時與患者進行溝通，向患者詳細介紹DSA 技術相關的內容，通過發(fā)放宣傳手冊、放映幻燈片、病房輪播DSA 手術的注意事項等方式，提高患者對DSA手術及術后并發(fā)癥的認知，改善其心理負面情緒，促使其以良好的身心狀況接受手術；（4）指導患者進行床上排尿鍛煉，為術后管理做充分準備，避免患者因為術后未能及時排尿而出現(xiàn)造影劑過敏；（5）叮囑患者適量飲水，保證體內水分充足。造影后：（1）壓迫穿刺點并常規(guī)加壓包扎，叮囑患者臥床休息，監(jiān)測穿刺肢體的足背動脈搏動情況；（2）做好病情護理，觀察患者的病情變化，重點落實各項體征數(shù)據的監(jiān)測與記錄，警惕術后出現(xiàn)局部感染，主動詢問患者是否有不適感；（3）造影劑過敏相關內容的健康指導，告知患者造影劑過敏的常見癥狀，讓患者及家屬留意相關癥狀，一旦出現(xiàn)造影劑過敏癥狀，及時通知醫(yī)務人員進行搶救處理。

1.2.2 觀察組 常規(guī)護理內容同對照組，在此基礎上，以4R 危機管理理論為指導，制訂護理方案，具體如下。（1）評估?；仡櫺苑治?020 年本院收治的行全腦DSA 患者的臨床資料，篩選出有過敏反應的病例，由科室護士集中商討，總結、梳理過敏反應的各類誘因。從誘因出發(fā)，分析現(xiàn)行護理方案的短板，并進行改進，具體包括，①常規(guī)水化療法的規(guī)范性不足，故采取定時、定量飲水方案。檢查前2 h，每次飲水量約200 mL，間隔20～30 min，確保總量在1 000 mL 左右；檢查后，返回病房即刻飲水，每次飲水量約200 mL，間隔30 min，2 h 內飲水量應達1 000 mL；術后1 d 開始，根據造影劑的用藥管理飲水總量。②排尿訓練的重視度不足，故檢查前強化床上排尿功能訓練，有排尿意識時，囑患者平臥，保持放松狀態(tài)，自行排尿，必要時采取按摩、熱敷等方式進行干預，促進排尿。③忽視危險因素識別的重要性，故對速發(fā)型過敏反應、延遲型過敏反應的危險因素進行梳理，盡早識別各類過敏反應的高風險人群，有側重性地進行觀察與干預，降低并發(fā)癥護理的盲目性[6-7]。④嚴格管理注射造影劑的速度，遵循“先慢后快”的基本原則，在注射過程中密切關注患者的反應，避免造影劑注射速度過快引起的不良反應。（2）預備。成立過敏反應危機管理小組，小組內成員均完成碘造影劑過敏反應預防、治療、護理相關理論知識的專項培訓，參考過敏反應相關文獻的研究成果，分析全腦DSA 護理的工作重點，完善各類過敏反應的處置方案，提升小組內成員對過敏反應的應對能力。（3）反應。管理小組安排專人對患者的病情進行監(jiān)控，密切關注全腦DSA 患者的術后表現(xiàn)，按既定的處置流程開展過敏反應的防控工作，包括監(jiān)督個體各項并發(fā)癥防范措施的執(zhí)行情況，術后病情監(jiān)測計劃的落實效果與相關護理記錄的規(guī)范性等，最大程度減少人為因素導致的過敏反應防控不力。（4）總結。小組定期對全腦DSA 過敏反應預防工作的成效進行總結，每月整理臨床收治病例的護理情況，對完成全腦DSA 患者的術后護理記錄進行回顧性分析，篩查護理過程中是否存在預防措施執(zhí)行不到位的現(xiàn)象，如定時、定量飲水方案是否規(guī)范實施，危險因素的識別是否有相應的記錄，是否遵循個體化護理原則提供護理服務等。完整梳理上一階段的工作成效后，小組成員汲取過敏反應預防失敗的教訓，及時調整身心狀態(tài)。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）出入量，比較全腦DSA 檢查前2 h 的飲水量，DSA 檢查后4 h 內的尿量。（2）過敏反應，統(tǒng)計兩組患者的過敏反應發(fā)生情況。（3）依從性，根據患者的配合情況，對其依從性進行評估。判斷標準：主動配合DSA 檢查，無緊張、焦慮等表現(xiàn)，全身放松，則依從性好；可配合DSA 檢查，但有緊張、焦慮等表現(xiàn)，全腦DSA的手術進程受到一定的影響，則依從性一般；不符合上述標準，則為依從性差。依從率=（依從性好例數(shù)+依從性一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女22 例；年齡37～85 歲，平均（63.97±5.41）歲。對照組男25 例，女20 例；年齡36～85 歲，平均（63.84±6.02）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組出入量比較 觀察組檢查前2 h 飲水量、檢查后4 h 尿量均多于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

2.3 兩組過敏反應發(fā)生情況比較 觀察組過敏反應發(fā)生率低于對照組（χ2=8.389，P=0.004），見表2。

表2 兩組過敏反應發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組依從性比較 觀察組的依從率高于對照組（χ2=6.049，P=0.014），見表3。

表3 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

DSA 的臨床應用對造影時機及術前、術后的配合要求較高。以腦卒中患者為例，在生命體征基本穩(wěn)定的情況下，需完善術前常規(guī)檢查、禁飲食、備皮、器械準備等各項準備工作的落實，盡早通過DSA 技術判斷病情排除其他因素的干擾、患者的積極配合是確保DSA 造影效果、血管信息顯示質量的關鍵。DSA 技術的診治過程依賴碘造影劑，由于造影劑具有化學毒性，通過靜脈注射給藥后，患者的機體可出現(xiàn)面部潮紅、頭昏、劇烈嘔吐等不良反應[8-11]。臨床上將造影劑的過敏反應劃分為3 個等級，輕度反應主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眼鼻分泌物增多等，中度反應可見全身蕁麻疹、氣急、心慌等表現(xiàn)，而重度反應的生命體征變化呈多樣性，可危及生命。全腦DSA 的過敏反應有速發(fā)型與遲發(fā)型之分，速發(fā)型反應的出現(xiàn)速度較快，有報道指出，約70%患者在注射造影劑后5 min 內出現(xiàn)不良反應[12]；與之相比，遲發(fā)型過敏反應一般在完成DSA后出現(xiàn)，需通過積極干預與早期治療進行控制。針對全腦DSA 的過敏反應風險進行分析，完善預防性護理措施，具有重要意義。

本研究探討4R 危機管理理論在全腦DSA 過敏反應防范中的應用價值。本理論主要用于組織危機管理，近年來開始在護理領域得到實踐應用。錢文靜等[13]指出，4R 危機管理理論有助于提高綜合性醫(yī)院手術室對突發(fā)急性傳染病的應對能力；張雪嬌[14]研究發(fā)現(xiàn)，4R 危機管理理論可改善ICU 患者皮膚保護質量。在全腦DSA 手術過程中，過敏反應是患者面臨的一項危機，需要醫(yī)護人員的積極干預，達成降低過敏反應風險的組織目標，而4R 危機管理理論中的縮減、預備、反應、恢復4 個階段與過敏反應防范工作有著良好的對應關系，故將其應用于全腦DSA 護理工作中，具有一定的可行性。考慮危機管理內容的差異性，本研究制訂的方案將“縮減”替換為“評估”，即對現(xiàn)行護理方案與患者過敏反應風險的評估；將“恢復”替換為“總結”，即總結既往全腦DSA 護理的成功經驗與失敗教訓。在評估階段，對既往的過敏反應監(jiān)測報告進行了梳理[15-17]，結合本院收治病例的臨床資料，分析全腦DSA 護理的難點；同時，從風險因素出發(fā)，以科學分析方法為基礎，探討各類過敏反應的高風險人群，確定早期識別與干預方案。例如，注射速度是造影劑注射過程的風險因素，范云等[18]指出，注射速度超過5 mL/s 的患者更容易出現(xiàn)不良反應，而在本院既往發(fā)生過敏反應的病例中，因注射速度過快導致不良事件的占比偏高，故考慮注射過程中對速度進行嚴格控制；水化療法是一種針對造影劑過敏及亞臨床脫水問題的干預方法，可減輕造影劑對患者腎功能的影響。程培霞等[19]指出，水化療法對預防對比劑相關不良反應有重要作用，可降低急性腎損傷風險，但在干預過程中缺乏統(tǒng)一的標準，飲水量不足、飲水量過多均可影響其實際效果，故考慮采取定時、定量飲水策略。另有研究指出，對比劑腎病的預防應重點關注相關危險因素及個體差異，采用個性化預防方案[20-21]。

本研究發(fā)現(xiàn) （1）檢查前2 h，觀察組飲水量多于對照組，提示定時、定量飲水策略實施后，患者檢查前的飲水量控制在1 000m L 左右；檢查后4 h 內，觀察組的尿量多于對照組，提示觀察組患者體內造影劑的排出情況可能優(yōu)于對照組，定時、定量飲水有助于促進造影劑的排出。（2）觀察組過敏反應發(fā)生率低于對照組，提示4R 危機管理理論對全腦DSA 相關過敏反應有良好的預防作用，而其影響因素較復雜，造影劑隨尿液排出，以早期風險識別為指導的針對性防范，造影劑注射速度的嚴格管理等因素均可能參與其中。（3）觀察組依從性優(yōu)于對照組，觀察組所用方案中并無直接針對患者依從性進行干預的護理措施，分析依從性更高的原因可能與多項因素有關，如護士參與培訓后專業(yè)能力更強，各項護理評估工作的開展充分體現(xiàn)了醫(yī)護人員對患者的關愛，患者對醫(yī)護人員的信任度增強。

綜上所述，在全腦DSA 護理中，4R 危機管理理論的應用，有助于規(guī)范各類防范措施的應用，降低過敏反應風險，且對患者的依從性有積極影響。