羅春艷 覃幫能

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院放射科 (重慶 400050)

青年腦梗死是指18~45歲的成人所發(fā)生的腦梗死，近年來我國青年腦梗死發(fā)病率有所上升[1]，目前占缺血性腦卒中的10%~14%[2]，已成為高發(fā)病率、高致殘率、致死率的常見病。多項(xiàng)研究顯示吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中家族史等傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素在青年腦梗死患者中檢出率高，是青年腦梗死患者的主要危險(xiǎn)因素[3]。青年女性特有的妊娠期、產(chǎn)褥期及口服避孕藥等危險(xiǎn)因素增加了腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，血管炎、卵圓孔未閉、動(dòng)脈夾層、偏頭痛、凝血異常、免疫異常、遺傳因素等引發(fā)青年腦梗死的近年來逐漸得到認(rèn)識(shí)。青年腦梗死的病因和危險(xiǎn)因素的識(shí)別是早期預(yù)防或發(fā)病后個(gè)體化治療的前提條件。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2021年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的青年腦梗死患者637例，均于發(fā)病一周內(nèi)進(jìn)行了頭顱CT平掃和(或)頭顱MRI平掃、頭頸部動(dòng)脈血管影像學(xué)檢查，并顯示與臨床癥狀相符的顱內(nèi)梗死灶，資料完整，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除一過性腦缺血發(fā)作(a sexual brain ischemia attack ,TIA)、靜脈性梗死、腫瘤、顱內(nèi)出血、手術(shù)及外傷后繼發(fā)性梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神障礙及資料不全影響判斷者126例，其余511例納入研究作為病例組，其中男372例，女139例，中位年齡39.6歲。同期納入年齡在18~45歲之間的青年體檢者511例作為對(duì)照組，其中男276例，女235例，年齡分布與病例組相匹配。

1.2 調(diào)查并記錄內(nèi)容

統(tǒng)計(jì)入選患者病歷資料，記錄以下內(nèi)容：患者一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病情況、出院半年后神經(jīng)功能狀態(tài)、TOAST病因分型；既往病史：高血壓、糖尿病、心臟病、卒中史、呼吸睡眠暫停綜合征、偏頭痛；個(gè)人史：吸煙史、飲酒史、特殊藥物接觸史；家族史：高血壓家族史、糖尿病家族史、腦卒中家族史；實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、凝血異常、結(jié)締組織病抗體、寄生蟲抗體、基因檢查；病理學(xué)檢查；最后記錄對(duì)照組腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素。根據(jù)年齡將患者分為18~35歲組和36~45歲組，根據(jù)頭頸部動(dòng)脈血管影像學(xué)檢查結(jié)果分為有頭頸部動(dòng)脈病變組和無頭頸部動(dòng)脈病變組。

1.3 相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

吸煙：發(fā)病前吸煙10支/天以上，持續(xù)時(shí)間超過6月。飲酒：發(fā)病前平均每天酒精攝入30克以上，持續(xù)時(shí)間超過6月。高血壓：參照《中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)》[5]，既往明確診斷，或本次入院首次發(fā)現(xiàn)血壓升高(收縮壓≥140mmHg 或舒張壓≥90mmHg)。糖尿?。簠⒄铡吨袊?型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]，既往診斷明確或本次入院首次發(fā)現(xiàn)血糖升高(空腹血糖≥7.0mmol/L，隨機(jī)血糖或者 OGTT 2小時(shí)血糖值≥11.1mmol/L)。高脂血癥：參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]，既往明確診斷，或本次入院首次發(fā)現(xiàn)血脂升高(空腹血脂指標(biāo)符合以下1項(xiàng)及以上：低密度脂蛋白＞3.12mmol/L，或膽固醇＞5.2mmol/L，或甘油三酯＞1.7mmol/L)。高同型半胱氨酸血癥：酶聯(lián)循環(huán)法口服血漿Hcy大于15umol/L。心臟?。郝褕A孔未閉、房間隔缺損、風(fēng)心病、冠心病、擴(kuò)心病及參照WHO標(biāo)準(zhǔn)的其他心臟病類型(既往確診，或住院期間首次發(fā)現(xiàn))。心房顫動(dòng)：既往診斷心房顫動(dòng)或入院心電圖顯示心房顫動(dòng)。

腦梗死TOAST病因分型標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)：一名患者具備2個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈血管影像檢查有粥樣硬化，即可認(rèn)定為動(dòng)脈粥樣硬化型；心源性栓塞型(CES)：發(fā)現(xiàn)心臟病或心臟黏液瘤；小動(dòng)脈閉塞型(SAO)：臨床特征及影像學(xué)檢查符合缺血性腦梗死，病灶位于基底節(jié)及放射冠區(qū)，病灶同側(cè)頭頸部血管正?；颡M窄程度＜50%；其他病因型(ODE)：除以上的其他病因；不明原因型(SUE)：無明確危險(xiǎn)因素，實(shí)驗(yàn)室檢查及頭頸部血管影像學(xué)檢查未明確病因者，包括未完善輔助檢查者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理與分析；資料描述：計(jì)量資料為()；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多元 Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的人口學(xué)資料

(1)患者的性別與年齡：本研究中511例青年腦梗死患者中男372例(72.8%)，女139例(27.2%)，男女比例2.68：1。年齡最小者18歲，年齡最大者45歲，平均年齡(39.6+2.7)歲。男性和女性患者都為年齡大者發(fā)病率高，35~40歲患者117例(23%)，41至45歲患者301例(59%)。

(2)患者的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸：青年腦梗死均為急性起病，本研究中患者靜態(tài)中發(fā)病327例(64.0%)，動(dòng)態(tài)中發(fā)病占184例(36.0%)，臨床首發(fā)癥狀按照從多到少的順序主要有頭暈、頭痛、語言障礙、感覺障礙、肌力異常，少數(shù)以意識(shí)障礙、肢體抽搐、共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀，極少數(shù)患者起病前數(shù)天有頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀。本研究中患者發(fā)病半年內(nèi)死亡12例(2.3%)，存活499例(97.7%)，遺留不同程度后遺癥者237例(46.4%)。

2.2 患者的TOAST病因分類

本研究511例青年腦梗死患者中，大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)142例(27.8%)，其中僅顱內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊61例(11.9%)、僅顱外動(dòng)脈硬化斑塊35例(6.8%)、顱內(nèi)和頸部動(dòng)脈硬化斑塊46例(9.0%)，心源性腦栓塞型(CES)77例(15.1%)，小血管閉塞型(SAO)97例(19.0%)，其他病因型(ODE)104例(20.3%)，病因不確定型(SUE)91例(17.8%)。ODE在18~35歲組多見， LAA在41~45歲組多見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體各病因分類結(jié)果見表1。

表1 511例青年腦梗死患者的TOAST病因分類(n/%)

青年其他病因型腦梗死的病因及危險(xiǎn)因素最為復(fù)雜多樣，本研究中104例青年患者中發(fā)現(xiàn)肌纖維發(fā)育不良19例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤20例，腦血管畸形16例，煙霧病9例，動(dòng)靜脈畸形7例，動(dòng)脈發(fā)育纖細(xì)21例，血管炎12例，凝血功能異常13例，口服避孕藥13例，吸毒者3例，慢性全身性疾病19例，全身變態(tài)反應(yīng)性疾病1例，偏頭痛16例，遺傳代謝性疾病2例，見表2。

表2 104例其他病因型腦梗死患者的病因及危險(xiǎn)因素(n/%)

2.3 患者的危險(xiǎn)因素

2.3.1 病例組與對(duì)照組腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 單因素分析結(jié)果顯示病例組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的危險(xiǎn)因素有：吸煙245例(47.9%)、飲酒169(33.1%)、高血壓173例(33.9%)，高脂血癥147例(28.8%)，高同型半胱氨酸血癥164例(32.1%)，糖尿病128例(25.0%)，心臟病98例(32.9%)，腦卒中家族史143例(28.0%)，睡眠呼吸暫停綜合征38例(7.4%)，凝血功能異常24人(4.7%)。病例組與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)的危險(xiǎn)因素有：性別男372(72.8%)、高血壓家族史187例(36.6%)、糖尿病家族史165人(32.3%)、肥胖(體重指數(shù)≥28)37例(7.2%)、偏頭痛31例( 6.1%)，見表3。

表3 青年腦梗死病例組與對(duì)照組危險(xiǎn)因素比較(n/%)

2.3.2 青年腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素回歸分析 將病例組和青年健康體檢對(duì)照組比較的表3中有意義的10個(gè)變量納入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。從分析可得：青年腦梗死具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的相關(guān)危險(xiǎn)因素由高到低依次為有高血壓、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常、睡眠呼吸暫停綜合征、心臟病、卒中家族史，見表4。

表4 青年腦梗死相關(guān)因素的 Logistic 多因素分析結(jié)果

2.4.3 患者的超聲心動(dòng)圖 本研究中青年腦梗死患者中行超聲心動(dòng)圖檢查者378例，檢出異常者200例(53%)，多數(shù)見大小不等栓子形成，發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄79例(20.9%)，心房粘液瘤31例(8.2%)，房間隔缺損15例(4.0%)，室間隔缺損3例(0.8%)，肺動(dòng)脈畸形2例(0.5%)，卵圓孔未閉15例(4.0%)。

3 討 論

3.1 青年腦梗死的流行病學(xué)

腦梗死的發(fā)生和年齡有較密切的關(guān)系，年齡越大危險(xiǎn)因素及腦梗死發(fā)病率越高，本研究中35~40歲患者117例(23%)，41至45歲患者為301例(59%)，占比明顯高于低年齡段患者。

3.2 TOAST病因分型

TOAST病因分型是國際國內(nèi)采用的最為廣泛和認(rèn)可的腦梗死病因分型；本研究中18~35歲組ODE多見，其次為CES，36~45歲組以LAA多見，其次為SAO、SUE，與既往研究相似。(1)大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)。本研究采用 TOAST 分型后發(fā)現(xiàn)青年腦梗死LAA 型占27.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道。(2)心源性栓塞型(CES)，本研究發(fā)現(xiàn)青年腦梗死CES型占15.1%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因?yàn)椴糠植±醋鋈娴男呐K檢查。長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)、TEE(經(jīng)食道超聲)及TCD(頸顱多普勒)發(fā)泡試驗(yàn)等可以提高CES的診斷率。(3)小血管閉塞型(SAO)。本研究中SAO型占19.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。(4)其他病因型(ODE)。該型占比一般高于老年患者且最為復(fù)雜多樣，臨床上多無腦血管病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，診斷和治療難度大。本研究中ODE型占20.4% 。主要有以下幾類：非動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病為該類型最常見病因，其中動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、煙霧病發(fā)病率高，本研究中動(dòng)脈夾層18例，占該類型17.31%，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤20例，占該類型19.23%。動(dòng)脈炎性病變致頭頸部動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高，本研究中發(fā)現(xiàn)感染性動(dòng)脈炎有梅毒、鉤端螺旋體及帶狀皰疹病毒感染。非感染性動(dòng)脈炎主要為伴有全身免疫性疾病，本研究中有白塞氏病大血管病變、SLE所致腦血管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。產(chǎn)褥期是年輕女性腦梗死的重要病因，本研究中產(chǎn)褥期患者10例(包括人流術(shù)后3例)，口服避孕藥是青年女性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，在本研究中發(fā)現(xiàn)13例口服避孕藥患者，其中多數(shù)伴有凝血功能異常。血液系統(tǒng)病變導(dǎo)致青年腦梗死的機(jī)制復(fù)雜，本研究中發(fā)現(xiàn)血小板增多癥、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等，可依靠實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。遺傳代謝性疾病在青年卒中人群中相對(duì)常見，本研究中發(fā)現(xiàn)伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)1例，F(xiàn)abry病是一種性連鎖遺傳的溶酶體半乳糖苷酶缺乏性疾病，可累及腦血管病，本研究中發(fā)現(xiàn)1例。睡眠呼吸暫停綜合征、偏頭痛可致血流量減低，進(jìn)而引發(fā)腦梗死，在青年腦梗死患者中較常見。(5)病因不確定型(SUE)?；谀壳罢{(diào)查病因尚不能確定者主要原因有：患者因經(jīng)濟(jì)原因等拒絕接受全面評(píng)估， 患者住院時(shí)間短、評(píng)估不充分，以及目前醫(yī)院檢查手段受限有關(guān)。研究報(bào)道約(14.6%~44.0%)[8]青年腦梗死病因不能明確，占比通常高于老年患者，本研究中SUE型占17.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.3 危險(xiǎn)因素

青年腦梗死患者的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，動(dòng)脈粥樣硬化是青年腦梗死最直接且最常見病因，其次是心源性腦栓塞、腦小動(dòng)脈閉塞，通常受高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中家族史及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響，多數(shù)患者有多個(gè)危險(xiǎn)因素。其他非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如多種感染性或非感染性血管炎、先天性卵圓孔未閉、阻塞性睡眠呼吸、全身多系統(tǒng)病變、免疫相關(guān)性疾病、遺傳性單基因病、凝血功能異常等在青年腦梗死患者中亦不少見。Park等的研究[9]發(fā)現(xiàn)青年腦梗死最常見的危險(xiǎn)因素是吸煙(45.1%)，本研究中青年腦梗死患者中吸煙者達(dá)245例(47.9%)。研究顯示飲酒是誘發(fā)青年腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，偶然酗酒與長(zhǎng)期大量飲酒發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)相等, 發(fā)病前24 h內(nèi)飲酒超過40 g乙醇是腦梗死的觸發(fā)因素[10]。本研究中青年腦梗死患者飲酒者169例(33.1%)，占比較高。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病前短期內(nèi)使用可卡因使腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加5.7倍。睡眠是影響青年腦梗死的獨(dú)立因素，睡眠時(shí)間少于6小時(shí)/天或超過8小時(shí)/天腦梗死發(fā)生率增高。本研究青年腦梗死患者中睡眠呼吸暫停綜合征38例(7.4%)。長(zhǎng)期高脂飲食、超負(fù)荷工作及運(yùn)動(dòng)、作息時(shí)間不規(guī)律等不良生活習(xí)慣在青年腦梗死患者中也較常見。本組青年腦梗死患者中高血壓173例，占比高達(dá)34.0%，青年高血壓者應(yīng)引起足夠的重視。糖尿病血管病變可導(dǎo)致腦梗死，高血糖增加血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，損傷血管內(nèi)皮，加速大動(dòng)脈粥樣硬化促進(jìn)腦梗死。本組青年腦梗死患者中合并糖尿病者128例(25.0%)，絕大多數(shù)患者未控制血糖，糖尿病作為腦梗死獨(dú)立可干預(yù)因素，應(yīng)加以重視。血脂異常通過改變血管內(nèi)皮和血小板功能，破壞人體凝血與抗凝系統(tǒng)之間的平衡，促進(jìn)血栓形成。本組青年腦梗死患者中血脂異常者147例(28.8%)。定期進(jìn)行血脂檢測(cè)能夠?yàn)槟X梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。

心源性腦卒中(CES)在青年心源性腦梗死的原因復(fù)雜多樣，最常見原因有風(fēng)心病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、擴(kuò)張性心臟病、房間隔動(dòng)脈瘤、心臟粘液瘤等，有研究認(rèn)為卵圓孔未閉(PFO) 也是心臟栓塞的來源。本研究中發(fā)現(xiàn)合并心臟疾患者98例(19.2%)，其中風(fēng)心病49例(9.6%)、冠心病49例(7.2%)，合并心房顫動(dòng)者47例(9.2%)。

同型半胱氨酸(Hcy)通過多種代謝途徑損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元，參與腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化等病理、生理過程。近年多項(xiàng)研究報(bào)道，降低 Hcy 水平可預(yù)防心血管事件[11]。 He Y等[12]行Meta分析顯示HHcy組的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低Hcy組的1.69倍。本組青年腦梗死病例中HHcy者164例(32.1%)。HHcy增加腦梗死的發(fā)生率和加重臨床結(jié)果的機(jī)制尚不清楚，值得進(jìn)一步研究。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎表現(xiàn)為非動(dòng)脈粥樣硬化的管壁炎癥和壞死特點(diǎn)的腦血管炎性病變?？煞譃楦腥拘匝苎缀头歉腥拘匝苎?。各種原因?qū)е碌难苎鬃罱K均可引起腦梗死的發(fā)生，本組青年腦梗死患者合并血管炎者23例(4.5%)，發(fā)生率較低，但在青年腦梗死鑒別診斷時(shí)必須考慮到。

4 結(jié) 論

青年腦梗死男性多見，年齡越大發(fā)病率越高，35歲以下患者以 ODE多見，35歲以上以 LAA多見。青年腦梗死患者ODE最為復(fù)雜多樣，主要有非動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病變、血管炎性病變、血液系統(tǒng)病變、遺傳代謝病變等，多無傳統(tǒng)的腦血管病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，診斷難度大，臨床應(yīng)全面評(píng)估，提高診斷率。

高血壓、高脂血癥、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、凝血功能異常、睡眠呼吸暫停綜合征、心臟病、腦卒中家族史等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在青年腦梗死患者中檢出率高，是青年腦梗死發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，多種危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈病變相關(guān)。