程亮 鄒浩生 于裕 施義 虞林湘 章斌

隨著人們健康意識的增強以及CT篩查的普及，通過胸部CT檢查而發(fā)現(xiàn)的含磨玻璃成分(ground-glass opacity, GGO)的肺小結節(jié)越來越多。對于GGO患者，亞肺葉切除可以達到不劣于肺葉切除的安全性和遠期效果[1-3]，且最大程度的保留肺組織、維持正常肺功能有重要的意義。肺持續(xù)性漏氣(Prolonged air leak，PAL)是肺術后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在8%～26%[4]，增加患者的痛苦，延長住院時間，造成了醫(yī)療資源的浪費[5-8]。亞肺葉手術雖然保留了更多的肺功能，術后長時間漏氣仍然是影響手術療效的重要因素之一。如何科學預防和術前評估亞肺葉切除術的PAL，成為了胸外科醫(yī)生的一項重要研究課題。本研究回顧性分析接受胸腔鏡輔助下亞肺葉手術患者的臨床資料，分析PAL的發(fā)生情況及相關危險因素。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年1月至2020年12月在江蘇省中醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡675例手術患者臨床資料進行回顧性分析。本研究獲得院倫理委員會批準(編號：2022NL-022-02)，兩組患者的基本資料(見表1)。按照NCCN指南[9]，納入亞肺葉手術標準如下：最大徑≤2 cm 的肺周圍性病變，同時需要滿足以下至少一項條件：(1)組織學證實為原位腺癌；(2)CT顯示病灶內磨玻璃成分>50%；(3)腫瘤倍增時間>400 d。其中，對于距離臟層胸膜≤2cm的，GGO≥80%并能夠保證足夠切緣的結節(jié)，我們采用楔形切除；其余結節(jié)我們選擇行解剖性肺段切除術。最終一共納入675例患者，其中男性258例(38%)，女性417例(62%)。

表1 胸腔鏡亞肺葉手術后肺持續(xù)性漏氣的影響因素

二、手術方法

使用Hook-wire定位鋼絲，在術前常規(guī)對小結節(jié)進行CT引導下的穿刺定位。術中采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管成功后健側單肺通氣。我們常規(guī)采用單孔胸腔鏡手術，操作孔選擇在患側腋前線和腋中線之間第4或第5肋間，長度約3cm，置入30°胸腔鏡。術中行快速冰凍切片檢查，若結果為浸潤性腺癌，則進行肺葉切除(不納入本組)。如果冰凍結果提示良性病變、非典型腺瘤樣增生、原位腺癌或微浸潤腺癌，則進行亞肺葉切除。楔形切除術：以定位鋼針為中心，使用腔鏡直線切割閉合器楔形切除，保證結節(jié)至切緣最少2cm；肺段切除術：解剖段門結構，分離出段動脈、段支氣管后分別離斷，囑麻醉師膨肺，采用改良膨脹-萎陷法確定段間平面，最后保留段間靜脈，離斷進入靶段的肺靜脈。繼續(xù)松解、解剖段門后，使用腔鏡直線切割閉合器沿著段間平面裁剪、切除目標肺段。同期行肺門、縱隔淋巴結采樣。

三、PAL的定義

我們參照美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(Society of Thoracic Surgeons)和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(European Society of Thoracic Surgeons)標準，對于術后出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣時間大于5天的患者即判斷為PAL[10-11]。

四、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。由于變量的數(shù)據(jù)分布為偏態(tài)分布，因此連續(xù)變量采用中位數(shù)(四分位間距)表示，分類變量以頻率(百分比)描述。對于連續(xù)變量，因為數(shù)據(jù)未達到t檢驗的分布要求，采用Mann-Whitney U 檢驗；分類變量使用Chi-Square檢驗進行組間比較。組間比較有統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic 回歸進行多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

675例患者接受了胸腔鏡下亞肺葉切除術，均達到R0切除，無術中中轉開胸，其中男性258例(38%)，女性417例(62%)，楔形切除203例(29.3%)，解剖性肺段切除術472例(70.7%)，手術時間為134.0(120.0,170.0)分鐘，術中出血量105.0(50.0,110.0)毫升，術后病理結果顯示共55例(8.1%)為良性腫瘤或者不典型腺瘤樣增生，620例(91.9%)為惡性腫瘤。術后住院時間4.0(3.0,5.0)天，胸管留置時間3.0(2.0,3.0)天。術后一共出現(xiàn)了54例(8%)PAL。在亞組分析中，年齡、性別、吸煙史、手術方式、是否合并糖尿病與術后發(fā)生PAL風險并無統(tǒng)計學差異(見表1)；而在體重指數(shù)(body mass index，BMI)、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(percent forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1%pred)、肺一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide，DLCO)和是否存在胸腔粘連四個亞組中，存在明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05)。將此四個影響因素進一步的進行多因素Logistic 回歸分析：根據(jù)文獻結果[5]，將BMI分為≥25.5kg/m2和<25.5kg/m2兩組；肺功能中FEV1%pred和DLCO分為>80%預計值和≤80%預計值兩組。X1：BMI；X2：FEV1%pred；X3：DLCO；X4：胸腔粘連。將各項指標進行量化賦值(見表2)。

表2 多因素回歸影響因素的量化賦值結果

結果顯示合并胸腔粘連、低FEV1%pred、低DLCO以及低BMI是術后出現(xiàn)PAL的危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 胸腔鏡亞肺葉手術后肺持續(xù)性漏氣的多因素Logistic回歸分析

討 論

目前大家公認的是，含有GGO成分的肺腫瘤屬于腫瘤生物學行為特殊的一類肺癌[12-15]。隨著對肺部結節(jié)認識的不斷深入，WHO已經(jīng)將原位腺癌調整為腺體前病變，與不典型腺瘤樣增生歸為一類，這也改變了我們的臨床決策。特別是JCOG0802、JCOG0804研究的完成，對于含有GGO成分的肺結節(jié)，更加“精準”的亞肺葉手術逐漸被外科醫(yī)生所接受。既往的研究顯示，肺部術后的PAL是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率8%～26%。本研究納入的接受亞肺葉手術患者術后發(fā)生PAL的比例是8%，與以往的結果類似。說明亞肺葉手術后的PAL也是比較常見的并發(fā)癥。

不同的文獻報道預測術后發(fā)生PAL的危險因素不盡相同[16-19]，總的來說，性別、年齡、是否吸煙等因素與PAL無明顯相關性。我們的研究也顯示出了一致的結果。雖然吸煙本身并不是一個獨立的危險因素，但是吸煙是引起慢性阻塞性肺病的公認的危險因素。一旦患者的肺功能的損害達到FEV1% pred<80%或DLCO<80%，那么就強烈的預示術后發(fā)生PAL的風險大大增加。這可能的原因是慢性阻塞性肺病常常引起肺泡壁的破壞、炎性細胞浸潤導致肺彈力成分破壞，肺間質纖維化，在使用腔內直線切割閉合器后組織閉合不牢，吻合釘間隙會持續(xù)漏氣引起PAL。

傳統(tǒng)觀點認為糖尿病患者自身的組織愈合能力削弱，術后肺泡組織愈合遷延，發(fā)生PAL的幾率增加。但是本組患者并未顯示糖尿病與PAL有明顯的相關性，這與Adam Attaar等[16]研究結果相一致?？赡艿脑蚴请S著醫(yī)學的發(fā)展，新式口服降糖藥和中、長效胰島素的出現(xiàn)往往能很好的控制患者血糖，進而保證其能夠維持相對正常的組織愈合能力。另外一個與機體營養(yǎng)狀況有關的指標是BMI，無論是既往研究[5]還是本組患者均顯示低BMI會增加PAL的風險。可能是由于瘦高體型胸腔內負壓梯度大，增加肺泡組織或細支氣管殘端破裂的風險。這也許能解釋臨床上我們常常觀察到低BMI患者自發(fā)性氣胸的發(fā)生率高的原因。

對于手術方式與PAL的關系，Liberman M.等[20]研究發(fā)現(xiàn)右肺上葉切除術后發(fā)生PAL概率最高，左肺上葉次之。分析其原因可能是上葉切除后胸腔頂部殘留的空腔需要膈肌上抬、其他肺葉代償性膨脹去填充，一旦出現(xiàn)填充不全則會增加漏氣時間。對于接受亞肺葉手術的患者來說，由于避免了肺葉切除，最大限度的保留了正常肺組織，因此術后殘留的空腔也相對較小，需要填充的時間也大大縮短，因此我們并未發(fā)現(xiàn)肺段手術或者楔形切除術與PAL有顯著的相關性。如果患者合并胸腔粘連，尤其是全胸腔粘連，我們術中進行術野暴露必須要徹底的松解、分離粘連后才能夠進行下一步的手術操作，就會不可避免的造成臟層胸膜的破損；而合并胸腔粘連的患者多有胸膜炎、肺結核等病史，肺組織彈性弱、脆性大，術后發(fā)生PAL的風險增高是顯而易見的。

綜上所述，本研究結果顯示亞肺葉手術與傳統(tǒng)肺部手術后發(fā)生PAL概率相當，其中合并胸腔粘連、低FEV1%pred、低DLCO以及低BMI是與之相關的危險因素。但是本組研究也有其局限性：①是單中心的回顧性研究；②樣本量偏小，肺段手術組未能進一步細分成諸如:簡單肺段、復雜肺段、聯(lián)合肺段等特別是s9/s10基底段段間平面復雜，是否影響PAL尚不可知。③本組研究的肺段手術，段門的處理和段間平面的裁剪均使用腔內組織切割閉合器，如果使用能量器械裁剪是否影響PAL？因此，針對這些問題，今后還需多中心、前瞻性的研究去進一步地探討亞肺葉手術與PAL的關系。