陳舒欣

商丘市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)三科(河南 商丘 476100)

房性心律失常的臨床定義是受累于心房組織的一種心律失常。常見類型包括：陣發(fā)性房顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速和房性早搏[1]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管消融技術(shù)在房性心律失常的治療中取得了顯著的成效，但該技術(shù)對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求較高[2]，加上治療成本等問題，藥物治療依舊是現(xiàn)階段最常用的治療方案；首先，大部分快速房性心律失?；颊咴诩膊〖毙园l(fā)作時(shí)，須通過藥物終止癥狀；其次，部分由于經(jīng)濟(jì)原因無法通過射頻消融或起搏器治療的患者，須借助藥物控制癥狀并改善生活質(zhì)量。因而，選擇安全有效的藥物具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料記載：小劑量索他洛爾聯(lián)合美托洛爾治療房性心律失常效果顯著且安全性良好。本次研究將以我院心內(nèi)科2020年5月至2022年2月收治的74例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比研究，以探討兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，取得了一定的研究成果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2020年5月至2022年2月我院心內(nèi)科收治的74例房性心律失?；颊哌M(jìn)行分組研究。根據(jù)治療方案將患者分為試驗(yàn)組(n=39)男性16例、女性23例；年齡54-79歲，平均年齡(66.2±3.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)21-29kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(26.0±3.7)kg/m2；包括：陣發(fā)性房顫6例、心房撲動(dòng)7例、房性心動(dòng)過速11例、房性早搏15例。對(duì)照組(n=35)男性15例、女性20例；年齡56-80歲，平均年齡(65.9±3.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)20-28kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(25.8±3.2)kg/m2；包括：陣發(fā)性房顫5例、心房撲動(dòng)6例、房性心動(dòng)過速10例、房性早搏14例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者的基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對(duì)象均滿足房性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)如下：陣發(fā)性房顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速(≥1陣/24h)；房性早搏(＞2000次/24或＜2000次/24h但伴有明顯的頭暈、乏力、胸悶和心悸等臨床癥狀)；NYHA心功能：Ⅰ、Ⅱ級(jí)。患者個(gè)人資料齊全，認(rèn)知及依從性良好。患者和家屬對(duì)于研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究前90d內(nèi)心肌梗塞史。合并心力衰竭。精神性疾病或嚴(yán)重藥物過敏史患者。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者。QT間期≥450ms。肝腎等臟器功能不全。須同期使用其他抗心律失常藥物的患者。由于個(gè)人原因終止治療者。

1.2 方法

首診患者正常用藥，有用藥史的患者須停止抗心律失常藥物5個(gè)半衰期后進(jìn)行藥物治療。對(duì)照組單獨(dú)使用酒石酸美托洛爾(阿斯利康生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25mg/片)12.5mg/次，2次/d。試驗(yàn)組患者在美托洛爾的基礎(chǔ)上聯(lián)用鹽酸索他洛爾(上海施寶貴制藥生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990292，規(guī)格：80mg/片)40mg/次，2次/d，兩組患者均持續(xù)用藥四周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖結(jié)果比較兩組患者治療前、后的心率變化情況并計(jì)算QTc間期。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果將患者的治療效果分為三個(gè)級(jí)別：1.顯效：陣發(fā)性房顫消失或負(fù)荷較治療前降低≥80%，心房撲動(dòng)消失或24h發(fā)作頻率較治療前降低≥80%，房性心動(dòng)過速消失或發(fā)作頻率較治療前降低≥80%，房性早搏消失或發(fā)作頻率較治療前降低≥80%.2.有效，上述各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的降低頻率50%-79%。3.無效，不滿足上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)任意一項(xiàng)。比較兩組患者用藥期間的藥物副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前、后的心率變化

兩組患者治療前心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組心率均明顯降低，試驗(yàn)組的降低幅度更為明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，附表1。

表1 兩組患者的心率變化(次/min)

2.2 兩組治療前、后的QTc間期變化

兩組患者治療前QTc間期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組QTc間期均有提升，試驗(yàn)組治療前、后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組治療前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，附表2。

表2 兩組患者QTc間期變化(ms)

2.3 兩組治療有效率比較

試驗(yàn)組臨床治療有效率84.62%，高于對(duì)照組的71.43%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，附表3。

表3 兩組治療效果的對(duì)比(n,%)

2.4 不良反應(yīng)率比較

兩組藥物副反應(yīng)率均比較低，未做特殊處理；試驗(yàn)組不良反應(yīng)率高于對(duì)照組，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，附表4。

表4 藥物不良反應(yīng)率的對(duì)比(n,%)

3 討 論

3.1 藥物機(jī)制及研究進(jìn)展

美托洛爾是臨床上使用率較高的一種β1受體阻滯劑，對(duì)心臟β1受體有較強(qiáng)的選擇性，對(duì)各臟器的血流量無影響[3]。通過控制竇性心律、延長(zhǎng)竇房結(jié)傳導(dǎo)以及阻斷腎小球β受體等機(jī)制達(dá)到減慢心率的效果[4]。從臨床應(yīng)用來看，美托洛爾在心律失常的治療中起到了重要的效果，尤其是室上心動(dòng)過速效果更加理想[5]。Wsgstein[6]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，美托洛爾能夠有效規(guī)避室性心律失常的發(fā)生，同時(shí)也是同類型所有藥物中降低心梗后患者猝死的最有效藥物。索他洛爾則是兼具Ⅲ類動(dòng)作電位延長(zhǎng)作用和β受體阻滯效果的一種抗心律失常藥物，對(duì)心臟β1受體無選擇性，能夠明顯延長(zhǎng)有效不應(yīng)期及QT期間[7-8]；相對(duì)于其他Ⅲ類抗心律失常藥物而言，索他洛爾一方面借助阻滯鉀離子外流達(dá)到延長(zhǎng)心室、心房不應(yīng)期，同時(shí)不會(huì)對(duì)鈣離子外流產(chǎn)生影響[9-10]。Kandasamy[11]等人在研究發(fā)現(xiàn)，在室性和房性心律失常的治療中，索他洛爾能夠取得較好的效果，但由于藥物對(duì)QT間期的延長(zhǎng)效果存在藥物劑量方面的依賴性，因此單獨(dú)用藥的效果會(huì)受到影響。

3.2 聯(lián)合治療方案的效果

治療后兩組QTc間期均有提升，試驗(yàn)組治療前、后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組治療前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。QTc間期是借助心率校正的QT間期，能夠客觀反映心臟的復(fù)極化和去極化，QTc延長(zhǎng)提示心臟復(fù)極延遲，是心電異常的一種臨床表現(xiàn)，也是心律失常發(fā)生的一種表象[12-13]。從本次研究結(jié)果來看，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療房性心律失常的效果優(yōu)于單獨(dú)用藥方案。試驗(yàn)組臨床治療有效率84.62%，高于對(duì)照組的71.43%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，試驗(yàn)組患者治療后的心率低于對(duì)照組(P＜0.05)，從側(cè)面應(yīng)證了索他洛爾和美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮藥物協(xié)同作用。

3.3 索他洛爾的劑量選擇

在中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中以“索他洛爾”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)，索他洛爾的藥物效果存在反向頻率依賴性效應(yīng)，在心率減緩的情況下，包括索他洛爾在內(nèi)的多種III類抗心律使藥物的效果會(huì)明顯提升，進(jìn)而導(dǎo)致不應(yīng)期和心電圖QT間期延長(zhǎng)的情況出現(xiàn)，患者出現(xiàn)致命性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險(xiǎn)性將明顯增加，因此藥物劑量與安全性呈反比[14-15]。從本次研究聯(lián)合用藥的情況來看，兩組患者的藥物副反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種藥物聯(lián)合使用一方面能夠分別發(fā)揮美托洛爾控制心室律的效果以及索他洛爾減少Q(mào)T間期的影響，進(jìn)而發(fā)揮藥物協(xié)同效果，取得更好的治療效果。同時(shí)降低索他洛爾的藥物劑量能夠最大程度的保證患者的用藥安全。

綜上所述，研究得得結(jié)論：索他洛爾和美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用于房性心律失?；颊叩呐R床治療中可取得理想的治療效果，但由于索他洛爾的藥物特性，須適當(dāng)?shù)目刂扑幬飫┝?，進(jìn)而保證治療的安全性。