王君 解明然

隨著常規(guī)體檢中肺部薄層CT的普及應(yīng)用，越來越多的肺部小病變被發(fā)現(xiàn)，同時也發(fā)現(xiàn)了許多雙肺病變的患者，這一部分患者往往需要經(jīng)歷兩次住院、兩次麻醉、兩次手術(shù)，這就給患者造成了身體和心理的二次打擊，同時需要忍受兩側(cè)肋間胸腔鏡手術(shù)后留下的兩側(cè)胸部切口的長期疼痛，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較差[1]。近些年，劍突下單孔胸腔鏡(Subxiphoid Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Surgery, SVATS)逐漸走入廣大胸外科醫(yī)師的視野中，該切口避免因肋間神經(jīng)損傷而引起的切口急慢性疼痛，并且可經(jīng)劍突下單個切口同期完成雙肺病變手術(shù)，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。在此，我們對劍突下單孔胸腔鏡同期切除雙側(cè)肺部病變手術(shù)的操作技巧、適應(yīng)證、相關(guān)特點等一系列問題進(jìn)行探討。

一、學(xué)習(xí)曲線

傳統(tǒng)經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)視野接近于開胸手術(shù)視野，同時肋間切口至肺門距離較短，普通雙關(guān)節(jié)胸腔鏡手術(shù)器械操作較為方便，特別是單孔胸腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線相對較短。然而SVATS手術(shù)，因為手術(shù)視野也發(fā)生改變，需要術(shù)者適應(yīng)，同時切口至肺門的距離相對較長，角度也較為傾斜，手術(shù)器械存在互相干擾的問題，因此學(xué)習(xí)曲線相對較長，這一觀點和國內(nèi)梁寶磊、楊盛榮的研究觀點一致[3-4]，特別是SVATS同期雙肺手術(shù)，給術(shù)者提出了更高的要求。國內(nèi)施哲的劍突下單孔胸腔鏡肺部手術(shù)的操作技巧和經(jīng)驗的文章中認(rèn)為當(dāng)術(shù)者在完成80～100臺SVATS手術(shù)后，才能完成學(xué)習(xí)曲線，其手術(shù)時間才可以接近于傳統(tǒng)經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)時間[5]。

二、手術(shù)患者的選擇

Ali、Samer、張淼等學(xué)者研究[6-8]認(rèn)為：考慮到SVATS手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較長，對術(shù)者術(shù)中操作要求更高，我們在開展該手術(shù)之前應(yīng)該充分評估患者，嚴(yán)格把握手術(shù)指征和禁忌證，選擇合適的患者不僅利于手術(shù)中操作，更有利于降低手術(shù)并發(fā)癥。我們認(rèn)為SVATS同期切除雙肺病變手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前CT提示兩肺病變均為直徑≤3cm的周圍型病變，肺部良性腫瘤，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤等。禁忌證：中央型肺癌，周圍型肺癌侵犯胸壁，既往肺部手術(shù)史，胸腔廣泛粘連，胸骨下角不在正常范圍(<70°)，體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2，合并心律失常、心臟肥大等。

三、麻醉

SVATS雙肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的麻醉方式一般為雙腔氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中各種麻醉藥的維持與傳統(tǒng)經(jīng)肋間的腔鏡手術(shù)相同[9]。對于擬行劍突下單孔胸腔鏡雙肺楔形切除的患者，也可以選擇單腔氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉，也可以選擇喉罩代替氣管插管，在保留患者自主呼吸的情況下行雙肺楔形切除手術(shù)，術(shù)中需要麻醉師加強(qiáng)患者心電監(jiān)護(hù)，能夠及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的低氧血癥。對于初學(xué)者，我們?nèi)匀唤ㄗh雙腔氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，雙腔插管后的單肺完全萎陷更有利于初學(xué)者手術(shù)操作，有利于降低手術(shù)及麻醉并發(fā)癥。

四、手術(shù)操作技巧

(一)體位

1 擬行SVATS兩側(cè)肺楔形切除的患者?；颊呷∑脚P位，后背部墊高，暴露劍突下區(qū)域，考慮到劍突下切口低于傳統(tǒng)肋間切口，應(yīng)根據(jù)術(shù)者身高適當(dāng)升高手術(shù)臺高度，Abdellateef認(rèn)為[10]手術(shù)消毒范圍應(yīng)當(dāng)包含整個前胸部，上至頸部，下至上腹部，以利于術(shù)中意外出血等特殊情況的開胸止血手術(shù)。

2 擬行SVATS肺葉/段+肺楔形切除的患者。體位擺放應(yīng)以肺葉/段手術(shù)為主。如果是右側(cè)肺葉肺段手術(shù)，應(yīng)取患者左側(cè)臥位，同時胸部向后傾斜，同時暴露右胸部和劍突下區(qū)域，使得患者胸部和地面的夾角在45°～60°，等右側(cè)手術(shù)結(jié)束后，在適當(dāng)向患者背側(cè)轉(zhuǎn)動手術(shù)床，盡量使得患者胸部平行于地面，以利于左側(cè)胸腔操作，不必重新消毒更換體位。

3 擬行SVATS肺葉+肺段切除的患者?？紤]到肺段切除影響肺功能較小，建議先行肺段切除，再行肺葉切除。如果擬行左側(cè)肺段+右側(cè)肺葉切除，先取患者右側(cè)臥位，胸部向后傾斜，同時暴露左胸部和劍突下區(qū)域，使得患者左胸部和地面的夾角在45°～60°進(jìn)行左肺手術(shù)；左側(cè)手術(shù)結(jié)束后，再重新消毒鋪巾，更換患者左側(cè)臥位，方法同前，這一點和Aresu的研究結(jié)果一致[11]。

4 擬行SVATS兩側(cè)肺葉切除或者兩側(cè)肺段切除的患者?？紤]到右側(cè)肺容量大于左側(cè)，我們建議先行右側(cè)肺手術(shù)，所以先取患者左側(cè)臥位，暴露右胸部，胸部向后傾斜，使得患者右胸部和地面的夾角在45°～60°進(jìn)行右肺手術(shù)；右側(cè)手術(shù)結(jié)束后，再重新消毒鋪巾，更換患者右側(cè)臥位，進(jìn)行左肺手術(shù)，方法同前。

(二)手術(shù)切口的選取

在胸骨下角下方沿中線行一長約3cm的縱行切口(圖1)，切開皮膚逐層切開分離至劍突水平，向上牽起劍突, 采用經(jīng)劍突下入路的單孔胸腔鏡手術(shù)對雙側(cè)肺大皰行同期切除的臨床效果及預(yù)后分析一文的觀點認(rèn)為劍突下較大者應(yīng)予以切除，以免影響手術(shù)操作[12]。國內(nèi)熊健、魏秀波、范海洋等學(xué)者的文章均認(rèn)為先用手指緊貼胸骨后鈍性游離，游離3～5cm深的胸骨后間隙后應(yīng)用劍突拉鉤，增加胸骨后間隙，應(yīng)用切口保護(hù)套后(圖2)，在30°胸腔鏡的照明下繼續(xù)游離，刺破一側(cè)胸膜并進(jìn)入一側(cè)胸腔進(jìn)行手術(shù)操作(圖3),對于較為肥胖的病人應(yīng)當(dāng)先切除心包外脂肪，以免影響手術(shù)視野[13-16]。

圖1 劍突下切口 圖2 劍突拉鉤 圖3 進(jìn)入一側(cè)胸腔 圖4 術(shù)中操作 圖5 加長的胸腔鏡器械 圖6 放置兩側(cè)胸腔引流管

(三)手術(shù)經(jīng)驗和技巧

相比較傳統(tǒng)經(jīng)肋間胸腔鏡入路，SVATS手術(shù)入路的空間較小，切口距離肺門較遠(yuǎn)，這就給術(shù)者的手術(shù)操作帶來困難，Abu-Akar等[17]認(rèn)為對于初學(xué)者，需要在掌握一定的圍手術(shù)期經(jīng)驗和手術(shù)操作技巧后，才能逐步完成自己的學(xué)習(xí)曲線。為了讓初學(xué)者縮短SVATS手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)并發(fā)癥，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)總結(jié)以下經(jīng)驗和技巧。

圍手術(shù)期經(jīng)驗：①對于初學(xué)者，應(yīng)選擇制定合適的手術(shù)方式。宜先從SVATS雙肺楔形手術(shù)開始，逐步過渡到肺葉/段+楔形切除的手術(shù)組合，最后再開展雙側(cè)肺葉/段切除手術(shù)。②應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。由于左側(cè)心臟的遮擋，對于左下肺葉切除，左下肺S6、S9、S10、左上肺S12+、右上肺S2、右下肺S9、S10等肺段切除手術(shù)應(yīng)予以避免；對于病灶位于左下肺S6、S9、S10等肺段的肺楔形切除手術(shù)也應(yīng)慎重選擇。SVATS左側(cè)進(jìn)胸隆突下淋巴結(jié)的清掃應(yīng)予以避免。③Chen等在他們的研究認(rèn)為[18]初學(xué)者應(yīng)宜選擇合適的患者。選擇年輕的、心功能較好的、身高較矮的、體質(zhì)量指數(shù)較小、胸骨下角較大的患者。盡量避免選擇既往有胸膜炎、結(jié)核病史的患者。④對于較小的病灶，特別是小于1cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)前應(yīng)予以CT引導(dǎo)下病灶定位，推薦使用Hook-wire定位，較為牢固且容易判斷定位針尖的深度，有利于術(shù)中結(jié)節(jié)位置的判斷和大體標(biāo)本中結(jié)節(jié)位置的尋找。

手術(shù)操作技巧：①國內(nèi)禹德富等在其經(jīng)劍突下入路和經(jīng)肋間入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床療效對比的文章中認(rèn)為[19]劍突下胸腔鏡手術(shù)應(yīng)常規(guī)使用劍突拉鉤(圖2)，以增加胸骨后間隙，利于手術(shù)操作。應(yīng)常規(guī)使用切口保護(hù)套，以保持鏡頭清晰度。②術(shù)中應(yīng)保持鏡頭位于切口最上端，保持30°鏡頭由上向下斜行朝向患側(cè)肺組織，吸引器和超聲刀經(jīng)切口最下端進(jìn)行手術(shù)操作(圖4)，從而最大程度避免手術(shù)器械相互干擾的情況，這一點和國外Attene的觀點一致[20]。③術(shù)中應(yīng)選用特別定制的加長的雙關(guān)節(jié)胸腔鏡手術(shù)器械，如蔣氏劍突下器械、豹牌器械等，加長的手術(shù)器械更利于手術(shù)操作(圖5)。④使用帶旋轉(zhuǎn)頭的直線切割縫合器，以增加操作角度，更有利于減少器械對心臟的壓迫。⑤術(shù)畢應(yīng)經(jīng)劍突下切口留置兩側(cè)胸腔引流管，以利于兩側(cè)肺復(fù)張及兩側(cè)胸腔積氣積液的引流(圖6)，這一點和國內(nèi)朱葉青的胸腔鏡劍突下小切口治療雙側(cè)肺大皰臨床效果分析文章中的觀點[21]和鐘云鵬發(fā)表的無管化電視胸腔鏡在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用一文的觀點[22]一致。

五、結(jié)語

SVATS手術(shù)的最大優(yōu)勢在于通過單個手術(shù)切口同期完成雙側(cè)肺部手術(shù)，同時避免損傷雙側(cè)肋間神經(jīng)，減輕術(shù)后切口的急、慢性疼痛，明顯提高了雙肺病變患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[23-24]。雖然相對于經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)，SVATS手術(shù)給術(shù)者的手術(shù)操作提出了更高的要求。但是有研究表明：當(dāng)初學(xué)者完成SVATS手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，通過選擇合適的患者，SVATS手術(shù)在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開胸率和手術(shù)并發(fā)癥等方面和傳統(tǒng)單孔胸腔鏡手術(shù)無明顯差異[25]。所以針對合適的患者，劍突下單孔胸腔鏡同期切除雙肺病變這一手術(shù)有其獨特優(yōu)勢，更是胸部微創(chuàng)手術(shù)很好補(bǔ)充，值得臨床推廣應(yīng)用。