方 倩

商丘市第一人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室 (河南 商丘 476100)

心臟瓣膜病是臨床上常見的一種心臟疾病，由于早期癥狀不顯著，相當(dāng)一部分患者確診時，疾病已發(fā)展為慢性疾病或中晚期重癥心臟瓣膜病，重癥心臟瓣膜病的患者人群集中于中老年人，具有較高的致死風(fēng)險。目前臨床上多采用心臟瓣膜術(shù)以從根本上糾正瓣膜血流動力學(xué)障。隨著外科醫(yī)療水平的提升和臨床經(jīng)驗的積累，心臟瓣膜術(shù)，心臟瓣膜術(shù)的治療效果和安全性得到了顯著提高。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：心臟瓣膜術(shù)患者術(shù)后早期死亡率依舊有5%~10%[1]，其主要原因在于術(shù)后低心排血量綜合征(LCOS)。常規(guī)的β受體阻滯劑、利尿藥、強心劑等藥物雖然能夠改善患者的心肌收縮力，但也會增加心肌耗氧量和心律失常的發(fā)生概率。能否規(guī)避以上兩點不利因素，對于患者的預(yù)后重要的臨床意義。左西孟旦，是應(yīng)用于臨床中的一種新型正性肌力藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：左西孟旦的機制是增加心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，在發(fā)揮正性肌力作用的同時不會增加心肌耗氧量；在改善心臟輸出和心臟負荷的同時，對心率影響較小[2]?，F(xiàn)階段該藥物主要應(yīng)用在冠心病和充血性心衰的治療中，取得了顯著的臨床成效。國外研究顯示[3]：心臟瓣膜術(shù)后使用左西孟旦可有效改善患者的血流動力學(xué)。國內(nèi)關(guān)于該藥物在重癥心臟瓣膜病患者中的應(yīng)用研究較少。本次研究將以2018年7月至2021年9月我院收治的100名患者展開研究，通過統(tǒng)計學(xué)對比的方式，探討左西孟旦在患者心臟瓣膜術(shù)后中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年9月在我院接受心臟瓣膜置換術(shù)的100例重癥心臟瓣膜病患者進行對比研究。根據(jù)治療方案將患者分為治療組(n=58)男性26例、女性32例；患者年齡57-70歲，平均年齡(62.2±4.2)歲；疾病包括：風(fēng)濕性心臟瓣膜病39例、感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜病12例、心臟瓣膜退行性病變7例；術(shù)式包括：雙瓣膜置換術(shù)35例、二尖瓣置換術(shù)15例、主動脈瓣置換術(shù)8例。對照組(n=52)男性25例、女性27例；患者年齡55~73歲，平均年齡(62.9±3.4)歲；疾病包括：濕性心臟瓣膜病36例、感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜病10例、心臟瓣膜退行性病變6例；術(shù)式包括：雙瓣膜置換術(shù)33例、二尖瓣置換術(shù)13例、主動脈瓣置換術(shù)6例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組性別、年齡、疾病類型和術(shù)式均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準：患者紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能Ⅳ級；心胸比率≥0.7，左室舒張末徑LVD≥70mm，射血分數(shù)＜40%；個人資料齊全；認知、思維狀態(tài)良好；患者及家屬對于研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準：合并精神疾??；甲狀腺疾病及肝腎功能損害者(肌酸酐清除率＜30mL/mm)；嚴重的肺部原發(fā)性疾病患者；重度心律失?；颊?；先天性心臟病患者。

1.2 方法

對照組患者在手術(shù)后根據(jù)患者的實際情況行常規(guī)用藥，包括：血管緊張素Ⅱ受體激動劑(ARB)、β受體阻滯劑、硝酸酯類及利尿藥等。待血容量穩(wěn)定后，使用多巴酚丁胺和(或)多巴胺。治療組患者在上述治療方案的基礎(chǔ)上使用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5mL)以0.2μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入24h，兩組患者均持續(xù)治療一周，比較干預(yù)治療效果。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后至拔除尿管當(dāng)天的每小時尿平均量；血液檢測，比較兩組患者治療后一周的B型尿鈉肽(BNP)水平；根據(jù)超聲心動圖的數(shù)據(jù)結(jié)果，比較兩組患者術(shù)后7天的射血分數(shù)、每博量；根據(jù)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管檢查，比較兩組患者術(shù)后7天的肺動脈楔壓(PCWP)；比較兩組患者的術(shù)后引流量、中心靜脈壓水平和住院時間；比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后檢測指標(biāo)比較

資料統(tǒng)計顯示，治療組患者經(jīng)7天的治療，平均每小時尿量、左心室射血分數(shù)(LVEF)、每搏量(SV)高于對照組，BNP、PCWP水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7天的檢測指標(biāo)對比

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

資料統(tǒng)計顯示：兩組患者的平均引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療組患者的中心靜脈壓和術(shù)后住院時間均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)率比較

治療組患者在術(shù)后分別出現(xiàn)低血鉀1例、輕中度頭暈頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.90%；對照組患者在術(shù)后分別出現(xiàn)胸痛2例、心動過速2例、高血壓5例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.31%。兩組不良反應(yīng)的程度均比較輕，未對患者的健康和治療進程產(chǎn)生影響，發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.093，P=0.024)。

3 討 論

在重癥心臟瓣膜病的治療中，由于內(nèi)科保守治療無法扭轉(zhuǎn)患者瓣膜血流動力學(xué)障礙的問題，通常需要采取手術(shù)治療，心臟瓣膜置換術(shù)能夠有效改善患者的心功能，被廣泛應(yīng)用。但由于患者心臟瓣膜受損、心肌損害等原因的影響，術(shù)后恢復(fù)階段的潛在風(fēng)險性依舊較高。流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計：心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后早期死亡率約5%~10%，低心排綜合征(LCOS)是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因，LCOS的發(fā)生與心肌功能障礙、心律不齊等因素有關(guān)[4-5]。本次研究中，對照組患者所使用的多巴酚丁胺和多巴胺是臨床上常用的兩種強心藥，能夠有效改善患者的心肌收縮功能，但會增加心肌耗氧量以及心律不齊的發(fā)生率[6-7]。

鈣增敏劑，該初期主要應(yīng)用在心力衰竭的治療中，通過增加心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，改善心臟收縮功能。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，相對于其他正性肌力藥物如多巴酚丁胺，藥物機制有明顯的差異。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：左西孟旦通過和肌鈣蛋白C的氨基酸結(jié)合，使其與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定[8]。原有肌鈣蛋白C對橫橋和肌纖蛋白的結(jié)合有抑制效果，而同左西孟旦結(jié)合后的肌鈣蛋白C與Ca2+結(jié)合，能夠消除抑作用，進而達到正性肌力的效果。在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中以“左西孟旦”、“藥物機制”為關(guān)鍵詞進行檢索，結(jié)果顯示：左西孟旦還具有擴張血管的效果，患者在用藥后，平滑肌K通道會處于放開狀態(tài)，達到細胞膜超極化的狀態(tài)，增加鈣離子內(nèi)流的排出，達到擴張血管的效果[9-10]。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，治療組患者治療后7d的平均尿量高于對照組(P＜0.05)，通過尿量的變化可以客觀反映對象的心功能和血容量。BNP是心衰標(biāo)志物，指標(biāo)的升高能夠反映人體心室的舒張和收縮功能受損程度。LVEF的變化與心肌收縮功能掛鉤，心肌收縮功能越強[11]。每搏輸出量越大，LVEF的指標(biāo)也越大。臨床上將PCWP升高定義為肺水腫換或者左心衰竭的標(biāo)志物之一，當(dāng)PCWP＞20mmHg時提示左心功能衰退[12]。本次研究中，治療組患者治療后平均每小時尿量、左心室射血分數(shù)(LVEF)、每搏量(SV)高于對照組，BNP、PCWP水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；此外，治療組患者中心靜脈壓和術(shù)后住院時間均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從側(cè)面應(yīng)證了左西孟旦的具有良好的使用效果。

考慮到心臟瓣膜置換術(shù)患者的身體機能普遍較差，術(shù)后用藥的安全性也是評價其臨床價值的關(guān)鍵。從臨床應(yīng)用來看，左西孟旦常見的不良反應(yīng)，包括：血紅蛋白減少、惡心嘔吐、腹瀉便秘、頭暈頭痛、失眠、心衰、心肌缺血、低鉀血癥及早搏等，但各類不良反應(yīng)通常發(fā)生在大劑量用藥[13-14]。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對比來看，治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)率6.90%，低于對照組的17.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這與國外文獻中記錄的心臟瓣膜病術(shù)后使用左西孟旦不會增加不良反應(yīng)的研究一致[15]。

綜上所述，研究得出結(jié)論：心臟瓣膜置換術(shù)是治療重癥心臟瓣膜病的有效方式，由于患者本身身體機能較差以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，患者在術(shù)后恢復(fù)階段依舊有較高的潛在風(fēng)險。傳統(tǒng)的正性肌力藥物雖然能夠改善患者的心功能，但均存在一定的局限性。左西孟旦作為一種新型鈣增敏劑，解決了發(fā)揮正性肌力的同時會影響患者心肌耗氧量的問題，能夠為重癥心臟瓣膜病患者的術(shù)后康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，同時該藥物具有良好的安全性，值得臨床借鑒。