謝艷紅 趙艷敏 陳璐璐

開(kāi)封市人民醫(yī)院骨三科 (河南 開(kāi)封 475000)

髖部骨折為常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，發(fā)生率為1.1%至3.8%。近年來(lái)，髖部骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在髖部骨折患者中，大約50%均為股骨粗隆間骨折[1]。股骨粗隆間骨折主要好發(fā)于65歲以上人群，同時(shí)大部分患者伴有其他內(nèi)科疾病，長(zhǎng)時(shí)間臥床可引起并發(fā)癥的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者死亡率、致殘率均增加[2]。加速康復(fù)外科理念是2001年由丹麥Kehlet首次提出，以患者為核心，顛覆了傳統(tǒng)觀(guān)念，將外科、麻醉以及護(hù)理等多個(gè)學(xué)科進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，重要措施包括營(yíng)養(yǎng)支持、不常規(guī)放置導(dǎo)尿管、供氧、早期進(jìn)食等，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)前、手術(shù)中以及手術(shù)后的路徑優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)早進(jìn)食、早活動(dòng)、早出院、降低并發(fā)癥以及減少醫(yī)療費(fèi)用的目的[3]。本次研究主要探討加速康復(fù)外科理念在老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期中的臨床效果，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年1月在本院就診的老年股骨粗隆間骨折患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，即對(duì)照組、觀(guān)察組，均35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；均進(jìn)行粗隆髓內(nèi)釘手術(shù)；入院資料完整；年齡均超過(guò)65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性或陳舊性骨折；認(rèn)知功能異常；生活無(wú)法自理；病理性骨折；合并其他內(nèi)科類(lèi)疾病或其他嚴(yán)重外傷。對(duì)照組：男15例，女20例，年齡65~80歲，平均(76.5±6.4)歲，受傷原因：墜落傷13例，跌倒14例，滑倒6例，其他2例，Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例?；A(chǔ)疾病：糖尿病8例，高血壓11例，冠心病5例，其他1例。觀(guān)察組：男17例，女18例，年齡65~80歲，平均(75.5±6.4)歲，受傷原因：墜落傷14例，跌倒15例，滑倒5例，其他1例，Evans-Jensen分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓12例，冠心病4例，其他1例。兩組一般資料比較，P＞0.05。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組采用加速康復(fù)外科理念。對(duì)照組：完善術(shù)前檢查，囑咐患者多休息，術(shù)前6h禁水，術(shù)后予以抗生素以及抗凝藥物，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。觀(guān)察組：入院后進(jìn)行健康宣教、心理指導(dǎo)等，減輕患者不良情緒，提高患者配合度；予以鎮(zhèn)痛藥物，必要情況予以阿片類(lèi)藥物，術(shù)前予以鎮(zhèn)痛催眠藥物，確?；颊邠碛凶銐虻男菹?；妥善安排術(shù)前相關(guān)檢查，盡可能減少搬動(dòng)，減輕患者痛苦程度；術(shù)前功能康復(fù)鍛煉，患者可耐受疼痛情況下，確?；贾庹梗佬潭?，再進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行四頭肌、小腿三頭肌及脛前肌群等運(yùn)動(dòng)，也可進(jìn)行局部冷療，減輕腫脹和疼痛程度；評(píng)估患者情況，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；半臥位姿勢(shì)，并練習(xí)吹氣球，指導(dǎo)患者如何排痰，并定期翻身，積極鼓勵(lì)患者多喝水；囑咐患者多食用低鹽、低脂的食物，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，確保電解質(zhì)處于正常水平，必要的情況下予以紅細(xì)胞和白蛋白；制定個(gè)性化麻醉方案，盡可能采用椎管麻醉；在牽引床上進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，微創(chuàng)操作，植入Gamma 3粗隆髓內(nèi)釘。并根據(jù)患者失血情況予以適量的紅細(xì)胞和血漿，術(shù)后不常規(guī)放置引流管，術(shù)中溫度控制在24℃左右，并予以恒溫墊，術(shù)后予以抗生素3d左右，并完善實(shí)驗(yàn)室檢查，必要情況進(jìn)行輸血治療；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，必要予以阿片類(lèi)藥物；術(shù)后2小時(shí)開(kāi)始飲水，術(shù)后4小時(shí)開(kāi)始攝入流質(zhì)飲食，再攝入富含蛋白質(zhì)、易消化的食物，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D等，術(shù)后5至6小時(shí)可正常飲食；術(shù)后功能康復(fù)，術(shù)后6小時(shí)可在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動(dòng)，第一天，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，5~10min/次，8~10次/d，第二天，進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸活性，15min/次，3次/d，第三天，指導(dǎo)患肢在床邊坐下，小腿下垂，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)入院時(shí)、術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[4]；統(tǒng)計(jì)出院時(shí)、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分[5]；住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。其中骨折愈合表示局部位置無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛，經(jīng)X線(xiàn)片顯示無(wú)骨折線(xiàn)模糊，存在連續(xù)性的骨痂，經(jīng)過(guò)功能檢測(cè)，患者可徒步步行3min，連續(xù)14天骨折位置處不發(fā)生變形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究數(shù)據(jù)錄入到SPSS 25.0軟件中，計(jì)量資料通過(guò)t值檢驗(yàn)，通過(guò)()進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2對(duì)結(jié)果獲取，當(dāng)P＜0.05表明存在顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分

入院時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，P＞0.05，術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d，觀(guān)察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 VAS評(píng)分

2.2 Harris評(píng)分

兩組患者出院時(shí)、術(shù)后3月Harris評(píng)分比較，P＜0.05，兩組術(shù)后6月、術(shù)后12月Harris評(píng)分比較，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 Harris評(píng)分

2.3 住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間

觀(guān)察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05，兩組骨折愈合時(shí)間比較，P＞0.05，見(jiàn)表3。

表3 住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀(guān)察組1例惡心、嘔吐，1例深靜脈血栓，1例便秘，總發(fā)生率為8.57%(3/35)，對(duì)照組3例惡心、嘔吐，3例深靜脈血栓，2例便秘，2例低蛋白血癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為28.57%(10/35)。觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對(duì)照組，P＜0.05。

3 討 論

加速康復(fù)外科護(hù)理包括多個(gè)學(xué)科，比如麻醉科、護(hù)理科、營(yíng)養(yǎng)學(xué)科等，通過(guò)組間微信群，有利于各個(gè)學(xué)科的交流協(xié)作，以及營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理、健康宣教、康復(fù)鍛煉等方案的制定[6]。近幾年，為老年人群提供綠色通道，基于多學(xué)科協(xié)作，可以縮短住院時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示觀(guān)察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理可縮短住院時(shí)間。

研究稱(chēng)[7]，疼痛是術(shù)后認(rèn)知功能異常的危險(xiǎn)因素。與以往單一鎮(zhèn)痛方案比較，患者更認(rèn)可多模式鎮(zhèn)痛方案[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組采用多模式鎮(zhèn)痛方案后，患者術(shù)前1d開(kāi)始疼痛程度均低于對(duì)照組。觀(guān)察組患者術(shù)前合理安排相關(guān)檢查，同時(shí)通過(guò)減少搬運(yùn)次數(shù)等，也可緩解患者疼痛程度?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在加速康復(fù)外科護(hù)理中具有關(guān)鍵作用。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者出院時(shí)開(kāi)始Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，至術(shù)后6月，兩組Harris評(píng)分比較，不存在顯著性差異，且經(jīng)12個(gè)月后，觀(guān)察組患者Harris評(píng)分從出院時(shí)(65.22±4.29)分增至(92.04±3.26)分，說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理可縮短髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，與目前相關(guān)研究報(bào)道具有一致性[9-11]。但兩組骨折愈合時(shí)間比較，P＞0.05。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明加速康復(fù)外科護(hù)理安全性高。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期中，可減輕圍術(shù)期期間疼痛，促進(jìn)患者骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，安全性高。