吳 鋒 林麗珠 曾于恒 吳小云

（廈門市中醫(yī)院肛腸二科，福建 廈門 361009）

白頭翁湯始見于張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》曰：“熱利下重者，白頭翁湯主之”。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。白頭翁湯由白頭翁、黃柏、黃連、秦皮四味藥組成。組方及煎服法：白頭翁二兩，黃柏（去皮）三兩，黃連（去須）三兩，秦皮三兩，以上四味，以水七升，煮取二升，去滓溫服一升，不愈更服一升。本方中君藥白頭翁味苦性寒入血分，清肝熱而泄血分之熱，乃涼血上品，且無礙胃之弊；秦皮味苦性寒而澀，清肝熱且收斂固下而止利；黃柏與黃連味苦性燥而除肝經(jīng)濕熱?！盁崂笔且驗楦斡艋鹕L(fēng)，風(fēng)火相煽，熱瘀血壅，損傷腸道絡(luò)脈，故出現(xiàn)便血、黏液便；“下重”即“里急后重”或“肛門墜脹”，是肝經(jīng)濕熱下迫大腸，熱邪損傷腸膜，引起大腸傳導(dǎo)失司所致肛門墜脹、下利不暢、大便滯澀難出的癥狀。白頭翁湯可應(yīng)用于臨床各科疾病，但其最主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病，文章對其在肛腸炎性疾病臨床中的應(yīng)用做一闡述。

1 潰瘍性結(jié)腸炎

現(xiàn)代臨床白頭翁湯被用來治療最多的疾病就是潰瘍性結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）的發(fā)病原因和發(fā)病機制到目前為止仍然不是十分清楚，它是以結(jié)腸黏膜和黏膜下層炎癥為特點的自身免疫性疾病，以腹瀉、腹痛、黏液膿血便和里急后重為主要癥狀，發(fā)病特點為長期反復(fù)腹瀉、黏液便，或伴膿血便、腹痛、里急后重等［1］，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痢疾”范疇?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》謂：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹”。因人體質(zhì)不同，同樣是厥陰陽復(fù)太過，有因熱上攻而為喉痹，有因熱下迫而為便膿血。所謂瀉淺而痢深，痢疾往往是病邪已陷入厥陰血分，病位在肝腎，在這里是否用白頭翁湯主要看是否有風(fēng)，因為白頭翁有熄風(fēng)作用。UC急性期往往下利有膿血，而白頭翁湯有涼血瀉火熄風(fēng)的作用。然而奚旭杰［2］認為以血便為主的UC應(yīng)使用桃花湯而不應(yīng)使用白頭翁湯。其依據(jù)是有關(guān)白頭翁湯的條文均無便血的描述。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中的桃花湯條文：“下利便膿血者，桃花湯主之”，明確提到了膿血。他認為痢疾病機為肝木下陷，陷于土氣之下、大腸庚金之中，攻沖大腸庚金，引起下血。肝木下陷是因中土虛寒，不能斡旋、升提肝木。以桃花湯溫寒而治：干姜溫中、赤石脂固滑脫、粳米生津液保胃氣，而不應(yīng)使用白頭翁湯。黃波等［3］總結(jié)姚荷生運用白頭翁湯加減的方法，其辨治痢疾，伴見腹痛、不欲食等癥，考慮兼有胃腸積滯，常合用薄檳散（薄荷、枳殼、山楂、檳榔）兼消積滯。辨治癃閉，伴見小便灼熱或赤，考慮兼有心火下移，常與導(dǎo)赤散合用，兼清心熱；若伴見口苦、頭眩等癥，考慮肝火上沖明顯則加牡丹皮、梔子或合用黃芩湯，加強清降肝火之效；若伴見嘈雜、心中熱等癥，考慮中焦兼有痰熱，加竹茹、陳皮、茯苓之類，化痰和中。

2 直腸炎

廣義而言，發(fā)生在直腸的炎癥均可稱為直腸炎。其歸屬于中醫(yī)學(xué)“血痢、便血”的范疇。直腸炎是臨床常見的疾病的，病因有很多，以下腹痛、便意頻繁、里急后重、黏液膿血便、肛門墜脹不適感為主要表現(xiàn)。根據(jù)病情程度的不同，癥狀可輕可重。癥狀輕的患者僅表現(xiàn)為肛門墜脹，而無腹痛、黏液膿血便等其他表現(xiàn)。肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)直腸黏膜充血明顯，甚至肛管及肛緣皮膚也潮紅，肛門較敏感，部分患者有觸痛。辨為厥陰下重者可使用白頭翁湯加減口服及灌腸治療，后重明顯者可加升麻、薤白。加用灌腸治療可使藥物作用直達病所以提高效果，每天1 次，每次保留30 min。趙堅祥等［4］用白頭翁湯加味防治急性放射性直腸炎。觀察組藥用：白頭翁15 g，秦皮10 g，槐花10 g，廣木香10 g，煨葛根15 g，延胡索10 g，黃連5 g，黃柏10 g，生甘草6 g，麩炒白術(shù)10 g，荊芥穗10 g，生薏苡仁30 g，赤芍10 g，大黃炭6 g，炒谷芽、麥芽各10 g，砂仁（后下）3 g。每天1劑，水煎2次取汁共300 mL，分早晚2次，各服150 mL。觀察組與口服柳氮磺吡啶片及甲硝唑片的對照組對比，觀察組急性放射性直腸炎的發(fā)生率降低，且急性放射性腸炎的程度減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 肛竇炎

肛竇炎又稱肛隱窩炎，是指肛門齒線區(qū)域的肛隱窩發(fā)生炎癥性病變。肛竇炎常引起肛周膿腫、肛瘺等肛門感染性疾病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“臟毒”范疇。其臨床表現(xiàn)為肛門灼熱、肛門墜脹或排便時肛門疼痛，有時可放射至骶尾部，發(fā)病初期有時定位并不準確，后期定位較為明確；發(fā)病部位以肛門后側(cè)較多見，因為此處是肛管內(nèi)壓力最高和解剖上肛隱窩最密集的地方；還會伴有肛門異物感、灼熱不適、肛管下墜感及肛門膿性分泌物溢出等癥狀。肛門指診肛門括約肌緊張，肛竇及肛乳頭觸及硬結(jié)及疼痛，典型者肛門鏡檢可見肛竇、肛乳頭充血和紅腫。肛竇炎因為其解剖位置的特殊性，抗生素往往難以奏效。肛隱窩炎癥會刺激到患者的肛門內(nèi)括約肌，從而引發(fā)肛門局部缺血的問題，自然不利于炎癥的消退。很多肛竇炎的患者發(fā)病是因為肝經(jīng)濕熱下迫肛門，熱極化為火毒，攻沖魄門，氣血壅滯。所以治療上必須考慮全身的臟腑功能失調(diào)，此病氣分、血分同病，氣血壅滯，不通則痛，可口服白頭翁湯加減以清解肝經(jīng)濕熱、瀉火解毒。孫鋒［5］回顧性分析使用白頭翁湯加味結(jié)合九華膏納肛治療肛竇炎患者68 例，平均分成2 組各34例。對照組應(yīng)用九華膏納肛治療，研究組聯(lián)合使用白頭翁湯加味治療。白頭翁湯加減：黃柏、白頭翁、黃連、地榆、秦皮、乳香、赤芍、沒藥、白芷、當歸各15 g，木香、炙甘草各5 g。每天1 劑，水煎服用，早晚各1 次。結(jié)果顯示研究組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

4 肛周濕疹

肛周濕疹局限于肛門周圍皮膚，少數(shù)可累及會陰部及骶尾部。患處奇癢難忍，肛門常潮濕，肛周皮膚浸潤肥厚、色素沉著，局部可發(fā)生皸裂。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)肛門濕瘍范疇，任何年齡均可發(fā)病。急性期皮疹臨床表現(xiàn)為多數(shù)密集的粟粒大的小丘疹、丘皰疹或小水皰，肛周皮膚色潮紅。由于搔抓，皮損可呈現(xiàn)出明顯點狀的滲出及小糜爛面，病變中心往往較重，逐漸向周圍擴散，外周又有散在丘疹、丘皰疹，故界限不清。肛周濕疹濕重?zé)彷p或濕熱并重最多見。熱迫肛門及周圍津液外泄，可導(dǎo)致肛周潮濕或肛門溢液。肝氣郁滯，經(jīng)脈瘀阻，不通欲通則癢。如果肛門鏡檢查見直腸下段黏膜充血，且患者自覺肛門灼熱，結(jié)合舌脈象若符合肝經(jīng)濕熱下注，則可在苦參湯等中藥坐浴治標的同時內(nèi)服白頭翁湯清解肝經(jīng)濕熱以治本。

5 炎性痔

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組將痔的概念界定為“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團塊”［6］。這是目前對痔病較為公認的現(xiàn)代概念。然而中醫(yī)對痔病的病因病機有著更為深刻的認識。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“脾土一虛，肺金失養(yǎng)，則肝木寡畏，風(fēng)邪乘虛下流，輕則腸風(fēng)下血，重則變?yōu)橹搪保?］；清代黃元御［8］《四圣心源》云：“要之，痔家熱在魄門，而脾與小腸，無不寒濕。緣丙火不虛則不陷，陷則下熱而中寒。丙火上升而化寒水者，常也，下陷而不化寒水，是以生熱。陷而不升，故熱在魄門而不在腸胃也”；清代唐容川《血證論》云：“魂門之病……有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。歷代醫(yī)家多認為痔病是脾胃虛寒、肝經(jīng)濕（血）熱下注肛門所致。當炎性痔急性發(fā)作時往往便血量較大、肛門腫痛劇烈、局部氣血壅滯明顯，有“風(fēng)”的表現(xiàn)。所以白頭翁湯可以用于處于痔病發(fā)作急性期但脾胃無明顯虛寒或氣血明顯不足者，如內(nèi)痔初期的噴射狀出血、嵌頓痔，取其涼血瀉火熄風(fēng)之力以直折病勢。然苦寒之品久用則敗脾傷胃，當風(fēng)清火滅，大出血停止、痔核充血水腫消退后就要改變治療方案。

6 總結(jié)

肛腸炎性疾病急性發(fā)作的誘因多是過食辛辣醇酒厚味、腹瀉、便秘等因素。這些誘因作用于脾胃虛弱的機體，土虛木陷，木中溫氣下蘊生熱或熱極化火，迫于大腸肛門，釀生痢疾、臟毒、肛門濕瘍、痔漏等各種肛腸炎性疾病。肝主藏血，主疏泄，既能調(diào)暢情志、氣機，又參與脾胃的運化。濕熱蘊結(jié)于肝經(jīng)，可使肝失條達、氣機不利，易導(dǎo)致肝經(jīng)循行部位各種疾病的發(fā)生。白頭翁湯證的直接病因為濕熱，其臨床表現(xiàn)常為肝火、濕熱、氣滯三者互結(jié)之證，而肛腸炎性疾病的急性期往往具備這三個特征?；颊呷绻行”懔軡?、黃短，或女子有帶下增多、色黃稠，可作為肝經(jīng)濕熱下注的佐證。張仲景在條文中并未列明舌脈象，以方測證，舌象應(yīng)為紅或暗紅，舌苔黃厚膩、以舌根部為甚，脈可為弦滑而數(shù)。在治療上，若只是局限在肛腸局部，單純使用中藥坐浴、灌腸或中藥膏劑外涂，往往收效甚微，即便是手術(shù)也會很容易復(fù)發(fā)。因此必須著眼于整體，見病知源，口服中藥湯劑以調(diào)整臟腑功能的失調(diào)及氣機的紊亂，標本兼治以取得穩(wěn)定的效果。《素問·六微旨大論》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，肝經(jīng)濕熱下注是肛腸炎性疾病急性期的常見證型，辨證使用白頭翁湯加減，異病同治、方證相應(yīng)，以取得良好的臨床療效。