鄭婷 周霞 陳慧冬 張夢(mèng)

支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)已成為處理包括結(jié)核性氣管支氣管狹窄在內(nèi)的良性氣道狹窄的最主要方法[1]，作為一種機(jī)械性擴(kuò)張方式，可引起不同程度的出血、管壁撕裂、擴(kuò)張后管壁軟化等并發(fā)癥，本研究通過回顧性分析武漢市金銀潭醫(yī)院病例，探討支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率及影響因素，為術(shù)前評(píng)估和術(shù)中術(shù)后處理提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集 2017年4月1日～2022年4月1日于我院接受支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療的氣道狹窄患者的所有資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)證實(shí)為結(jié)核性氣道狹窄患者；(2)單部位接受球囊擴(kuò)張的患者；(3)僅接受球囊擴(kuò)張或針形電刀切割后球囊擴(kuò)張患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病引起的氣道狹窄；(2)多部位接受球囊擴(kuò)張的患者；(3)在球囊擴(kuò)張后接受支架置入等其他方式改善氣道狹窄的患者。共納入214例，其中男性56例，女性158例，年齡15～74歲，均確診結(jié)核并經(jīng)敏感方案規(guī)范抗結(jié)核治療，均于全麻下接受球囊擴(kuò)張術(shù)。本研究經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：KY-2022-11。

二、研究方法

1 收集所有214例患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、球囊擴(kuò)張時(shí)接規(guī)范抗結(jié)核治療時(shí)間(≤2月/>2月)、球囊擴(kuò)張方式(針形電刀切割后球囊擴(kuò)張/單純球囊擴(kuò)張)。

2 氣道狹窄情況的評(píng)價(jià)：(1)狹窄部位：①氣管；②右主支氣管；③左主支氣管；④其他：右中間段及各葉段支氣管。(2)狹窄程度：根據(jù) Mayer Cotton 分級(jí)法據(jù)狹窄面積分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)：≤50%；Ⅱ級(jí)：51%～70%；Ⅲ級(jí)：71%以上及可探及孔道；Ⅳ級(jí)：閉塞，本研究中所有患者狹窄程度均為Ⅱ級(jí)及以上。(3)狹窄長度：通過薄層 CT掃描后三維重建技術(shù)，狹窄長度=狹窄段徑向垂直方向狹窄近端到遠(yuǎn)端的層數(shù)×掃描層厚(1mm)，分為①≤1cm;②1.1～2cm;③2.1～3cm;④>3cm。(4)狹窄類型[1]：①管腔內(nèi)生長; ②外源性壓迫;③ 瘢痕攣縮;④ 扭曲變形;⑤氣道膜部向內(nèi)膨出;⑥氣道軟化，本研究入組患者均為管腔內(nèi)生長型及瘢痕攣縮型(圖1)。

圖1 據(jù)患者鏡下表現(xiàn)，入組患者均為管腔內(nèi)生長型及瘢痕攣縮型

3 并發(fā)癥的評(píng)價(jià)：(1)無法自行緩解的出血，需鏡下冰鹽水沖洗或腎上腺素噴灑或全身使用止血藥物方可止血。(2)管壁透壁性撕裂，術(shù)后影像學(xué)檢查出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等。(3)擴(kuò)張后管壁軟化。

三、球囊擴(kuò)張方法

所有患者球囊擴(kuò)張術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。

1 單純球囊擴(kuò)張方法

在全麻后，采用 Olympus BF-T260型支氣管鏡。據(jù)狹窄情況選擇外徑合適的球囊，通過經(jīng)支氣管鏡的操作孔道送至狹窄段，確定球囊導(dǎo)管位置包含狹窄段，用槍泵向球囊內(nèi)注水，逐步遞增壓力，每次球囊保持膨脹狀態(tài)的時(shí)間至少 1min，反復(fù)3次。

2 針形電刀切割后球囊擴(kuò)張

經(jīng)支氣管鏡操作孔使用針形電刀對(duì)狹窄瘢痕進(jìn)行切割，再行球囊擴(kuò)張(后續(xù)操作方式同單純球囊擴(kuò)張法)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用IBM SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)接受球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后結(jié)果

所有214例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥者35例(16.4%)，其中27例(12.6%)出現(xiàn)無法自行緩解的出血，5例(2.3%)出現(xiàn)管壁透壁性撕裂(3例氣胸，2例縱隔氣腫)，3例(1.4%)擴(kuò)張后出現(xiàn)管壁軟化。出血患者均經(jīng)鏡下處理或使用全身止血藥物而得以緩解；5例管壁透壁性撕裂患者中，3例患者出現(xiàn)氣胸，其中1例接受胸腔閉式引流，2例氣體自行吸收，均在一周內(nèi)緩解，2例縱隔氣腫患者，1例予以抗感染等保守治療，在術(shù)后3月復(fù)查支氣管鏡提示管壁愈合，1例左主支氣管閉塞伴左肺不張患者最終接受外科手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本可見左肺廣泛支氣管擴(kuò)張伴黏液膿栓，因黏液膿栓的堵塞致使術(shù)前CT并未見毀損征象，且患者肺不張形成時(shí)間較短，為挽救患者左肺功能，術(shù)前評(píng)估仍決定嘗試擴(kuò)張左主支氣管復(fù)張左肺，但術(shù)后出現(xiàn)膜部嚴(yán)重撕裂(圖2)；3例管壁軟化者后續(xù)接受臨時(shí)支架置入。

圖2 1例左主支氣管閉塞伴左肺不張患者于球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸，并最終行左肺切除術(shù)

A.術(shù)前CT提示左肺不張、左主支氣管閉塞；B.術(shù)后CT可見縱隔氣腫、氣胸；C.左主支氣管全程瘢痕狹窄、閉塞；D.廣泛支氣管擴(kuò)張；E.擴(kuò)張支氣管擠壓后可見大量黏液膿栓

二、患者的一般資料比較(表1)

表1 兩組患者一般資料

三、出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的回歸分析

將是否出現(xiàn)并發(fā)癥作為因變量，兩組患者的一般情況及相關(guān)資料(性別、年齡、抗結(jié)核時(shí)間、擴(kuò)張方式、狹窄部位、狹窄程度、狹窄長度、狹窄類型)分別作為協(xié)變量，單因素Logistic回歸分析提示，狹窄長度(P<0.01，OR=2.023)、狹窄類型(P<0.01，OR=3.733)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；后再次將是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量(0=未出現(xiàn)并發(fā)癥，1=出現(xiàn)并發(fā)癥)，狹窄長度(1=≤1cm；2=1.1～2cm；3=2.1～3cm；4=>3cm)及狹窄類型(1=管腔內(nèi)生長型；2=瘢痕攣縮型)作為協(xié)變量，使用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示狹窄長度(P<0.01，OR=1.815)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，狹窄類型(P<0.05，OR=2.668)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者為支氣管鏡下球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(圖3)。

圖3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示狹窄長度及狹窄類型為支氣管鏡下球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

討 論

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，約10%～40%結(jié)核病患者合并氣管支氣管結(jié)核，其中約90%患者可出現(xiàn)不同程度的管腔狹窄[3]。氣管支氣管狹窄可能導(dǎo)致肺功能下降、呼吸困難及反復(fù)肺炎等后遺癥，給患者帶來極大的就診壓力及醫(yī)療資源的投入。

球囊擴(kuò)張術(shù)已成為解決良性氣道狹窄一線治療手段，國內(nèi)外多中心的研究均證實(shí)其有效性[4-6]。在工作中我們發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張術(shù)仍存在不同程度的并發(fā)癥，盡管此前有關(guān)于球囊擴(kuò)張并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)道[7]，且總體預(yù)后良好，但仍需要分析并發(fā)癥的相關(guān)因素并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群做充分的術(shù)前評(píng)估及應(yīng)急處理準(zhǔn)備。

以往認(rèn)為球囊擴(kuò)張結(jié)核性氣管支氣管狹窄應(yīng)用于中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄[3]，最佳時(shí)機(jī)被認(rèn)為是緩解期[8-9]，近年有中心研究表明：對(duì)于潰瘍壞死型支氣管結(jié)核患者，在狹窄段支氣管干酪樣壞死物消失、潰瘍愈合后的臨床好轉(zhuǎn)期行球囊擴(kuò)張術(shù)，能盡早對(duì)狹窄段遠(yuǎn)端病變支氣管進(jìn)行介入治療、提高肺不張的復(fù)張率，還可降低再狹窄率[10]，冷凍治療對(duì)肉芽增生型氣管支氣管結(jié)核有更好的療效及安全性[11]，本中心為避免患者管腔閉塞并幫助狹窄段遠(yuǎn)端復(fù)張及壞死物引流，對(duì)于肉芽增生型氣管支氣管結(jié)核患者，在接受規(guī)范抗結(jié)核治療并得到臨床緩解后予以球囊擴(kuò)張治療，并于術(shù)后對(duì)增生的肉芽行冷凍治療。

有學(xué)者認(rèn)為，黏膜撕裂是球囊擴(kuò)張有效性的前提[12]，故本研究僅將管壁透壁性撕裂出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫者納入并發(fā)癥。個(gè)別患者球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)管壁軟化，考慮到術(shù)前已存在軟骨破壞，因球囊擴(kuò)張解除了瘢痕支撐而出現(xiàn)管腔塌陷。

有文獻(xiàn)指出，良性氣道狹窄患者中，形成時(shí)間長、韌性強(qiáng)的瘢痕性狹窄，采用球囊擴(kuò)張時(shí)更容易導(dǎo)致氣道膜部的撕裂傷[1]，本研究中瘢痕攣縮型更易出現(xiàn)并發(fā)癥與上述結(jié)論一致(P=0.047，OR=2.668)。此前沒有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于狹窄長度對(duì)并發(fā)癥的影響，本研究結(jié)果提示狹窄長度較長者更易出現(xiàn)并發(fā)癥(P=<0.01，OR=1.815)，需更重視術(shù)前評(píng)估及術(shù)中術(shù)后對(duì)并發(fā)癥的處理準(zhǔn)備。文獻(xiàn)亦提出，對(duì)于瘢痕狹窄可先用針形電刀進(jìn)行切割以松解瘢痕，再行球囊擴(kuò)張治療[13]，針形電刀切割后可降低管壁擴(kuò)張時(shí)張力，降低管壁撕裂及出血發(fā)生率，但本研究未得出相應(yīng)結(jié)論，可能與分析的樣本量較少有關(guān)，有待今后進(jìn)一步收集分析考證。球囊擴(kuò)張后聯(lián)合冷凍治療，亦可達(dá)到更理想的擴(kuò)張效果[14]，其聯(lián)合運(yùn)用對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響，亦有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)作為治療結(jié)核性氣管支氣管狹窄的一線方法，是一項(xiàng)有效且相對(duì)安全的治療手段，但仍存在一定并發(fā)癥，狹窄長度及狹窄類型可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，其中無法自行緩解的出血發(fā)生率較高，其次為管壁透壁性撕裂及擴(kuò)張后管壁軟化。在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員需仔細(xì)做好術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)做好術(shù)中及術(shù)后止血、閉式引流、臨時(shí)支架置入等應(yīng)對(duì)措施準(zhǔn)備，盡可能保證患者的安全。同時(shí)，針對(duì)瘢痕狹窄患者可于球囊擴(kuò)張前行針形電刀切割，并于球囊擴(kuò)張后予以冷凍治療以提高治療效果并避免并發(fā)癥的發(fā)生。