王德娟

山東省臨清市人民醫(yī)院CT室 (山東 聊城 252600)

胃腸道間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumor，GIST) 起源于具有多向分化性潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞，是消化系統(tǒng)最常見的間葉來源腫瘤[1]，約占全部胃腸道惡性腫瘤的 1%~3%[2]。 由于其具有潛在的惡性生物學(xué)行為,故在對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤進(jìn)行治療之前，了解其可能的惡性程度，并做出準(zhǔn)確而清晰的判斷，對(duì)選擇GIST治療方案并判斷預(yù)后、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等有著異常顯著的意義。多層螺CT(multislice spiral CT，MSCT) 和高場(chǎng)MRI能夠清晰顯示病灶的形態(tài)、大小、密度和信號(hào)、部位等特征，是GISTs診斷的重要手段。本研究旨在探討MRI征象與其病理危險(xiǎn)度的分級(jí)與GIST多種CT之間的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2010年1月至2021年1月經(jīng)過手術(shù)病理而證實(shí)的胃腸道間質(zhì)瘤病例27例進(jìn)行回顧，其中男性15例，女性12例，年齡12~75歲，平均年齡45歲，主要以腹部不適、腹痛就診。27例患者術(shù)前均行CT平掃和增強(qiáng)掃描及MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。所有病例均在術(shù)后1~6個(gè)月進(jìn)行了隨訪。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 對(duì)全部患者采用GE 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行全腹部平掃及增強(qiáng)掃描，其掃描范圍自膈肌頂至恥骨聯(lián)合，管電壓120kV，電流300mAs,層厚0.625mm。在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，在靜脈處注碘海醇90mL~100mL，注射速率約為3.5mL/s，注射時(shí)使用高壓注射器，在注射后30秒、60秒、180秒分別進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描。將原始數(shù)據(jù)傳送至pacs工作站進(jìn)行分析。所有患者檢查前12小時(shí)禁食，掃描前2小時(shí)、0.5小時(shí)、15分鐘分別口服500mL溫水充盈小腸，開始掃描前溫水(1000mL)灌腸充盈結(jié)腸及直腸。

1.2.2 MRI檢查 24例患者行病變部位MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，所有患者檢查均在GE Signa HDxt1.5T磁共振掃描儀上進(jìn)行掃描，掃描序列含有：(1)單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)序列DWI；(2)快速擾相梯度回波(FSPGR)序列T1WI同反相位；(3)脂肪抑制快速自旋回波(FS-FSE)序列T2WI； (4)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，掃描時(shí)先對(duì)蒙片進(jìn)行掃描，注射對(duì)比劑后2分別于0 s、50s、90s行動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期的軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以及冠狀位、矢狀位平衡期增強(qiáng)掃描和300s軸位進(jìn)行延遲掃描。所有患者檢查前6h禁水禁食，檢查前20分鐘注射山莨菪堿20mL。以上我們?cè)O(shè)置(2)中DWI的擴(kuò)散敏感因子為800s/mm2和0s/mm2，在(4)中采用高壓注射器，通過手背靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺(Gd-DT-PA)或釓特酸葡胺，劑量為0.2mmol/kg，速率為2.5mL/s。

1.3 影像學(xué)分析

1.3.1 CT圖像分析 由2名高年資主治及以上CT診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，先判斷圖像質(zhì)量是否符合診斷要求，并分別記錄所有病例腫瘤的MSCT征象，包括發(fā)病部位、直徑(以長(zhǎng)徑及短徑的平均值為腫瘤的直徑)、形狀(類圓形、團(tuán)塊狀、不規(guī)則形)、邊界及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系(清楚、模糊、侵及周圍結(jié)構(gòu))、生長(zhǎng)方式(粘膜下、漿膜下、跨壁型、胃腸道外)、腫瘤與胃腸道壁關(guān)系(窄基底、寬基底)、腫瘤密度(均勻?qū)嵭浴⒉痪鶆驅(qū)嵭浴⒛覍?shí)性)、有無(wú)潰瘍、強(qiáng)化程度(輕度、中度)、強(qiáng)化方式(漸進(jìn)性、非漸進(jìn)性)，將所有病例的影像學(xué)征象與病理危險(xiǎn)程度分級(jí)進(jìn)行對(duì)照。

1.3.2 MRI圖像分析 24例患者所有圖像均傳送至工作站GE ADW 4.6，使用軟件Functool，對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)的測(cè)量及圖像的處理。由2名高年資主治以上MRI診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，首先判斷圖像質(zhì)量是否符合診斷要求，然后分別對(duì)病變部位、大小、形態(tài)、邊界、信號(hào)均勻性、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)等做出分析。對(duì)我們所感興趣區(qū)域(ROI)的選擇應(yīng)盡量避開出血區(qū)、囊變區(qū)和壞死區(qū)， 對(duì)ADC值進(jìn)行3次測(cè)量并取平均，并對(duì)低、中、高危病灶的ADC 值做對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)腫瘤的MSCT征象與腫瘤病理危險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行單因素χ2分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

40例GIST 發(fā)生于胃部18 例，小腸9 例(其中1例小腸可見3處)，結(jié)腸5例，網(wǎng)膜及腸系膜5例，直腸2例，食1例。所有病例按照病理危險(xiǎn)程度分級(jí)分為極低度危險(xiǎn)5例，低度危險(xiǎn)16例，中度危險(xiǎn)12例，高度危險(xiǎn)7例，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移3例，肝臟轉(zhuǎn)移2例。

2.2 CT影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系

所有病例CT征象統(tǒng)計(jì)見表1。腫瘤發(fā)病的部位、形態(tài)、大小、其邊界及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系(模糊、清楚、侵及周圍結(jié)構(gòu))、腫瘤密度、有無(wú)潰瘍與病理危險(xiǎn)程度分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腫瘤生長(zhǎng)方式、強(qiáng)化、強(qiáng)化程度與腫瘤的危險(xiǎn)分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 GIST的CT征象與病理分級(jí)的關(guān)系

2.3 MRI影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系

24 例GIST發(fā)生于胃部17 例，小腸2 例，結(jié)腸3例，直腸2例；其中形態(tài)不規(guī)則14例，規(guī)則10 例；直徑＞5cm 者13例，直徑＜5cm 者11例；邊界模糊9例，邊界清晰15例；信號(hào)均勻8例，信號(hào)不均勻16例；所有病例均彌散受限，DWI呈高、稍高信號(hào)，ADC值高、低不等；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、信號(hào)均勻性及ADC值與病理危險(xiǎn)程度分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 MRI 表現(xiàn)、ADC 值與病理危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性

3 討 論

現(xiàn)已知 GIST 是是消化道中常見的間葉組織腫瘤，是胃腸道Cajal 間質(zhì)細(xì)胞來源的非上皮腫瘤[3]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，大部分癥狀以腹脹、腹痛為主，其次為消化道出血。根據(jù)間質(zhì)瘤的大小、發(fā)病部位及腫瘤是否破裂等可以將其分為極低、低、中及高危險(xiǎn)度四級(jí)，不同的危險(xiǎn)度對(duì)應(yīng)不同的臨床治療方案。GIST由于其血供豐富， 常出現(xiàn)壞死、出血等繼發(fā)性改變[3]，如若進(jìn)行穿刺活檢，有可能性造成腫瘤的破潰、出血，同時(shí)也會(huì)增加腫瘤播散的危險(xiǎn)性，因而對(duì)于經(jīng)過術(shù)前評(píng)估，確認(rèn)可以較為完整切除腫瘤的患者，可以直接行手術(shù)切除，并不推薦采用術(shù)前穿刺活檢的方案[4]。從上述可知，術(shù)前對(duì)腫瘤的危險(xiǎn)程度的評(píng)估極其重要。

目前臨床上對(duì)于檢查GIST 常見影像學(xué)方法主要是CT檢查，CT掃描時(shí)間快，操作簡(jiǎn)單，可以大范圍成像，可以清晰的顯示病變的部位、形態(tài)、大小、密度及其和附近組織關(guān)系，在GIST 診斷中得到廣泛的應(yīng)用，給臨床診斷、判斷不同危險(xiǎn)度等級(jí)以及選擇治療方案等可以提供極為有力的影像學(xué)資料。MRI可以多平面、多參數(shù)成像，具有較短的成像時(shí)間，很高的軟組織分辨率，如若使用DWI等功能成像法，便可以很好表現(xiàn)腫瘤的內(nèi)在特征，在腫瘤的檢出及診斷方面具有較高優(yōu)勢(shì)。

影像學(xué)表現(xiàn) GIST 多表現(xiàn)為圓形或類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的軟組織腫塊，邊界多較清晰，隨著惡性程度的增加，腫瘤的危險(xiǎn)程度等級(jí)越高，越容易表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，其形態(tài)越發(fā)不規(guī)則，更容易向周圍浸潤(rùn)使得其輪廓較為模糊,腫瘤密度低于或與肌肉呈等密度，隨著腫瘤體積增大，導(dǎo)致腫瘤血供不足，導(dǎo)致腫瘤密度不均勻。本組病例顯示腫瘤可為輕度或中度均勻或不均勻強(qiáng)化，與石磊等[5]報(bào)道一致。

本研究亦通過對(duì)MSCT及MRI影像的分析表明腫瘤大小、部位、形態(tài)、邊界、密度、生長(zhǎng)方式、強(qiáng)化方式、MRI信號(hào)均勻性及ADC值與病理危險(xiǎn)程度分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)于腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界、生長(zhǎng)方式的顯示和分析，CT和MRI具有高度的一致性，說明二者在以上方面對(duì)間質(zhì)瘤的診斷和病理危險(xiǎn)程度分級(jí)方面價(jià)值相當(dāng)。MRI多序列及多參數(shù)成像的特點(diǎn)，且軟組織具有較高的分辨率，對(duì)病變的均勻性顯示更加清晰,對(duì)于出血的顯示，MRI比CT具有更高的敏感性，另外MRI能較好的顯示壁間較小腫瘤，因此，對(duì)于較小壁間腫瘤的顯示，MRI具有更大的優(yōu)勢(shì)。

圖1～圖3 為同一病例，胃間質(zhì)瘤，腫瘤直徑約5cm，位于胃腔內(nèi)粘膜下，內(nèi)生性生長(zhǎng)，圓形，邊界清晰光滑，密度均勻，增強(qiáng)掃描呈漸近性均勻強(qiáng)化。病理核分裂像2/50,低度危險(xiǎn)。圖4～圖6 為同一病例，病理小腸中度危險(xiǎn)間質(zhì)瘤。腫瘤直徑約9cm，腫瘤外生性，形態(tài)不規(guī)整，可見分葉，其內(nèi)密度不均勻，見穿通性潰瘍及氣體，與小腸腔相通，增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化。術(shù)中見腫瘤與小腸、系膜、卵巢廣泛粘連。圖7～圖10 為同一病例，腫瘤直徑約2mm，位于胃小彎側(cè)漿膜下，外生性生長(zhǎng)，病理為極低風(fēng)險(xiǎn)，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI(b=800)呈高信號(hào)，ADCmin=1.89×10-3mm2/s。

同時(shí)，對(duì)于不同危險(xiǎn)程度等級(jí)的GIST 腫瘤，其生長(zhǎng)方式及實(shí)性部分強(qiáng)化程度差異的P值均大于0.05，故而二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所納入的 27例患者CT和MRI表現(xiàn)發(fā)生于小腸及結(jié)腸間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度明顯高于發(fā)生于胃的間質(zhì)瘤(P＜0.05)，食道及直腸各1例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示腫瘤直徑＞5cm時(shí)危險(xiǎn)度明顯增高，腫瘤惡性程度會(huì)隨時(shí)間的推移及腫瘤體積的增大而增加。

本研究顯示極低-低危組病變 GIST 多為類圓形，邊界清晰，CT為等或低密度，MRI表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，內(nèi)部密度(信號(hào))均勻；中-高危病變多為不規(guī)則形，邊界模糊，密度及信號(hào)不均勻，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致[6]，腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、周圍浸潤(rùn)、密度和信號(hào)不均勻、有潰瘍的危險(xiǎn)程度明顯高于呈近似圓形、具有光滑的邊緣、密度均勻的腫瘤的危險(xiǎn)程度，由于P＜0.05，故而在對(duì)其生物學(xué)危險(xiǎn)程度差異的評(píng)價(jià)中具有較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明GIST 隨著惡性程度的增加越容易向周圍浸潤(rùn)從而導(dǎo)致其輪廓模糊，腫瘤形態(tài)越發(fā)不規(guī)則。隨著腫瘤的體積逐漸增大、腫瘤的生長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超新生血管的生長(zhǎng)速度，此種情況將會(huì)使得腫瘤無(wú)法供血充足，致使部分腫瘤細(xì)胞死亡形成潰瘍或者壞死，其最終結(jié)果使腫瘤表現(xiàn)為密度和信號(hào)的不均勻。當(dāng)囊變壞死與胃腸道相通時(shí)腫瘤內(nèi)可以觀察到氣- 液平面影(Torri-celli-Bernoulli 征)時(shí)，有較高可能性為高危險(xiǎn)度的間質(zhì)瘤[7]。研究還表明，具有術(shù)后復(fù)發(fā)3例，術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移3例，肝臟轉(zhuǎn)移2例，小腸多發(fā)1例，全部隸屬于高度危險(xiǎn)組，其差異具有高度的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姡朔N情況出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移提示GIST惡性的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高。

通過對(duì)比MRI和CT對(duì)病變均勻度的顯示，發(fā)現(xiàn)在高危組和中危組中，MRI大部顯示病變信號(hào)不均勻，高于CT顯示病變不均勻例數(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低危組和極低危組中，大部信號(hào)均勻，顯示不均勻例數(shù)略高于和CT，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI具有良好的組織分辨率，對(duì)病變的均勻性顯示更加清晰,GIST MRI表現(xiàn)為軟組織信號(hào)，一般呈等、長(zhǎng)T1WI稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，F(xiàn)S-T2WI呈高信號(hào)。對(duì)于出血的顯示，MRI比CT具有更高的敏感性，因此，對(duì)于病變均勻度的顯示，MRI具有更大的優(yōu)勢(shì)。通過以上分析和對(duì)比，我們認(rèn)為，在對(duì)高危和中危病變均勻度的顯示和判斷上，MRI有一定的優(yōu)勢(shì)；但是低危組和極低危組病變的均勻的判斷上，二者價(jià)值相當(dāng)。

DWI近年來在間質(zhì)瘤腫的診斷、預(yù)后中得到越來越多的應(yīng)用。有結(jié)果顯明，ADC值可用于術(shù)前評(píng)估間質(zhì)瘤侵襲性[8]。有文章中使用DWI方法，對(duì)十二指腸間質(zhì)瘤做出一些相應(yīng)分析，他們發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤全部具有高信號(hào)的表現(xiàn)[9]，低ADC值伴隨著高的惡行度。惡性腫瘤具有細(xì)胞數(shù)目多，復(fù)制快，密度大等的特征，此類特征與細(xì)胞生物膜的阻礙及其他可能原因的影響，會(huì)對(duì)分子擴(kuò)散進(jìn)行限制，隨著DWI 信號(hào)的增高，ADC 值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[8]。文中ADC的值如表3，如若選取任意兩組進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。腫瘤的危險(xiǎn)等級(jí)越高，ADC 值越高，這提示我們ADC 值同樣可以作為手術(shù)前腫瘤的危險(xiǎn)程度評(píng)定的標(biāo)識(shí)。

表3 低危組、中危組、高危組的ADC值比較

在MRI檢查的病例中，有3例存在運(yùn)動(dòng)偽影，其中1例偽影較重，對(duì)病變的顯示造成了一定的影響，因此患者的配合程度和檢查前準(zhǔn)備會(huì)在一定程度上影響MRI檢查的圖像質(zhì)量。而CT檢查速度快，可以大范圍掃描，能對(duì)以上問題進(jìn)行避免。

綜上所述，CT 和MRI是 GIST 的診斷、治療及預(yù)后判斷的重要檢查方法，可以對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行初步判斷。對(duì)于腫瘤的大小、部位、形態(tài)、邊界、生長(zhǎng)方式的顯示和分析，CT和MRI具有高度的一致性。但是對(duì)于病變均勻度的顯示，MRI相對(duì)于CT具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是結(jié)合功能成像，病變的ADC值對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)具有一定價(jià)值，相對(duì)于CT檢查，MRI對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷和危險(xiǎn)度分級(jí)價(jià)值更高。但是，MRI圖像的顯示有時(shí)會(huì)受到患者的影響，因此，充分利用CT的速度快、高空間分辨率、大范圍掃描結(jié)合MRI的多方位、多序列成像、高組織分辨率和功能成像可以更好的對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行判斷，對(duì)于術(shù)前判斷腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)有重要的參考價(jià)值，有利于臨床手術(shù)和治療方案的制定。