王 玥

天津市天津醫(yī)院脊柱二病區(qū) (天津 300211)

腰椎病變手術(shù)治療在我國應(yīng)用較多，能解除臨床癥狀，改善腰椎功能；但手術(shù)給椎體周圍肌肉和神經(jīng)組織造成一定創(chuàng)傷，患者術(shù)后一段時間出現(xiàn)腰背肌力降低甚至肌肉萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致其腰椎穩(wěn)定性變差，因此術(shù)后需要給予系統(tǒng)性規(guī)范功能鍛煉，以提高椎體周圍肌力，加強穩(wěn)定性，改善腰椎功能[1]。此外近年來護理干預(yù)著力于術(shù)后康復(fù)促進，對圍術(shù)期護理提出更高要求，因此快速康復(fù)護理備受關(guān)注；快速康復(fù)護理建立在快速康復(fù)外科理念上，是由多學(xué)科團隊進行，根據(jù)既往文獻和經(jīng)驗整理的多模式治療和護理方案，提高服務(wù)質(zhì)量，達到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進康復(fù)為目的的護理方式；其重點強調(diào)康復(fù)質(zhì)量而非速度，近年來關(guān)于其用于椎間植骨融合患者中的研究增加，報道其在緩解術(shù)后疼痛、縮短住院時間等方面具有效果[2]。術(shù)后康復(fù)鍛煉影響肌腱和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，五點式腰背肌鍛煉是腰椎間盤突出癥患者術(shù)后常用鍛煉方法，其中的五點是指“一個頭頂”、“兩個胳膊肘”、“兩個腳后跟”，患者在平躺后以此五點做支撐，身體整個向上形成橋型后進行的一項鍛煉；既往研究報道其能改善腰背肌力和腰椎功能，但一般持續(xù)時間較短，通常要求患者堅持鍛煉3個月，近年來有研究者提出通過延長鍛煉時間促進功能改善[3]。為進一步改善術(shù)后護理質(zhì)量，促進康復(fù)，本研究將快速康復(fù)外科理念與五點式腰背肌長期鍛煉結(jié)合，分析對腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定患者康復(fù)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機數(shù)字表法將筆者醫(yī)院2019年3月至2020年8月76例腰椎后路椎間植骨融合術(shù)患者分為2組。

納入標準：首次行腰椎手術(shù)；腰椎退行性不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰神經(jīng)根病等；經(jīng)3個月及以上保守治療無明顯想過。排除腰椎外傷、脊柱畸形、腫瘤、腰椎活動性感染。觀察組：男21例，女17例；年齡(34~75)歲，平均(56.12±5.54)歲；體重指數(shù)(27.11±4.43)kg/m2；合并冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病7例、4例、2例、8例。對照組：男23例，女15例；年齡(44~72)歲，平均(56.77±6.63)歲；體重指數(shù)(27.13±4.09)kg/m2；合并冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病6例、6例、3例、9例。兩組上述指標比較，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 快速康復(fù)護理：建立快速康復(fù)護理團隊，包括護士長1名，?？谱o士4名，手術(shù)醫(yī)師1名，營養(yǎng)師1名；組織小組會議，共同制定護理方案。術(shù)前健康教育：包括疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后鎮(zhèn)痛、飲食營養(yǎng)、五點式腰背肌訓(xùn)練等健康教育；通過微信視頻和現(xiàn)場一對一指導(dǎo)展示五點式腰背肌訓(xùn)練方法，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)。禁飲6h，禁食8h。超前鎮(zhèn)痛：麻醉誘導(dǎo)前1h口服150mg普瑞巴林和200mg塞來昔布，切皮前1h給予1.5g頭孢呋辛靜脈輸注。術(shù)前30min在許可范圍內(nèi)對輸注液體、沖洗液體加溫。術(shù)中給予加熱毯保持核心溫度。術(shù)后切口和螺釘部位給予局部麻醉，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后盡早補充少量清水，蘇醒后鼓勵進食；術(shù)后1d進行下地活動，包括床上坐起、床邊站立等；為緩解痛感指導(dǎo)患者可采取合理舒適體位，通過聽音樂、閱讀、看視頻等轉(zhuǎn)移疼痛注意力，提高疼痛耐受性；為患者提供飲食規(guī)劃，滿足每日營養(yǎng)和需求，并結(jié)合患者飲食習(xí)慣；積極預(yù)防并發(fā)癥(同常規(guī)護理)。

康復(fù)鍛煉：五點式腰背肌鍛煉，術(shù)后7d開始鍛煉，患者仰臥，無需頸部軟枕，雙腿屈膝錯開，以雙足、雙肘和頭為支撐點，腰向上用力，帶動臀部離開床面，盡可能向上抬，拉伸脊柱，在最高點保持10s，放松5s，初始階段為10次/組，每組間隔20s，3組/d；1周后為15次/組，逐漸休息20s，5組/d；每周鍛煉6d，1個月后調(diào)整為30次/組，組間間隔20s，5組/d；每周鍛煉6d，休息1d；一共鍛煉6個月；要求患者出院前加微信群，關(guān)注微信公眾號，每周通過微信了解患者鍛煉情況并開展健康教育，對依從性較低的患者進行再次健康教育，以表現(xiàn)良好，恢復(fù)較快的患者為榜樣，組織群內(nèi)病友交流，提高五點式腰背肌鍛煉積極性。

1.2.2 對照組 行常規(guī)健康教育，術(shù)前禁食10h，術(shù)前無超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前不對輸注液體、沖洗液體加溫，術(shù)中保溫用普通毯子，術(shù)后切口和螺釘部位不使用局部麻醉，術(shù)后臥床1~3d，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后密切觀察手術(shù)切口有無疼提供、紅腫、高熱等發(fā)生，及時切開引流，常規(guī)給予抗生素和更換輔料，積極預(yù)防呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

隨訪至術(shù)后6個月，記錄排氣時間、離床活動時間、住院時間；多裂肌面積使用腰椎MRI平掃和PACS軟件測量病變階段多裂肌面積；腰背疼痛癥狀用功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺模擬評分(VAS)評估，分值越高提示疼痛越重。腰椎功能改善用日本矯形外科雜志學(xué)會治療分數(shù)(JOA)評估，總分0~29分，功能改善率=末次測量與術(shù)前JOA分之差/術(shù)前JOA分×100%，＜25%為無效，≥25%~59%為有效，605~89%為顯效，≥90%為治愈，功能改善總有效率=(治愈+顯效+有效)/組例數(shù)[4]。護理滿意度用院內(nèi)自制量表(10分制)評估，≥7分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標對比

與對照組比較，觀察組排氣時間、離床活動時間更早，住院時間更短，P＜0.05。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標對比

2.2 兩組腰椎影像指標對比

兩組術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時腰椎生理前凸角和椎間隙高度均較術(shù)前顯著提高，P＜0.05；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月兩組上述指標比較均為P＞0.05，見表2。

表2 兩組腰椎影像指標對比(n=38)

2.3 兩組多裂肌面積、腰背痛對比

術(shù)前兩組多裂肌面積、ODI、VAS分值比較，P＞0.05；術(shù)后3個月、6個月時觀察組多裂肌面積較對照組大，ODI分值、VAS分值低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組多裂肌面積、腰背痛對比(n=38)

2.4 兩組血液流變指標對比

術(shù)前、術(shù)后3個月兩組紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度比較，P＞0.05；術(shù)后3個月、6個月兩組上述指標均降低，P＜0.05；術(shù)后6個月時觀察組上述指標均低于對照組，P＜0.05，見表4。

2.5 兩組腰椎功能改善總有效率、護理滿意率對比

觀察組腰椎功能改善總有效率為9 2.1 1%(3 5/3 8)，對照組為73.68%(28/38)，χ2=4.547(P=0.0330)；觀察組護理滿意率為9 4.7 4%(3 6/3 8)，對照組為7 6.3 2%(2 9/3 8)，χ2=5.208(P=0.0225)。

3 討 論

常規(guī)護理雖然能滿足腰椎手術(shù)圍術(shù)期基本護理需求，有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，但在改善患者機體癥狀，促進康復(fù)進程等方面欠佳，難以滿足當下日益增長的護理需求?？焖倏祻?fù)外科理念下的護理在腰椎手術(shù)患者中廣泛應(yīng)用，其中鎮(zhèn)痛護理的改善，能有效控制疼痛；例如超前鎮(zhèn)痛能抑制中樞自主神經(jīng)敏感性，對術(shù)后疼痛緩解有效；術(shù)前術(shù)后飲食方案改善能優(yōu)化患者營養(yǎng)狀態(tài)；注重健康教育提高患者對護理的依從性等[5]。五點式腰背肌鍛煉的效果已經(jīng)得到許多研究者肯定，但鍛煉時間尚不統(tǒng)一，一些研究者指出延長鍛煉能促進患者遠期康復(fù)；本研究選取6個月鍛煉是目前報道較多，且證實有效的干預(yù)方案[6]；本研究將其與快速康復(fù)外科理念聯(lián)合應(yīng)用后取得較理想的護理結(jié)局，下面結(jié)合結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析。

對圍術(shù)期恢復(fù)的影響：與對照組比較，觀察組排氣時間、離床活動時間更早，住院時間更短，P＜0.05?？焖倏祻?fù)給予良好的鎮(zhèn)痛護理，能促使患者術(shù)后第1d下床參與功能鍛煉，幫助五點式腰背肌長期鍛煉盡早開展；而對照組術(shù)后1~3d臥床，故觀察組下床時間早，功能鍛煉更早開始，從而促進康復(fù)，縮短住院時間[7]。對護理滿意度的影響：觀察組護理滿意率高于對照組，P＜0.05?？焖倏祻?fù)縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，在保證不影響手術(shù)的情況下緩解患者術(shù)前饑餓和口渴等不適；術(shù)前超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛護理，能有效控制疼痛，改善患者體驗，提高護理滿意度。對疼痛的影響：術(shù)后3個月、6個月觀察組ODI、VAS分值低于對照組，P＜0.05?？焖倏祻?fù)護理給予術(shù)前超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛護理，能有效控制疼痛。五點式腰背肌鍛煉能刺激肌肉，促進血液循環(huán)，提高灌注量，增加損傷的椎間盤血液供應(yīng)，促進損傷部位恢復(fù)和炎癥吸收，從而緩解疼痛[8]。對腰椎恢復(fù)的影響：兩組腰椎影像指標均在術(shù)后3個月、6個月改善，雖然組間比較P＞0.05，但觀察組術(shù)后3個月、6個月多裂肌面積較對照組更大，6個月是腰椎功能改善總有效率更高，P＜0.05。這是因為：五點式腰背肌鍛煉能刺激肌肉，促進血液循環(huán)，提高灌注量，增加損傷的椎間盤血液供應(yīng)[9]；本研究中觀察組術(shù)后6個月紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度低于對照組，P＜0.05，提示五點式腰背肌長期鍛煉能改善局部血供；血供的改善能進一步改善多裂肌等局部位置營養(yǎng)功能供給，激活局部肌群，增加肌肉活動量，抑制肌群萎縮[10-11]；能提高腰部肌肉強度，使腰椎前凸角得以改善，緩解神經(jīng)根壓力，維持和提高腰椎穩(wěn)定性。以上因素共同作用下顯著改善腰椎功能李炳根[12]等研究者對比短期五點式腰背肌鍛煉(3個月)和長期五點式腰背肌鍛煉(6個月)在腰椎術(shù)后應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)與前者相比，后者患者術(shù)后6個月是腰椎穩(wěn)定性更高，腰椎功能改善更顯著，這與本研究結(jié)論共同證實五點式腰背肌長期鍛煉能進一步促進腰椎恢復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)護理結(jié)合五點式腰背肌長期鍛煉，能促進腰椎后路椎間置骨融合內(nèi)固定患者術(shù)后排氣、下床，縮短住院時間；能緩解疼痛，抵抗多裂肌萎縮，能促進腰椎功能改善，提高護理滿意度，值得應(yīng)用。此外考慮五點式腰背肌鍛煉長期進行后患者依從性可能降低，因此術(shù)后需要持續(xù)跟進健康教育，督促患者堅持正確鍛煉。