王潤(rùn)豐 王瑛 徐婷 杜成 夏夢(mèng) 王研 姜迎厚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstru ctive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療時(shí)稱(chēng)之為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[1]。尤其老年患者更為多見(jiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)在慢阻肺急性加重并發(fā)呼吸衰竭的治療中發(fā)揮了重要作用[2-4]。有創(chuàng)通氣給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已是普遍共識(shí)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已反復(fù)嘗試給予NPPV患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療[5-6]，右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮，無(wú)呼吸抑制，無(wú)咳嗽反射抑制等優(yōu)點(diǎn)，為NPPV鎮(zhèn)靜治療的良好選擇[7-8]。但右美托咪定個(gè)體差異較大，較難掌握使用劑量，存在過(guò)度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足的風(fēng)險(xiǎn)。Narcotrend監(jiān)測(cè)作為鎮(zhèn)靜及麻醉深度監(jiān)測(cè)，被麻醉科廣泛應(yīng)用，它能敏感的反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度，以數(shù)字量化深度，進(jìn)而指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物使用。我們使用Narcotrend監(jiān)測(cè)(NT)控制右美托咪定的用藥方式、劑量與時(shí)機(jī)，從而達(dá)到劑量個(gè)體化，降低過(guò)度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2016年10月至2019年6月收治的慢阻肺急性加重需行NPPV治療的患者，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度，指導(dǎo)右美托咪定使用，以達(dá)到NPPV提高依從性，降低藥物不良反應(yīng)。

資料與方法

一、對(duì)象

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[9]，選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(胸科院區(qū))重癥醫(yī)學(xué)科2016年10月至2019年6月收治年齡大于65歲的慢阻肺急性加重并發(fā)呼吸衰竭需行NPPV治療的患者45例,其中合并高血壓15例，糖尿病12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)201405)并獲得患者及其家屬知情同意。

1 分組標(biāo)準(zhǔn)

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)，右美托咪定常規(guī)劑量組(B組)右美托咪定個(gè)體化劑量組(C組)，每組15例?；颊呋厩闆r(見(jiàn)表1)所示，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 3組患者基本情況

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除對(duì)右美托咪定過(guò)敏;顱腦心臟手術(shù)；心肌梗死緩慢型心律失常者；明顯肝腎功能不全者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需血管活性藥物維持；患有精神疾?。挥形净蛩幬镆蕾?lài)史；伴有劇烈疼痛疾病者。

二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1 常規(guī)指標(biāo)

常規(guī)給予心電圖、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)監(jiān)測(cè)，并記錄各組NPPV治療前(T0)、治療1小時(shí)(T1)、2小時(shí)(T2)、6小時(shí)(T3)、24小時(shí)(T4)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及動(dòng)脈血?dú)庵蠵CO2、PO2的變化。

2 Narcotrend指數(shù)(Narcotrend index NTI)

Narcotrend監(jiān)測(cè)作為目前較先進(jìn)的鎮(zhèn)靜及麻醉深度監(jiān)測(cè)，被廣泛運(yùn)用，它可以把鎮(zhèn)靜深度轉(zhuǎn)換為等級(jí)及數(shù)字，可連續(xù)反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜深度。NTI指數(shù)在84～70之間為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，70～40之間為麻醉狀態(tài)，40～20之間為深麻醉狀態(tài)。在每組患者前額近發(fā)際處皮膚酒精紗布及磨砂膏清潔去脂，在監(jiān)測(cè)位置粘貼電極，連接Narcotrend監(jiān)測(cè)儀。電極阻抗小于6kΩ，各個(gè)電極間阻抗差小于3.5kΩ。各組患者均連續(xù)監(jiān)測(cè)Narcotrend指數(shù)(Narcotrend index，NTI)值，觀察并記錄各組NPPV治療前(T0)、治療1小時(shí)(T1)、2小時(shí)(T2)、6小時(shí)(T3)、24小時(shí)(T4)的NTI數(shù)值。

3 其他指標(biāo)

24h右美托咪定使用總劑量，無(wú)創(chuàng)通氣參數(shù)及時(shí)間，ICU留住時(shí)間。統(tǒng)計(jì)各組不良事件發(fā)生例數(shù)如過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生例數(shù)，需行心血管藥物干預(yù)發(fā)生例數(shù)，氣管插管例數(shù)。

三、實(shí)驗(yàn)方法

3組患者在控制感染、解痙、平喘、化痰、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，給予(S/T模式或SX模式)經(jīng)口鼻面罩NPPV，呼吸機(jī)型號(hào)為VENTImotion。壓力調(diào)節(jié)由小到大至患者感到舒適水平，通氣頻率12～20次/min，氧濃度28%～45%，調(diào)節(jié)后使SpO2維持在90%以上，進(jìn)食飲水排痰時(shí)取下面罩。同時(shí)準(zhǔn)備阿托品、間羥胺、腎上腺素、多巴胺等搶救藥品，并準(zhǔn)備高級(jí)氣道支持手段，如病情變化行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。三組在基礎(chǔ)治療上無(wú)差異。

A組：不予鎮(zhèn)靜治療，僅給予記錄數(shù)據(jù)。

B組：NPPV開(kāi)始后靜脈泵入右美托咪定以0.6μg/kg/h為起始劑量，根據(jù)臨床觀察及經(jīng)驗(yàn)調(diào)整劑量，維持到撤機(jī)。

C組：NPPV開(kāi)始后，在Narcotrend監(jiān)測(cè)下給予右美托咪定以0.6μg/kg/h為起始劑量，持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)隨時(shí)調(diào)整藥物泵入劑量劑量調(diào)整范圍在0.1～1.0μg/kg/h之間，維持Narcotrend分級(jí)在B2～C1等級(jí)，NTI數(shù)值在84～70之間。A、B組Narcotrend監(jiān)測(cè)數(shù)值對(duì)實(shí)驗(yàn)管理人員設(shè)盲。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、鎮(zhèn)靜效果

NTI數(shù)值在不同組間隨時(shí)間變化趨勢(shì)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=309.460，P<0.001)；組間比較：B、C組使用后均可處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，B組NTI值下降最多，兩兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)(詳見(jiàn)表2)。不良事件中過(guò)度鎮(zhèn)靜發(fā)生率方面：T3、T4時(shí)間點(diǎn)B組NTI數(shù)值低于C組(P<0.01)；B組3例患者出現(xiàn)舌后墜，并有氣道梗阻現(xiàn)象，予以調(diào)整右美托咪定劑量，并給予喚醒后癥狀緩解。

表2 3組各時(shí)間點(diǎn)NTI數(shù)值對(duì)比

二、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治?/p>

在T1、T2、T3、T4 B組、C組的心率、呼吸頻率與A組比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；B組MAP T2、T3、T4 與A組、C組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不良事件中心血管藥物干預(yù)方面：B組4例患者出現(xiàn)心率低于60次/分，給予調(diào)整右美托咪定泵入劑量，并給予阿托品靜推后心率上升，3例出現(xiàn)低血壓(MAP<75mmHg)，其中1例調(diào)整右美泵入劑量后改善，2例調(diào)整劑量并給予多巴胺泵入后改善，C組未發(fā)生低心率及低血壓事件。

在T1、T2、T3、T4 B組、C組的PaO2與A組比較明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在T1、T2、T3、T4 B組、C組的PaCO2與A組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

三、NPPV依從性及失敗率比較

三組間比較NPPV參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。NPPV失敗需行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的患者中，A組4例，B組3例，C組2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.894)。其中A組NPPV無(wú)法配合2例，NPPV后血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化2例，B組NPPV后血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化1例，出現(xiàn)排痰障礙2例，C組2例均為NPPV后血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)惡化(詳見(jiàn)表4)。

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征及血?dú)夥治鰧?duì)比

表4 無(wú)創(chuàng)通氣使用的依從性比較

四、右美托咪定使用總劑量、NPPV時(shí)間、ICU留住時(shí)間比較

C組右美托咪定使用總劑量小于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。NPPV時(shí)間、ICU留住時(shí)間組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002，P=0.017)；A組NPPV時(shí)間及ICU留住時(shí)間最長(zhǎng)，明顯高于其余兩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組NPPV時(shí)長(zhǎng)高于C組(P<0.01)，留住ICU時(shí)間B、C組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)(詳見(jiàn)表5)。

表5 右美使用劑量、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng)及ICU留住時(shí)間對(duì)比

討 論

NPPV作為治療慢阻肺急性加重并發(fā)呼吸衰竭的一項(xiàng)重要手段，已被廣泛使用。本研究使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)右美托咪定使用，從而達(dá)到劑量個(gè)體化給藥目的。分別從有效性、安全性方面進(jìn)行研究總結(jié)。

在有效性方面，本研究結(jié)果顯示使用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療后NPPV時(shí)間及ICU留住時(shí)間均短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中因右美托咪定個(gè)體化差異大，有些患者大劑量仍無(wú)法達(dá)到有效鎮(zhèn)靜深度，且大劑量亦無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，但有些患者小劑量下即出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度現(xiàn)象，故B、C組右美托咪定維持劑量范圍有所不同，但統(tǒng)計(jì)總體右美托咪定使用劑量，C組總體劑量小于B組。雖B、C兩組患者均存在NPPV失敗病例，但分析其失敗原因未出現(xiàn)因無(wú)法耐受NPPV而需進(jìn)行氣管插管的。因其配合度增高，患者睡眠及舒適度均較A組佳，血?dú)夥治鲋蠵O2及PCO2改善也較快。證明使用右美托咪定可有效提高患者對(duì)NPPV的耐受性，且不增加患者呼吸衰竭加重風(fēng)險(xiǎn)。但各組間NPPV參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，可能與樣本量不足有關(guān)?？紤]NPPV參數(shù)與慢阻肺急性加重基礎(chǔ)疾病有關(guān)，右美托咪定無(wú)呼吸支持及治療慢阻肺急性加重作用。因其N(xiāo)PPV總時(shí)長(zhǎng)縮短，留住ICU時(shí)間減少，患者總體治療費(fèi)用降低。據(jù)此，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)右美托咪定個(gè)體化給藥劑量，可有效提高NPPV的有效性。

在安全性方面，B組與C組相比較，以NTI數(shù)值為參照，B組鎮(zhèn)靜過(guò)度出現(xiàn)概率明顯高于C組(P<0.01)，且其出現(xiàn)心率下降、血壓下降等心血管不良事件均較C組明顯增加，并出現(xiàn)兩例抑制排痰的情況。而C組在Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下使用右美托咪定，患者無(wú)排痰抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜等情況，心率及MAP亦較B組平穩(wěn)。說(shuō)明使用Narcotrend監(jiān)測(cè)可有效降低在使用右美托咪定過(guò)程中所產(chǎn)生的并發(fā)癥，降低過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率。據(jù)此，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)右美托咪定個(gè)體化給藥劑量，可有效提高右美托咪定使用的安全性。

NPPV治療慢阻肺急性加重呼吸衰竭的效果與患者的有效配合密不可分，治療前與患者進(jìn)行充分地溝通，仍有一半以上患者在開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)恐懼心理，從而無(wú)法耐受NPPV治療、無(wú)法入眠[10]，嚴(yán)重影響療效及預(yù)后。右美托咪定作為高選擇性α2-AR激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性的作用，且有易喚醒、無(wú)呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)[11]，在使用NPPV時(shí)給予右美托咪定鎮(zhèn)靜可有效改善人機(jī)對(duì)抗，提高NPPV成功率，減少氣管插管以及機(jī)械通氣所帶來(lái)的并發(fā)癥[12]。

但因右美托咪定治療劑量個(gè)體差異性大，鎮(zhèn)靜不足可能導(dǎo)致無(wú)法有效提高患者對(duì)配合的依從性，鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率減慢。尤其對(duì)于慢阻肺急性加重患者，鎮(zhèn)靜的使用需更加謹(jǐn)慎，國(guó)內(nèi)學(xué)者張學(xué)如在肺性腦病患者行NPPV時(shí)使用右美托咪定發(fā)現(xiàn)，一部分患者出現(xiàn)排痰抑制、舌后墜等情況，對(duì)NPPV治療以及患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]。目前國(guó)內(nèi)外ICU長(zhǎng)用的鎮(zhèn)靜評(píng)估方式為RASS評(píng)分[14]，該評(píng)分方式需要患者的部分配合，需要喚醒，且評(píng)分結(jié)果受評(píng)估者的主觀因素影響，無(wú)法客觀、連續(xù)的評(píng)估鎮(zhèn)靜深度。然而Narcotrend監(jiān)測(cè)可以有效、客觀、連續(xù)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度，適合無(wú)創(chuàng)通氣患者的鎮(zhèn)靜評(píng)估，并指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的使用方案及劑量。

本人在前期研究中使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)呼吸重癥患者使用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)Narcotrend監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)右美托咪定的給藥方式、給藥劑量，維持合理的鎮(zhèn)靜深度，達(dá)到劑量個(gè)體化的目的，因Narcotrend可連續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確，且反應(yīng)迅速，能實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的鎮(zhèn)靜深度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵入速度，從而最大程度上避免人為因素引起的鎮(zhèn)靜過(guò)度的發(fā)生。提高患者對(duì)治療的耐受性，降低因過(guò)度鎮(zhèn)靜而引起的不良事件的發(fā)生[15]。因慢阻肺急性加重患者的特殊性，本研究根據(jù)前期研究結(jié)果使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)右美托咪定的使用，以期望達(dá)到規(guī)避不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜效果，提高NPPV成功率的目的。

但在本研究也發(fā)現(xiàn)，C組中雖然鎮(zhèn)靜深度控制合理，患者NPPV耐受性好，未出現(xiàn)與鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng)，仍有部分患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)持續(xù)惡化，最終需行氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)通氣。分析原因，慢阻肺急性加重并發(fā)呼吸衰竭患者病情加重原因較多且復(fù)雜，往往存在其他情況導(dǎo)致病情惡化，NPPV僅能改善患者通氣，但對(duì)于其他原因引起的慢阻肺急性加重效果欠佳，故有創(chuàng)通氣仍是慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭患者治療中的一個(gè)重要手段。

綜上所述，右美托咪定可有效提高慢阻肺急性加重患者對(duì)NPPV的依從性，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)右美托咪定的給藥方式給藥劑量，從而達(dá)到劑量個(gè)體化治療，可連續(xù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，顯著降低鎮(zhèn)靜過(guò)程中引起的不良反應(yīng)，減少輔助通氣時(shí)間。雖然可以合理控制鎮(zhèn)靜深度，但有創(chuàng)通氣仍是治療慢阻肺急性加重的不可或缺的手段。