宋 彥

天津市人民醫(yī)院消化2科 (天津 300131)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)屬于針對(duì)膽總管截肢實(shí)施診治重要方式和手段，其具體操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)人員的技術(shù)要求相對(duì)較高。在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，由于其創(chuàng)傷性，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定程度的消化道出血以及膽道感染等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，還會(huì)伴隨術(shù)后不同程度疼痛，影響患者后續(xù)康復(fù)[1]。近年來(lái)，醫(yī)療科技不斷進(jìn)步，隨著對(duì)疼痛機(jī)制研究深入和管理技術(shù)不斷進(jìn)步，新型鎮(zhèn)痛藥物及技術(shù)用于臨床取得較好結(jié)果，但依然難以達(dá)到理想疼痛控制效果，往往需要通過(guò)護(hù)理手段干預(yù)疼痛。但是，針對(duì)患者實(shí)施常規(guī)方式護(hù)理，難以取得最佳的臨床效果。目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理是建立在針對(duì)性護(hù)理基礎(chǔ)上，以患者為中心，了解病情和需求，設(shè)置可行目標(biāo)，制定針對(duì)性護(hù)理措施，努力落實(shí)從而達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量的方法。目前用于骨外科、泌尿外科等諸多科室患者疼痛干預(yù)中[2]。本研究分析其用于ERCP膽總管取石術(shù)術(shù)后疼痛管理中價(jià)值，取得了有益的經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對(duì)象為天津市人民醫(yī)院消化科2019年2月至2020年11月期間收治的ERCP膽總管取石術(shù)的患者，共為90例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診的膽總管結(jié)石，復(fù)合ERCP取石術(shù)指征；患者均簽署知情同意書(shū)，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯溝通障礙者；合并其他影響疼痛的相關(guān)病變者；并發(fā)臟器功能衰竭者；嚴(yán)重感染、血液性疾病者。以數(shù)字法隨機(jī)分組，各45例。觀察組：含男21例，女24例；年齡跨度范圍(28~77)歲，平均(50.34±2.98)歲；體重指數(shù)(BMI)跨度范圍為(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。對(duì)照組：含男23例，女22例；年齡跨度范圍(23~73)歲，平均(51.09±2.15)歲；BMI跨度范圍(21~26)kg/m2，平均(23.12±1.98)kg/m2。兩組研究對(duì)象上述資料數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者均行常規(guī)護(hù)理，具體包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，聯(lián)合實(shí)施目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理，重點(diǎn)涉及以下方面：識(shí)別障礙。建立針對(duì)性護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)兼任組長(zhǎng)，年資高護(hù)師兼任副組長(zhǎng)，成員4~6人，進(jìn)行研討會(huì)商。根據(jù)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，緊密結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)，分析和總結(jié)ERCP膽總管取石術(shù)后疼痛不利因素，提交會(huì)議討論，通過(guò)后予以固化記錄。制定護(hù)理方案。以促進(jìn)患者術(shù)后體征恢復(fù)、減少并發(fā)癥、緩解疼痛為護(hù)理的基本目標(biāo)，根據(jù)患者個(gè)體病情，緊密結(jié)合臨床護(hù)理需求，制定針對(duì)性的護(hù)理方案。積極有效提高患者的支持配合度，預(yù)防不良事件和并發(fā)癥，促進(jìn)患者相關(guān)體征恢復(fù)。實(shí)施計(jì)劃。健康教育：術(shù)前針對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，以交流方式，詳細(xì)了解患者對(duì)疼痛的認(rèn)知度以及切身疼痛經(jīng)歷，積極主動(dòng)針對(duì)患者理解能力水平以及適應(yīng)程度，采用多媒體軟件授課、健康知識(shí)教育手冊(cè)等施教，使患者更加明確地了解相關(guān)疼痛機(jī)制，正確接受和使用對(duì)應(yīng)的疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確表述自己的疼痛感受。告知患者相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的基本原理以及相關(guān)不良反應(yīng)，告知患者學(xué)習(xí)掌握相關(guān)緩解疼痛技巧，使患者積極配合疼痛干預(yù)工作。疼痛干預(yù)：手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，注意嚴(yán)密觀察患者的相關(guān)肢體語(yǔ)言，發(fā)現(xiàn)患者有痛苦表達(dá)時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行撫觸安慰，幫助患者放松緊張肌肉以及恐懼情緒；術(shù)后24h~72h時(shí)間范圍內(nèi)，指導(dǎo)患者采用自己的舒適體位并予以必要協(xié)助。應(yīng)用VAS量表評(píng)估患者的疼痛度。針對(duì)輕度疼痛患者，予以每日評(píng)估1次，中度疼痛者，則每日評(píng)估2次，重度疼痛者予以每日評(píng)估3次。針對(duì)輕度疼痛，引導(dǎo)患者有效進(jìn)行呼吸鍛煉，與患者進(jìn)行友好交流，告知其可以通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、看電視劇等相關(guān)有興趣的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移自己對(duì)疼痛的注意力和感受度，或通過(guò)按摩方式緩解疼痛；針對(duì)中度疼痛，主要采用非藥物方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予合適劑量的曲馬多片，注意不要超量用藥；對(duì)重度疼痛患者，以非藥物鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛泵，實(shí)施鎮(zhèn)痛護(hù)理。提高患者參與度：指導(dǎo)患者正確使用疼痛評(píng)估工具，自行記錄疼痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)以及最高最低疼痛度。如果患者本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)，可請(qǐng)求照護(hù)者協(xié)助完成書(shū)寫(xiě)。引導(dǎo)患者自行根據(jù)護(hù)理人員提供的并發(fā)癥征象觀察表，觀察自身相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行記錄，及時(shí)予以反饋，防止發(fā)生問(wèn)題。在整個(gè)操作過(guò)程中，若有任何不適，要及時(shí)告知護(hù)理人員進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者接受對(duì)應(yīng)方案護(hù)理前后的心率、血壓波動(dòng)，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者接受護(hù)理前后的疼痛度。短式McGiLL(疼痛問(wèn)卷)評(píng)估術(shù)后在術(shù)前2h、12h、24h疼痛度，分為現(xiàn)存疼痛強(qiáng)度(PPI)、疼痛評(píng)估指數(shù)(PRI)，PRI共有感覺(jué)性詞11個(gè)，情緒性詞4個(gè)，各性詞用0~3分表示無(wú)、輕、中和重度；PPI用0~5分表示無(wú)痛、輕微不適、明顯不適、痛苦、恐懼、劇烈疼痛。疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表包括信任關(guān)系(11個(gè)條目)、教育關(guān)系(5個(gè)條目)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力(5個(gè)條目)3個(gè)維度，共21個(gè)條目，1~5分表示非常不同意至非常同意。記錄并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)，分別以()、“%”表示計(jì)量和計(jì)數(shù)資料，行t/χ2檢驗(yàn)。P＜0.05對(duì)應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心率、血壓波動(dòng)和VAS分值對(duì)比

護(hù)理前兩組患者的心率波動(dòng)、血壓波動(dòng)、VAS分值比較，均較高且不存在顯著性差異(P＞0.05)；接受對(duì)應(yīng)方案護(hù)理后，兩組患者上述指標(biāo)均降低(P＜0.05)，且觀察組顯著性低于同期對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心率波動(dòng)、血壓波動(dòng)、VAS分值對(duì)比(分)

2.2 兩組不同時(shí)間疼痛問(wèn)卷評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2h，觀察組疼痛問(wèn)卷評(píng)分指標(biāo)顯著性低于對(duì)照組(P＜0.05)。；與術(shù)后2h相比，兩組患者術(shù)后12h、24h時(shí)的PPI、PRI分值均得以顯著性持續(xù)降低(P＜0.05)，且觀察組顯著性低于同期對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間疼痛問(wèn)卷評(píng)分對(duì)比(分)

2.3 兩組疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組患者的疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著性高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比(分)

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(1例膽道感染，1例消化道出血，1例胰腺炎)，對(duì)照組為26.67%(6例膽道感染，3例消化道出血，2例胰腺炎，1例高淀粉酶血癥)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于對(duì)照組(χ2=6.480，P=0.0109)。

3 討 論

近年來(lái)，伴隨人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的不斷轉(zhuǎn)變，致使膽系疾病患者越來(lái)越多，且膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的患者占比20%[3]。鑒于此，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療方式，因其創(chuàng)傷小、住院周期短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)得到較為廣泛的臨床應(yīng)用[4]。但是，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)操作技能要求高，且具有較高的不良事件發(fā)生率[5]。實(shí)踐操作表明，ERCP手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，仍屬于侵入性操作，會(huì)對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)[6]。如果患者若存在高齡、合并基礎(chǔ)疾病、結(jié)石體積大等情況，便會(huì)導(dǎo)致ERCP治療存有一定風(fēng)險(xiǎn)[7]。加之部分患者術(shù)前因缺乏對(duì)手術(shù)的了解，導(dǎo)致術(shù)前發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的開(kāi)展[8]。尤其是疼痛，更要引起足夠的重視。一旦沒(méi)有得到及時(shí)有效的護(hù)理，勢(shì)必造成相應(yīng)后果，不利于患者術(shù)后順利康復(fù)，延遲其出院時(shí)間，嚴(yán)重影響正常工作生活，且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

臨床研究認(rèn)為，疼痛是一種疾病，也是一種癥狀，其與疾病的形成、進(jìn)展以及轉(zhuǎn)歸等均具有密切聯(lián)系。及時(shí)有效采取有效措施緩解疼痛，有利于患者術(shù)后加快康復(fù)。近年來(lái)，臨床實(shí)踐操作中，關(guān)于目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理術(shù)后疼痛的相關(guān)報(bào)道逐漸增多，研究報(bào)道較常規(guī)護(hù)理具有顯著優(yōu)勢(shì)，可以有效明確目標(biāo)，并積極主動(dòng)圍繞目標(biāo)開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，分析既往經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)資料總結(jié)不利因素，指導(dǎo)護(hù)理方案制定，提高護(hù)理針對(duì)性和科學(xué)性，進(jìn)而產(chǎn)生明顯的臨床效果。

研究認(rèn)為，不同的患者，其對(duì)疼痛的感受和處理能力，與其個(gè)人經(jīng)歷、對(duì)疼痛的認(rèn)知、年齡等有關(guān)。在術(shù)前進(jìn)行疼痛教育，能準(zhǔn)確掌握每位患者對(duì)疼痛認(rèn)知方面所存在的局限和不足。通過(guò)告知ERCP膽總管取石術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)作的相關(guān)原因、機(jī)制以及對(duì)康復(fù)的影響等知識(shí)，有助于及時(shí)糾正和彌補(bǔ)患者疼痛認(rèn)知的偏差以及空缺，避免形成錯(cuò)誤認(rèn)知，促使患者正確對(duì)待和應(yīng)對(duì)處理疼痛，積極配合后續(xù)疼痛護(hù)理[9]。并通過(guò)健康教育方式，使患者掌握疼痛評(píng)估的操作方法，使其能準(zhǔn)確地表達(dá)和了解自身疼痛，便于后續(xù)疼痛護(hù)理相關(guān)措施的具體實(shí)施。此外，在目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理中，通過(guò)評(píng)估患者的疼痛程度，將患者分為輕度、中度和重度疼痛等不同層次類(lèi)型，并針對(duì)不同疼痛程度給予適合的疼痛干預(yù)方式，結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛以及藥物鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)痛藥物的濫用，同時(shí)能有效提高鎮(zhèn)痛效果。所以，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS分值及疼痛問(wèn)卷各項(xiàng)分值均低于對(duì)照組。這一結(jié)論，與張?jiān)芠10]等研究者報(bào)道的與對(duì)照組常規(guī)護(hù)理相比，目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理能降低取石術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果一致。

本研究中觀察組護(hù)理中調(diào)動(dòng)患者和照護(hù)人員在疼痛管理中的主動(dòng)性，彌補(bǔ)護(hù)理人員不在場(chǎng)時(shí)操作空缺，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙疼痛管理；患者掌握疼痛評(píng)估工具，能隨時(shí)記錄自身疼痛發(fā)生情況;護(hù)理人員根據(jù)患者疼痛記錄表，準(zhǔn)確掌握每位患者疼痛性質(zhì)、疼痛程度和發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，提高護(hù)理評(píng)估針對(duì)性，為后續(xù)疼痛干預(yù)針對(duì)性提高提供幫助。這是觀察組VAS分值和PRI、PPI分值低于對(duì)照組(P＜0.05)的重要原因；同時(shí)這種引導(dǎo)患者參與疼痛管理和并發(fā)癥管理的方式，不僅提高護(hù)理針對(duì)性，還能促進(jìn)患者掌握簡(jiǎn)單的自我護(hù)理技巧，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并滿(mǎn)足患者護(hù)理需求，建立護(hù)患良好關(guān)系，故觀察組疼痛護(hù)理滿(mǎn)意總分高于對(duì)照組(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，并發(fā)癥減少能避免并發(fā)癥引起的疼痛，這也是觀察組術(shù)后疼痛度更輕的重要原因。

綜上所述，目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理能有效緩解ERCP膽總管取石術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。