張 帆 潘昭錦 李利軍 聶志鴻 李大軍 喬保安

濟源市人民醫(yī)院胸外科 (河南 濟源 459000)

肺癌目前已成為發(fā)病率和死亡率最高惡性腫瘤，而隨著以往增強CT、PET-CT等影像學(xué)檢查技術(shù)不斷發(fā)展普及，越來越多的早期肺癌患者被檢出并獲得規(guī)范治療，臨床預(yù)后獲得明顯改善[1-2]。胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃被多個指南推薦作為早期肺癌首選治療方案，但有研究顯示表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌患者侵襲性較弱，整體預(yù)后優(yōu)于其他類型[3]；同時混合型磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)人群存在較高LNM風(fēng)險[4]。另有報道認為[5]，部分病理組織學(xué)亞型肺癌因侵襲性較弱不易發(fā)生縱隔LN轉(zhuǎn)移?？紤]到醫(yī)學(xué)界對于cT1期肺腺癌是否應(yīng)常規(guī)接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)(LN)清掃尚存爭議，本文通過分析2015年1月至2021年9月于我院行手術(shù)治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例析臨床病理資料及術(shù)前薄層CT檢查資料，評價早期孤立性肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險因素及與PET-CT攝取的關(guān)系，旨在為早期肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃實施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月至2021年9月于我院行手術(shù)治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例，根據(jù)pN分期劃分為N0組(225例)、N1組(16例)及N2組(10例)。

納入標準：符合TNM分期cT1期標準；影像學(xué)證實肺部孤立性結(jié)節(jié)；病灶最大徑＜3cm；完成肺段/肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；術(shù)中送檢冰凍病理證實為浸潤性腺癌或腺癌浸潤前病變；年齡≥18歲。排除標準：既往惡性腫瘤史；遠處轉(zhuǎn)移；既往接受放化療；CT證實LN陽性；多發(fā)結(jié)節(jié)；其他病理組織學(xué)類型肺癌。研究方案設(shè)計符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CT薄層掃描 患者術(shù)前均接受胸部增強CT檢查，掃描層厚和薄層重建厚度分別為5mm，1.25mm，算法選擇肺雙窗(肺窗和縱膈窗)技術(shù)；全部CT掃描圖像均由兩位對手術(shù)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果不知情放射科醫(yī)師完成評估；CT評估LN陽性判定標準為≥1個淋巴結(jié)最小徑超過1cm[6]；純磨玻璃結(jié)節(jié)指CT掃描下輕微均勻密度增加但未影響肺內(nèi)結(jié)構(gòu)及血管影；混合性磨玻璃結(jié)節(jié)指同時具有具有純磨玻璃結(jié)節(jié)和實性成分；實性結(jié)節(jié)指純磨玻璃結(jié)節(jié)的實體瘤[7]。

1.2.2 外科手術(shù) 對于浸潤前病變選擇肺段切除或者肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)/淋巴結(jié)取樣術(shù)治療，對于浸潤性病變則選擇肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；其中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)切除≥6枚肺門及縱隔LN。

1.2.3 資料收集 收集患者年齡、性別、吸煙史、合并癥狀、腫瘤最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類型、空氣支氣管征、血CEA水平、胸膜牽拉情況、病理組織學(xué)及PET-CT檢查等資料；其中合并癥狀包括咳嗽、呼吸困難、咯血、肺部感染、發(fā)熱、胸痛及胸部不適。術(shù)中冰凍病理及術(shù)后手術(shù)標本病理診斷具有2位高年資病理科醫(yī)師共同閱片完成，如意見不一則討論一致后發(fā)出報告。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以%表示；LNM發(fā)生危險因素評估采用逆向逐步法Logistic回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類型、血CEA水平及腺癌病理組織學(xué)類型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險因素單因素分析

2.2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險因素多因素分析

多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)、實性磨玻璃結(jié)節(jié)、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤型肺腺癌及實體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險因素多因素分析

2.3 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與SUVmax關(guān)系分析

84例患者接受PET-CT檢查；單因素分析結(jié)果顯示，早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與SUVmax有關(guān)(P＜0.05)，見表3；多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，SUVmax＞5是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨立危險因素(OR=3.42，95%CI：1.40~10.68，P=0.00)。

表3 cN1期新診斷PTC患者經(jīng)病理證實上縱膈LN轉(zhuǎn)移危險因素多因素分析

3 討 論

以往研究報道認為[8]，全部肺癌患者均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，以最大限度提高分期準確度及轉(zhuǎn)移LN清掃徹底性。諸多研究證實[9-10]，cT1a/b期肺癌患者不會發(fā)生縱隔LNM；但亦有不同觀點。近期報道證實T1a、T1b及T1c期患者均存在LNM風(fēng)險，故建議上述患者均應(yīng)接受系統(tǒng)性LN清掃[11]。

隨著診斷技術(shù)優(yōu)化及精準治療模式在臨床推廣應(yīng)用，早期肺癌患者生存時間明顯延長，生活質(zhì)量亦隨之提高。近年來研究顯示[12]，除腫瘤最大徑外，早期肺癌特別是肺腺癌患者肺結(jié)節(jié)中實性成分比例與病變惡性度及臨床預(yù)后關(guān)系密切。部分學(xué)者報道認為[13]，病灶最大徑，肺部實性結(jié)節(jié)、CEA水平、空氣支氣管征及SUVmax水平均與cIA期肺癌患者LNM有關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類型、血CEA水平及腺癌病理組織學(xué)類型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)；而進一步多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)、實性磨玻璃結(jié)節(jié)、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤型肺腺癌及實體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨立危險因素(P＜0.05)，提示單純依據(jù)病灶大小無法預(yù)測早期肺腺癌患者是否應(yīng)行系統(tǒng)性LN清掃。

cT1期肺腺癌與其他分期侵襲能力及模式存在明顯差別[14]；本研究納入40例存在純磨玻璃結(jié)節(jié)患者中均未見LNM，但混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(6%)和實性結(jié)節(jié)(27%)患者均檢出相當比例LNM，與以往報道結(jié)果相符[15]，提示對于上述患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性LN清掃，且應(yīng)進一步區(qū)分混合型磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，從而指導(dǎo)術(shù)中LN清掃方案制定；同時本研究還初步證實，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)實性成分最大徑越大則發(fā)生LNM風(fēng)險越高。有報道顯示[16]，病例組織學(xué)分類可輔助用于評估cT1期肺腺癌患者是否應(yīng)接受系統(tǒng)性LN清掃，但需獲得明確術(shù)前或術(shù)中診斷，而現(xiàn)有術(shù)中冰凍病理診斷特異性不足90%，臨床應(yīng)用難度仍較大。

盡管PET-CT檢查用于非小細胞肺癌患者縱膈分期優(yōu)于常規(guī)CT檢查，但對于CT證實cT1a期患者是否能從PET-CT檢查中獲益尚不明確，這主要與此類患者LNM發(fā)生風(fēng)險較低有關(guān)[17-18]。一項回顧性研究證實[19]，cT1期肺腺癌患者如SUVmax＞5則更易出現(xiàn)LNM，其中SUVmax＞5和CEA＞5ng/mL的cT1期患者LNM率接近40%，本研究結(jié)果亦證實這一觀點。

本研究結(jié)果中，合并癥狀、胸膜牽拉、空氣支氣管征均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生無關(guān)，本研究認為這主要與納入病例數(shù)偏少、病理組織學(xué)類型中原位癌及微浸潤癌比例較高有關(guān)[20]；其中純磨玻璃結(jié)節(jié)占比較高且超過40%屬于微浸潤癌，可能影響研究結(jié)論。

綜上所述，早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與磨玻璃結(jié)、血CEA水平及病理組織學(xué)類型關(guān)系密切；同時PET-CT檢查SUVmax＞5者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。