張 巖 秦 鵬 楊怡斐

河南省許昌市人民醫(yī)院CT室 (河南 許昌 461000)

原發(fā)三叉神經(jīng)痛、單側(cè)面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是顱神經(jīng)血管壓迫癥候群，主要原因是由于搏動性血管壓迫相應(yīng)的顱神經(jīng)神經(jīng)根入/出腦區(qū)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過度興奮。顱內(nèi)微血管減壓是目前臨床上最有效的手術(shù)方式，從根本上解決了病因。對于三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等顱內(nèi)神經(jīng)病變，采用顯微血管減壓術(shù)是一種非常有效的手術(shù)方式，因為該術(shù)區(qū)在橋腦小腦角，神經(jīng)、血管、腦干之間有著緊密的聯(lián)系，所以手術(shù)難度很大。術(shù)中正確的體位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。顯微血管減壓術(shù)是利用支架將責(zé)任血管從顱底移出，從而達(dá)到治療的目的。由于其安全性和有效性，顯微血管減壓手術(shù)迅速得到了廣泛的應(yīng)用。術(shù)中準(zhǔn)確地確定和游離病變血管，使顱內(nèi)壓力得到充分釋放，防止再受壓，是保證手術(shù)成功的重要因素[1-2]。本研究探討了3D-TOF-MRA聯(lián)合IONM技術(shù)在腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術(shù)中的效果，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2022年1月納入的100例均是我院收治的腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術(shù)患者，隨機分二組。

納入條件：均滿足顱內(nèi)動脈壓迫癥，均經(jīng) CT及 MRI掃描；所有患者都接受了微血管減壓手術(shù)；排除條件：顱內(nèi)占位性病變，腦血管疾病，有過微血管減壓手術(shù)史，頭部創(chuàng)傷；其它原因引起的神經(jīng)疼痛；將受試者分為實驗組和對照組50名。該研究已經(jīng)通過了醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組50例，男女比例是29：21，年齡最小、最大分別32歲、76歲，平均(51.71±2.21)歲。發(fā)病年限(3.71±1.21)年。當(dāng)中，面肌痙攣有17例，三叉神經(jīng)痛26例，吞咽神經(jīng)痛7例。對照組50例，男女比例是31：19，年齡最小、最大分別30歲、73歲，平均(51.21±2.78)歲。發(fā)病年限(3.67±1.24)年。當(dāng)中，面肌痙攣有18例，三叉神經(jīng)痛25例，吞咽神經(jīng)痛7例。兩組的總體數(shù)據(jù)比較差異沒有顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均采用相同的外科技術(shù)進(jìn)行微血管減壓。對照組術(shù)前3D-TOF-MRA檢查，在術(shù)前應(yīng)用3D-TOF-MRA掃描，并采用微細(xì)血管減壓，觀察其臨床表現(xiàn)。3D-TOF-MRA：德國Siemens3.0T超導(dǎo)核磁共振造影，8通道的線圈，掃描參數(shù)： TR 25毫秒， TE4.6毫秒， FOV 130毫米乘130毫米，層厚度0.7毫米，層數(shù)60，重構(gòu)矩陣是512x512，倒置角度是30度，各向同性體素數(shù)為0.7×0.7×0.7，每組2次，3分鐘28秒的掃描；向 MR工作站輸入原始影像，神經(jīng)血管的冠狀面和矢狀面的重建和神經(jīng)血管的起源，以及神經(jīng)血管的關(guān)系。應(yīng)用3D-TOF-MRA技術(shù)進(jìn)行微血管減壓：采用全麻、氣管插管、健側(cè)臥位，對舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣的病人，采用“U”字型切口，三叉神經(jīng)痛病人行“T”字型切口，在顯微鏡下，將小腦半球慢慢的拉出腦脊液。其中，舌咽神經(jīng)痛和面部肌肉痙攣的病人，將延髓小腦池在面聽神經(jīng)下面開放，以進(jìn)一步排出腦脊液，然后，將損傷的神經(jīng)和血管全部暴露出來。小心翼翼地游離與顱內(nèi)神經(jīng)密切相關(guān)的血管，并尋找壓迫腦干的責(zé)任血管。使用減壓棉將其與顱內(nèi)受壓的腦干面墊分開；對三叉神經(jīng)痛病人，將橋腦小腦池從橫竇-乙狀竇的夾角打開，以使腦脊液得到進(jìn)一步的釋放，找出責(zé)任的血管，把它移走，把減壓棉墊放進(jìn)去，將責(zé)任動脈和腦神經(jīng)支分開，進(jìn)入腦干段；在減壓術(shù)結(jié)束后，切開一層一層地封閉，再用壓力包裹。同時對患者進(jìn)行了抗菌治療。

觀察組患者則實施術(shù)前3D-TOF-MRA檢查聯(lián)合術(shù)中IONM技術(shù)。除了對照組相同操作，并應(yīng)用 IONM技術(shù)進(jìn)行微血管減壓術(shù)的監(jiān)測和指導(dǎo)。在手術(shù)結(jié)束后， IONM技術(shù)將加拿大艾泰克公司制造的電生理監(jiān)測裝置(EpochXP)用于對病人進(jìn)行麻醉。側(cè)方擴散反應(yīng)監(jiān)測：將刺激電極(針狀電極)置于下頜角，在下顎邊緣插入陰電極，在下頜緣(距陰極1cm)上插入陽極，另外，將記錄電極放置于患側(cè)眼輪匝肌、口角上方，采用2~8赫茲頻率的0.2~2.0mA的激勵強度，用于監(jiān)測側(cè)方擴散反應(yīng)；當(dāng)側(cè)方的擴散反應(yīng)被發(fā)現(xiàn)后，馬上通知外科操作人員；三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的檢測：將電極置于上唇處，兩個電極之間的間隔為5 mm，參照電極是在前額 Fpz點的皮下針電極，方波刺激時間為0.3毫秒，另外，用5.1 Hz的激勵頻率和30~500 Hz的濾波，以嘴角的抽搐作為刺激強度的標(biāo)準(zhǔn)；以三叉神經(jīng)對側(cè)三叉神經(jīng)誘發(fā)電位為參考，以術(shù)側(cè)三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的恢復(fù)狀況評價手術(shù)減壓效果；腦干聽覺誘發(fā)電位的檢測：將耳塞插入病人的外耳道，將記錄電極置于頭部中央，用短音波刺激(聽筒里的聲音)，具有0.1毫秒的波寬、矩形波、20赫茲的激勵頻率、60至80分貝的聲波、以及小于30 K歐姆的電極阻抗、另外，該方法的分析時間為100 ms，采用1000個聲刺激進(jìn)行疊加；若潛伏期延長10%，波幅下降50%，如果需要立即通知外科醫(yī)生，讓他們采取相應(yīng)的治療措施，等波形恢復(fù)的差不多了，才能進(jìn)行手術(shù)。自發(fā)性肌電圖檢測：面神經(jīng)：手術(shù)側(cè)口輪匝肌、頦肌、眼輪匝肌內(nèi)植入針狀電極；舌咽神經(jīng)：位于同一軟腭；三叉：位于同一側(cè)咬肌；在10毫秒/D的范圍內(nèi)，在20-3000赫茲的范圍內(nèi)，在3.5微伏/D的范圍內(nèi)，如果在術(shù)中有持續(xù)的爆發(fā)或單一的自發(fā)電勢，就會提醒外科醫(yī)生要有針對性的應(yīng)對措施。

1.3 指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、兩年復(fù)發(fā)率、總有效率、手術(shù)前后患者生存質(zhì)量。顯效：3個月以內(nèi)，疼痛徹底的消除；幾乎沒有痛苦，無需用藥。有效：疼痛緩解，但需用藥控制。無需；病情沒有改變或加劇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間分析對比

觀察組手術(shù)時間、住院時間低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間分析對比()

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間分析對比()

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2.2 兩組總有效率對比

觀察組總有效率高于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組總有效率比較

2.3兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥低于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

2.4 兩組兩年后復(fù)發(fā)率比較

觀察組兩年后復(fù)發(fā)率2.00%，對照組4.00%，P＞0.05。

2.5 手術(shù)前后生存質(zhì)量分析對比

手術(shù)前兩組生存質(zhì)量比較，P＞0.05，而在手術(shù)后比較，顯示觀察組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表4。

表4 治療前后生存質(zhì)量分析對比(，分)

表4 治療前后生存質(zhì)量分析對比(，分)

項目 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后生理機能 64.57±3.10 91.12±3.78 64.12±3.45 82.21±2.81軀體疼痛 64.21±3.74 91.21±3.21 64.34±3.23 82.04±2.14角色生理 64.60±3.57 91.21±3.72 64.60±3.21 82.21±2.14心理健康狀況 64.75±3.60 91.45±3.59 64.75±3.21 82.51±2.55社會機能 64.78±3.12 91.15±3.92 64.71±3.45 82.72±2.62角色心理狀況 64.78±3.68 91.98±3.61 64.71±3.21 82.81±2.81活力 64.14±3.49 91.56±3.21 64.12±3.21 82.67±2.42主觀健康狀況 64.44±3.77 91.01±3.79 64.44±3.21 82.41±2.61

3 討 論

一般認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛是其共同的發(fā)病原因。頭頸神經(jīng)病變的主要特點是：一側(cè)的神經(jīng)支配的肌群逐漸、不自主、間歇性、陣發(fā)性、不規(guī)則的強直或陣攣性面部肌肉的痙攣。三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等疾病是因為受血管壓力所致，降低動脈壓力對減壓手術(shù)至關(guān)重要。微血管減壓術(shù)是目前臨床上較為理想的顱內(nèi)病變的一種手術(shù)方式，具有明顯的臨床效果，且術(shù)后并發(fā)癥較低，能明顯改善病人的生存狀況。但是腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術(shù)之前的檢查和術(shù)中的定位對于手術(shù)的成功非常重要。

3.0T MRI具有較高的組織學(xué)分辨率，3D-TOF-MRA是利用血管流動空間的作用，將血管與神經(jīng)的不同表現(xiàn)出來，并以最大的密度投影為基礎(chǔ)，可以準(zhǔn)確地確定血管的起源和走向，從而指導(dǎo)血管和神經(jīng)的顯微位置。3D-TOF-MRA對神經(jīng)和周邊病變的診斷是可信的[3-4]。3D-TOF-MRA能精確地反映顏面神經(jīng)根和病變的部位，為外科醫(yī)生提供更好的操作依據(jù)。IONM技術(shù)的側(cè)方擴散與責(zé)任動脈是否對面神經(jīng)根造成壓力有關(guān)，它的強弱或消退可以作為判定術(shù)中減壓的足夠程度，并且如果移除后降低50%以下，則說明有兩條以上的病變動脈，需要進(jìn)行詳細(xì)的檢查，這樣可以防止術(shù)中出現(xiàn)疏漏，有助于外科醫(yī)生對減壓的結(jié)果做出正確的估計，有利于改善面部肌肉痙攣患者的外科治療。另外， IONM技術(shù)中三叉肌誘導(dǎo)電位的檢測可以反映三叉神經(jīng)向皮層下的傳導(dǎo)路徑，并能根據(jù)P1和N2波的持續(xù)時間來判斷三叉神經(jīng)疼痛的壓力分布，有助于外科醫(yī)生評價三叉神經(jīng)的治療是否順利，并能對后續(xù)的手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)，提高治療的療效。IONM技術(shù)用于面部肌肉抽搐的微動脈減壓術(shù)，其術(shù)后立即外科治療效果優(yōu)于非 IONM技術(shù)。3D-TOF-MRA可以使外科醫(yī)生在術(shù)前準(zhǔn)確定位病變的位置，并能通過側(cè)面擴散反應(yīng)和三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的監(jiān)測來判斷手術(shù)是否有效，并能對術(shù)中做出正確的判斷，并能在術(shù)中做出正確的判斷[5-6]。

同時采用3D-TOF-MRA和 IONM技術(shù)結(jié)合治療顱內(nèi)動脈高壓癥患者，可以有效地降低術(shù)中的并發(fā)癥，這是因為3D-TOF-MRA和側(cè)面漫反射檢測都能在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變的部位，從而避免了重復(fù)的探查，縮短了尋找的時間，降低了對神經(jīng)的損害，從而降低了相關(guān)的并發(fā)癥；另外，聽覺誘導(dǎo)電勢表示聽神受到的刺激，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦干聽覺誘導(dǎo)電勢的潛伏期延長，波幅下降，就會立刻向外科醫(yī)生發(fā)出警報，通知外科醫(yī)生降低或終止有關(guān)的動作，因此可以降低對聽神經(jīng)的損傷[7-8]。另外，當(dāng)面神經(jīng)吸引器劃動或受到牽引力或壓力時，自發(fā)性肌電圖監(jiān)測會產(chǎn)生單一或連續(xù)的自發(fā)電勢，以提醒外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整或終止，并且是連續(xù)性和時效性的，可以在術(shù)中引導(dǎo)手術(shù)，避免對側(cè)神經(jīng)的刺激，降低面神經(jīng)的損害，降低面癱的發(fā)病率。由于顱內(nèi)血管和神經(jīng)組織豐富，對血管的損害更大，應(yīng)用 IONM技術(shù)可以幫助外科醫(yī)生避免血管和神經(jīng)組織的微小病變，同時還能發(fā)出預(yù)警，降低術(shù)后的并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，腦神經(jīng)血管壓迫綜合征微血管減壓術(shù)患者實施術(shù)前3D-TOF-MRA檢查聯(lián)合術(shù)中IONM技術(shù)效果確切，可減少手術(shù)的時間，縮短住院時間，減少并發(fā)癥，有效促進(jìn)患者生存質(zhì)量改善。