高雅 吳桂輝 吳世幸 馬瑤

目前，結(jié)核病仍是全球最主要的公共衛(wèi)生問題之一，是僅次于新型冠狀病毒肺炎的單一感染源導(dǎo)致的第二大死因[1]。長期以來，全球各國對結(jié)核病防治的規(guī)劃主要集中在肺結(jié)核方面，而肺外結(jié)核卻在一定程度上被忽視。事實上，肺外結(jié)核在全球結(jié)核病病例中也占據(jù)一定的比例。多項研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病病例中，肺外結(jié)核者占20%～53%[2-5]。《2021年全球結(jié)核病報告》指出，營養(yǎng)不良是結(jié)核病新發(fā)病例的五大危險因素之一[1]。結(jié)核病會加重患者的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致患者的免疫功能進一步受損，從而增加活動性結(jié)核的發(fā)生風(fēng)險，說明結(jié)核病與營養(yǎng)不良互為因果[6]。目前，肺外結(jié)核住院患者營養(yǎng)狀況的相關(guān)研究較為匱乏，本研究欲分析肺外結(jié)核住院患者的流行病學(xué)與臨床特征，探討患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年1月至2022年1月期間，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科收治的肺外結(jié)核病住院患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺外結(jié)核的診斷依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[7]；(2)具備完整的病歷資料；(3)患者及其家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者處于妊娠期；(2)合并惡性腫瘤及嚴(yán)重精神疾病的患者。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的有關(guān)要求，并獲得成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：市公衛(wèi)科倫審[2018Y]022號)。

二、方法

1 研究內(nèi)容

查閱電子病歷，收集肺外結(jié)核病住院患者的不同累及部位(或類型)、性別、年齡、居住地、吸煙史、糖尿病病史、肝功能異常、艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染、治療史、痰涂片、X-pert檢測、痰培養(yǎng)、肺部病變累及肺野數(shù)、耐藥狀況、血行播散性肺結(jié)核和肺外結(jié)核類型等資料。

2 指標(biāo)計算及營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2015年ESPEN營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良:(1)：身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)<18.5 kg/m2；(2)：在無明確時間段內(nèi)、體質(zhì)量非人為因素下降>10%或3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點之一即可診斷，①BMI<20 kg/m2(年齡<70 歲)或 BMI<22 kg/m2(年齡≥70 歲)；②去脂體質(zhì)指數(shù)(Fat-Free MassIndex，F(xiàn)FMI)<15 kg/m2(女性)或 FFMI<17 kg/m2(男性)。

本研究中患者均未分析FFMI，營養(yǎng)不良的診斷基于BMI和體質(zhì)量下降百分比。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同累及部位(或類型)的住院肺外結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況

2020年1月至 2022年1月，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核科共有258名住院患者納入本次研究。在不同累及部位(或類型)的住院肺外結(jié)核病患者中，腸結(jié)核出現(xiàn)營養(yǎng)不良的比例最高，為82.4%(14/17)。其余依次為結(jié)核性腹膜炎(59%，59/100)、結(jié)核性心包炎(51.2%，21/41)、淋巴結(jié)結(jié)核(37.2%，32/86)、生殖系統(tǒng)結(jié)核(36.4%，4/11)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(34%，16/47)等。

卡方檢驗或Fisher確切概率法結(jié)果顯示，淋巴結(jié)結(jié)核(χ2：15.118，P<0.001)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(χ2：9.468，P=0.002)、泌尿系統(tǒng)結(jié)核(χ2：5.529，P=0.019)和腸結(jié)核(χ2：Fisher，P=0.022)的營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不同累及部位(或類型)的患者營養(yǎng)狀況及單因素卡方分析結(jié)果詳(見表1)。

表1 不同累及部位(或類型)的患者營養(yǎng)狀況及單因素卡方分析結(jié)果

二、住院肺外結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況

在258例患者中，營養(yǎng)狀況良好患者占46.1%(119/258)，營養(yǎng)狀況不良患者占53.9%(139/258)。營養(yǎng)狀況不良患者中，超過一半的患者為男性(52.5%，73/139)；30～59歲和≤29歲的營養(yǎng)不良患者比例分別為45.3%(63/139)和41.0%(57/139)；另外，81.3%(113/164)營養(yǎng)不良患者來自鄉(xiāng)村地區(qū)。影像學(xué)結(jié)果顯示，在肺部病變累及肺野數(shù)≥3個的患者中，營養(yǎng)不良者占71.2%(99/139)。79.9%(111/139)的初治患者及82.0%(114/139)的合并肺內(nèi)結(jié)核的患者存在營養(yǎng)不良。

卡方檢驗或Fisher確切概率法結(jié)果顯示，不同居住地(χ2：40.900，P<0.001)、痰涂片(χ2：8.811，P=0.003)、肺部病變累及肺野數(shù)(χ2：12.652，P<0.001)、血行播散性肺結(jié)核(χ2：10.190，P=0.001)及HIV感染(χ2：6.590，P=0.004)的患者間營養(yǎng)狀況的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。患者的營養(yǎng)狀況及單因素卡方分析結(jié)果詳(見表2)。

表2 患者的營養(yǎng)狀況及單因素卡方分析結(jié)果

三、住院肺外結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素分析

為探討住院肺外結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素，將淋巴結(jié)結(jié)核、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腸結(jié)核、居住地、HIV感染、痰涂片、肺部病變累及肺野數(shù)、血行播散性肺結(jié)核這9個變量納入多因素 Logistic回歸模型。變量的賦值情況(見表3)。

表3 變量賦值表

多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)結(jié)核(OR=0.288，95%CI：0.151～0.553，P<0.001)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(OR=0.221，95%CI：0.093～0.527，P=0.001)、泌尿系統(tǒng)結(jié)核(OR=0.350，95%CI：0.126～0.968，P=0.043)、鄉(xiāng)村地區(qū)(OR=3.885，95%CI：2.089～7.224，P<0.001)和痰涂片陽性(OR=4.597，95%CI：1.315～16.066，P=0.017)，以及血行播散性肺結(jié)核(OR=12.676，95%CI：1.522～105.571，P=0.019)可能是肺外結(jié)核住院患者營養(yǎng)不良的危險因素。多因素向前逐步回歸分析結(jié)果詳(見表4)。

表4 多因素向前逐步回歸分析結(jié)果

討 論

本次研究中，住院肺外結(jié)核患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為53.9%，這與耐藥結(jié)核病患者和初治結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率基本一致[9-10]?？赡苁且驗榻Y(jié)核病患者長期處于慢性高消耗狀態(tài)，因此，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。此外，在營養(yǎng)不良患者中男性占52.5%?？赡苁且驗槟行宰鳛樯鐣饕獎趧恿?，工作強度和體能消耗較大，更容易發(fā)生蛋白質(zhì)、能量及微量元素等攝入不足的情況。一項針對成年結(jié)核病患者營養(yǎng)攝入情況的研究發(fā)現(xiàn)，患者的能量日均攝入量明顯低于推薦攝入量，90.8%的男性和58.4%的女性患者存在蛋白質(zhì)及多種微量元素日均攝入量不足的情況[11]。因此，在日常生活中，結(jié)核病患者尤其是男性患者，應(yīng)注意優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，及時補充必要的膳食營養(yǎng)素。

謝雯霓和毛毅的研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者中年齡≥60歲的老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率要高于18～59歲的患者[12-13]。而在本次研究中，≤29歲及30～59歲的患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于≥60歲的患者，這是因為肺外結(jié)核更容易發(fā)生在低年齡段人群，再加上該年齡段人群多存在吸煙、飲酒、愛吃垃圾食品、生活習(xí)慣不規(guī)律等情況，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良患者的比例增加。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)在肺部病變累及肺野數(shù)≥3個的患者中，營養(yǎng)不良者占絕大多數(shù)(71.2%，99/139)。國內(nèi)已有相關(guān)研究表明，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率與肺部病變累及肺野數(shù)的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[14]，提示減輕結(jié)核病對肺臟的破壞程度有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

本次研究發(fā)現(xiàn)在并發(fā)肺結(jié)核的患者中，營養(yǎng)不良者占82.0%(114/139)，說明此類患者的病情可能更加嚴(yán)重，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求也將進一步增多，因而更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。對于不同類型的肺外結(jié)核患者，腸結(jié)核者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例為82.4%(14/17)，可能是因為小腸是營養(yǎng)物質(zhì)吸收的主要部位，隨著疾病的進展，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收可能會受到較大程度的影響，因此臨床上需更加關(guān)注腸結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況并給予積極的營養(yǎng)治療。

多因素向前逐步回歸分析結(jié)果表明，淋巴結(jié)結(jié)核、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、居住地、痰涂片結(jié)果，及血行播散性肺結(jié)核可能是營養(yǎng)不良的危險因素。居住在鄉(xiāng)村地區(qū)、痰涂片陽性，以及血行播散性肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者的營養(yǎng)不良呈正相關(guān)，淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核與肺外結(jié)核患者的營養(yǎng)不良呈負相關(guān)。出現(xiàn)這種情況的原因可能是淋巴結(jié)結(jié)核患者的病情相對較輕，因此不容易引起營養(yǎng)不良。而泌尿系統(tǒng)結(jié)核和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核與肺外結(jié)核患者營養(yǎng)不良呈負相關(guān)，可能是因為樣本量不足，因此需開展更進一步的大型研究加以證實。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)，居住在鄉(xiāng)村地區(qū)的肺外結(jié)核患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險是城鎮(zhèn)地區(qū)者的3.885倍，可能與鄉(xiāng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展較為落后、生活條件較差，以及患者營養(yǎng)知識的匱乏等因素有關(guān)。

血行播散性結(jié)核病屬于重型結(jié)核病，主要由結(jié)核分枝桿菌在短期內(nèi)一次或反復(fù)多次大量侵入血液循環(huán)所引起，也可由其他結(jié)核干酪樣病灶破潰后進入血液循環(huán)所引起，該病不僅在肺部彌散，而且還會侵犯全身的各個系統(tǒng)，引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，血行播散性肺結(jié)核患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，是未并發(fā)血行播散性肺結(jié)核患者的12.676倍，因此更需高度重視此類患者的營養(yǎng)狀況。本次研究發(fā)現(xiàn)，痰涂片陽性的患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險是陰性患者的4.597倍，提示臨床上應(yīng)重視患者的痰涂片檢查，對痰涂片陽性的患者開展?fàn)I養(yǎng)不良排查。目前，針對痰涂片結(jié)果與肺外結(jié)核患者營養(yǎng)狀況關(guān)系的研究較少，痰涂片陽性與肺外結(jié)核患者營養(yǎng)不良的病因關(guān)系則有待更進一步的研究。

本研究存在三點不足：第一，本次研究對象僅涉及一家醫(yī)療機構(gòu)，樣本例數(shù)有限，研究結(jié)果可能不適用于其他地區(qū)；第二，多數(shù)省級住院患者存在病情較重或并發(fā)癥較多的情況，可能會高估其營養(yǎng)不良的比例；第三，本研究主要分析患者的性別、年齡、累及部位(或類型)等變量，并未收集其他可能影響患者營養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)，如胃腸道疾病、肺部空洞及病程長短等。

綜上所述，在肺外結(jié)核住院患者中營養(yǎng)不良的比例較高。鄉(xiāng)村、痰涂片結(jié)果陽性，及合并血行播散性肺結(jié)核是肺外結(jié)核住院患者營養(yǎng)不良的危險因素。因此，臨床上應(yīng)多加關(guān)注此類患者的營養(yǎng)狀況，以便有針對性地開展?fàn)I養(yǎng)支持治療，以期能縮短患者的病程，這對有效控制肺外結(jié)核具有十分重要的意義。