章 偉 袁 博 張 麗 谷 強(qiáng) 張惠榮

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 (新疆 石河子 832000)

囊性纖維化(CF)是由于囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)基因合成、結(jié)構(gòu)及功能異常，使上皮細(xì)胞 Cl- 和水分泌減少，導(dǎo)致黏液堆積阻塞呼吸道、胰腺、汗腺等器官的管腔，臨床上以汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病為其主要特點(diǎn)的一種常染色體隱性遺傳病[1]。該病在高加索人中常見(jiàn)[2]，但在中國(guó)罕見(jiàn)[3]，2016年被納入我國(guó)罕見(jiàn)病參考名錄。目前總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中國(guó)人CF病例CFTR基因突變譜與國(guó)外報(bào)道大不相同[4]，且因CF為一種多向性疾病，臨床表現(xiàn)不典型，造成臨床診斷困難?，F(xiàn)總結(jié)我院2021年收治1例初診為“支氣管擴(kuò)張癥、重癥肺炎”的患兒，通過(guò)詳細(xì)收集病史資料及進(jìn)行相關(guān)檢查，診斷為“囊性纖維化”，報(bào)告如下。

1 臨床資料及診治經(jīng)過(guò)

患者，男，13歲，哈薩克族，反復(fù)咳嗽、咳痰13年；患者自生后3月起反復(fù)出現(xiàn)下呼吸道感染，以咳嗽、咳痰及發(fā)熱為主要癥狀，多次診斷為“肺部感染”，抗感染治療后可好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作，曾被診斷為支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、鼻竇炎、過(guò)敏性紫癜及顱內(nèi)(垂體)占位性病變，已完善檢查排除結(jié)核。本次于2021年5月初診為“支氣管擴(kuò)張癥、重癥肺炎”收住PICU治療，抗感染治療好轉(zhuǎn)后為明確支氣管擴(kuò)張及血尿原因轉(zhuǎn)至兒科普通病區(qū)。發(fā)病以來(lái)，患者食欲可，大便次數(shù)2-3次/d，常有帶油狀的稀糊便；患兒父母均為哈薩克族，否認(rèn)近親結(jié)婚，父母及哥哥均體健。

查體：體溫：36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血壓：120/90mmHg，SPO2 96%(未吸氧)，體重35kg，身高：145cm(位于第3百分位)，體型消瘦；雙副鼻竇無(wú)壓痛；雞胸、桶狀胸，呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗糙，兩肺肺底可聞及固定細(xì)濕啰音；心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。眼瞼、雙下肢未見(jiàn)浮腫,未見(jiàn)杵狀指(趾)。第二性征未出現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC 23.9×109/L，N 0.73，L 0.20，Hb 118g/L，PLT 492×109/L，CRP：22.58mg/dl。肝功示：白蛋白：31.9g/L。腎功、心肌酶、血清電解質(zhì)、血清淀粉酶、尿淀粉酶均未見(jiàn)異常。痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌。尿常規(guī)提示潛血3+，蛋白(+/-)，糞常規(guī)提示脂肪球2~5個(gè)。胸部HRCT示：雙肺支氣管擴(kuò)張合并炎癥 (見(jiàn)圖1)。電子支氣管鏡提示氣管、支氣管內(nèi)膜炎癥，氣管、支氣管內(nèi)可見(jiàn)大量粘性分泌物壅塞(見(jiàn)圖1)。纖毛活檢電鏡結(jié)果：柱狀上皮細(xì)胞游離面纖毛大部分缺失，少數(shù)細(xì)胞表面可見(jiàn)稀疏排列、參差不齊的纖細(xì)纖毛，且纖毛發(fā)育不良，未見(jiàn)明顯微管結(jié)構(gòu)，黏膜下層可見(jiàn)神經(jīng)叢、血管、線(xiàn)體及散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖2)。基因檢測(cè)[本部分由北京海思特醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司提供,患方知情同意的前提下，采集患兒及父親全血各4mL(EDTA)抗凝血)進(jìn)行，患兒母親未采集到血清標(biāo)本]，結(jié)果見(jiàn)表1：CFTR基因變異，位于7號(hào)染色體上chr7:117199646位點(diǎn)出現(xiàn)基因突變，導(dǎo)致c.1521_1523delCTT核苷酸變化，變異類(lèi)型為純合。腎穿結(jié)果提示：病理診斷：紫癜性腎炎，病變特征：符合局灶性增生性紫癜性腎炎，Ⅲb型。

表1 全外顯子測(cè)序結(jié)果

患者入院后，給與頭孢他啶抗感染，霧化吸入，小劑量阿奇霉素(5mg/kg)口服，經(jīng)電子支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗，并給與營(yíng)養(yǎng)支持、體位引流，局灶性增生性紫癜性腎炎給與口服潑尼松、嗎替麥考酚酯分散片、福辛普利片、左旋咪唑及補(bǔ)充鈣劑、維生素D，咳嗽及咳痰減輕。4月后復(fù)查肺CT及尿常規(guī)較前好轉(zhuǎn)。

2 討 論

本例患者為哈薩克族兒童，存在慢性肺部疾病，每次經(jīng)抗感染治療后均可好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)、加重，入院時(shí)完善胸部HRCT已提示彌漫性支氣管擴(kuò)張，具有典型的呼吸系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，伴有胰腺功能不全(生長(zhǎng)遲滯、脂肪瀉、低蛋白血癥)表現(xiàn)，基因檢測(cè)提示CFTR基因存在p.Phe508del純合突變，因無(wú)法進(jìn)行汗水氯實(shí)驗(yàn)，為本例報(bào)告一個(gè)不足之處，而對(duì)該患者完善了水源起皺實(shí)驗(yàn)提示時(shí)間小于3分鐘，經(jīng)多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)討論后診斷為囊性纖維化。

CF為一常染色體隱性遺傳的單基因疾病[5]，好發(fā)于高加索人種，病變累及多個(gè)外分泌腺和氣管，呼吸系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為慢性肺部疾病，因細(xì)菌如銅綠假單胞菌、洋蔥伯霍爾德桿菌、金黃色葡萄球菌等[6]持續(xù)定植于氣道而出現(xiàn)慢性的咳嗽、咳痰，肺部影像學(xué)常出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、肺浸潤(rùn)影、肺不張，伴有喘息、鼻息肉、慢性鼻竇炎。消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為小腸性胎糞梗阻、胰腺功能不全以及復(fù)發(fā)性胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)障礙等。典型的CF病例可表現(xiàn)為汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三聯(lián)征。

囊性纖維化是由CFTR基因突變所致，該基因位于7號(hào)染色體長(zhǎng)臂3區(qū)1帶，包含27個(gè)外顯子，目前已報(bào)道 2000多CFTR基因突變位點(diǎn)，僅有10%為常見(jiàn)突變。中國(guó)人中最常見(jiàn)的突變?yōu)閏.2909G＞A，p.G970D；c.1766+5G＞T；c.3068T＞G，p.I1023R[7]。本例行基于家系的全外顯子組基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)基因CFTR純合變異：c.1521_1523delCTT，p.Phe508del(NM_000492)，并通過(guò)一代測(cè)序驗(yàn)證(見(jiàn)圖3)?；贏CMG指南該變異可被判定為可能致病(Likely pathogenic)，見(jiàn)表2，判斷為可能致病的證據(jù)包括：PM2 PM4 PP4 PP5。該基因變異導(dǎo)致CF為常染色體隱性遺傳，該變異在多個(gè)人群數(shù)據(jù)庫(kù)中的變異頻率極低，符合PM2；該變異為框內(nèi)缺失變異，符合PM4；另外，該患者表型與該基因型高度吻合，符合PP4；已報(bào)道有兩例CF病例為該變異所致，并且作者認(rèn)為變異是致病的，符合PP5。通過(guò)一代測(cè)序驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該變異來(lái)自父親，但患者為純合變異，父母非近親結(jié)婚，推測(cè)母親攜帶該變異的可能性很小(母親未進(jìn)行一代驗(yàn)證)，極有可能該基因?yàn)槟冈葱匀笔?。以“p.F508del”“chinese”為關(guān)鍵詞在Pubmed中檢索，發(fā)現(xiàn)2例文獻(xiàn)報(bào)道，2例患兒均診斷為CF，1例[8]確診前診斷為支氣管擴(kuò)張，行全外顯子組基因檢測(cè)為p.F508del雜合變異，另1例[9]表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染、鼻竇炎，同時(shí)合并有假性巴特綜合征(PBS)，行全外顯子組基因檢測(cè)為p.F508del純合變異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，雖p.Phe508del是西方國(guó)家高加索人中最常見(jiàn)的CFTR變異，約占突變等位基因的70%，該變異在亞洲人群中相對(duì)罕見(jiàn)，但本研究提示純中國(guó)人CF患者中也存在純合子基因型的p.Phe508del。

表2 基因變異及基于ACMG指南致病性分析

本例患者病程中出現(xiàn)紫癜性腎炎表現(xiàn)，完善腎穿后明確診斷為局灶性增生性紫癜性腎炎，Ⅲb型。以“Henoch-Schonlein purpura nephritis”“cystic fibrosis”“child”為關(guān)鍵詞在Pubmed中檢索，未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“紫癜性腎炎”“囊性纖維化”“兒童”為關(guān)鍵詞檢索，未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)告。但Jackson等[11]報(bào)道CF患者或敲除CFTR基因的小鼠的腎功能發(fā)生了微小的變化，其可能性是在CFTR缺失或者其功能不正常的情況下，CFTR功能被其他轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白所取代。由此推斷本例患者的紫癜性腎炎可能與囊性纖維化有關(guān),因?yàn)镃F是一種多向性疾病，即是指多個(gè)不同的，甚至看起來(lái)不相關(guān)的臨床表型由同一個(gè)基因控制。但CF患者是否能明確引起紫癜性腎炎及其中的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。關(guān)于本例CF患兒并發(fā)紫癜性腎炎的治療，因存在銅綠假單胞菌的定植，在口服小劑量的阿奇霉素及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的情況下，給與小劑量強(qiáng)的松、嗎替麥考酚酯分散片口服治療，經(jīng)治療后復(fù)查肺CT及尿常規(guī)情況均得到好轉(zhuǎn)。因此，針對(duì)CF兒童的治療，應(yīng)根據(jù)不同的臨床表型，提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療，并且長(zhǎng)期全面的隨訪(fǎng)十分必要[12]。

圖1 胸部CT提示雙肺支氣管擴(kuò)張合并炎癥(圖1A)，電子支氣管檢查下可見(jiàn)大量粘性分泌物壅塞(圖1B)。圖2 柱狀上皮細(xì)胞游離面纖毛大部分缺失,少數(shù)細(xì)胞表面可見(jiàn)稀疏排列、參差不齊的纖細(xì)纖毛,且纖毛發(fā)育不良,未見(jiàn)明顯微管結(jié)構(gòu)。圖3 先證者CFTR基因(NM_000492)c.1521_1523delCTT純合突變；患者父親CFTR基因(NM_000492) c.1521_1523delCTT雜合突變。

3 結(jié) 論

即使CF仍然是一種罕見(jiàn)的疾病，考慮到中國(guó)龐大的人口，CF的發(fā)病率存在被低估的可能[13]。因此，兒科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有慢性肺部疾病病史，或有胰腺功能不全、咸味皮膚的，尤其是高加索人種，應(yīng)盡早行CFTR基因檢測(cè)和汗液實(shí)驗(yàn)明確診斷。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)純中國(guó)人CF患者中存在純合子基因型的p.Phe508del，并擴(kuò)大了疾病表型譜。