◎文/王沛元

一、DRG 支付在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的實(shí)施意義

隨著DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）支付方式在各試點(diǎn)城市醫(yī)院的推行，其應(yīng)用效果得到了有效驗(yàn)證，對(duì)DGR 支付方式的推廣具有一定的指導(dǎo)意義。DGR 支付方式改變了醫(yī)院內(nèi)部傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，由單個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按組付費(fèi)， 藥品和耗材由原來(lái)的收入轉(zhuǎn)向成本，改變以往“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，縮短了患者平均住院日，有助于醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升， 提高了醫(yī)保基金的使用率，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)起到了一定的促進(jìn)作用。 另外，醫(yī)生將診療的全過(guò)程及時(shí)上傳， 編制符合本院實(shí)際狀況的各病種臨床路徑，使得醫(yī)療行為更加規(guī)范，提高了醫(yī)療資源利用率， 增加了DRG 的支付與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的契合度。 病人在診療之前通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑能夠明確付費(fèi)額度，使收費(fèi)更加透明化。 通過(guò)對(duì)醫(yī)院成本核算的管理，約束醫(yī)院減少不必要的檢查， 控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)療技術(shù)充分發(fā)展的前提下，為患者減輕高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，增加患者的獲得感和幸福感，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

二、DRG 支付方式在醫(yī)療改革推進(jìn)過(guò)程中存在的不足

（一）因控費(fèi)影響醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步

DRG 支付方式的產(chǎn)生是醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算的有效控制和約束， 醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用超出醫(yī)保范圍需要醫(yī)院自行承擔(dān)，而低于醫(yī)保范圍則作為醫(yī)院的收益，用于醫(yī)院對(duì)員工的開(kāi)支以及作為醫(yī)院職工的績(jī)效。 因此，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院為了刻意控制成本費(fèi)用， 而不給患者使用高端的醫(yī)療設(shè)備或者藥品，把工作的側(cè)重點(diǎn)放在核算成本上，降低了服務(wù)質(zhì)量，忽略了臨床醫(yī)學(xué)的重要性，使得工作積極性大打折扣，抑制了臨床醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)久發(fā)展。

（二）醫(yī)療人員缺乏對(duì)DRG 支付方式的認(rèn)識(shí)

以往醫(yī)院執(zhí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，隨著DRG 支付方式的推出，醫(yī)護(hù)人員的觀念一時(shí)之間無(wú)法轉(zhuǎn)變。 同時(shí)，醫(yī)療改革的推行對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益具有一定的沖擊性， 醫(yī)療人員從思想和態(tài)度上一時(shí)無(wú)法接受。 隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，DRG 支付方式在各大試驗(yàn)點(diǎn)積極推廣， 但目前多數(shù)醫(yī)院尚未建立完整的DRG 支付制度， 且內(nèi)部宣傳工作不到位，導(dǎo)致很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)DRG 支付的相關(guān)知識(shí)了解不夠透徹， 對(duì)于統(tǒng)一的臨床編碼和分組標(biāo)準(zhǔn)基本的工作環(huán)節(jié)認(rèn)知不夠清晰， 因此就無(wú)法保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)挠行院蜏?zhǔn)確性。 另外，對(duì)于DRG 支付的推廣工作沒(méi)有形成具體的實(shí)施方案和配套措施， 對(duì)于推廣工作的進(jìn)程沒(méi)有專門的監(jiān)督部門，沒(méi)有相應(yīng)的法律文件作為指導(dǎo)，給DRG 支付的推廣工作帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。

（三）DRG 支付系統(tǒng)尚不完善

DRG 支付系統(tǒng)非常復(fù)雜， 是根據(jù)患者不同年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行科學(xué)的分組，進(jìn)而建立信息化系統(tǒng)。 然而，目前我國(guó)DRG 支付系統(tǒng)還不夠完善， 沒(méi)有建立統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)， 使得DRG 支付系統(tǒng)在實(shí)施的過(guò)程中沒(méi)有統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 而造成這一現(xiàn)象的主要原因是大量的病例數(shù)據(jù)沒(méi)能及時(shí)有效地錄入系統(tǒng)， 多數(shù)醫(yī)院存在著病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或是記錄不完整的情況， 給系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立帶來(lái)了一定的困擾，進(jìn)而阻礙了數(shù)據(jù)庫(kù)建立工作的進(jìn)程。

三、DRG 支付在醫(yī)院管理中的應(yīng)用實(shí)踐

（一）充分發(fā)揮組織者領(lǐng)導(dǎo)作用

在DRG 的推行過(guò)程中，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立專門的DRG領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。 由院長(zhǎng)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)DRG 工作的規(guī)劃部署、監(jiān)督管理、協(xié)調(diào)組織等。工作小組由醫(yī)院各個(gè)部門負(fù)責(zé)人組合而成，例如檢驗(yàn)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、信息技術(shù)部門等，全面負(fù)責(zé)DRG 支付的推廣工作。 兩個(gè)小組建立溝通交流機(jī)制，確保整體戰(zhàn)略目標(biāo)一致，思想統(tǒng)一，全面發(fā)揮各部門職能優(yōu)勢(shì)，為DRG 支付方式的貫徹和落實(shí)起到積極領(lǐng)導(dǎo)作用。

（二）積極開(kāi)展多維度政策培訓(xùn)

為了全面推動(dòng)DRG 支付方式， 醫(yī)院要對(duì)內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展多維度政策解讀培訓(xùn)工作， 加強(qiáng)對(duì)DRG 支付方式的理解和認(rèn)識(shí)， 也可以邀請(qǐng)已成熟使用DRG 支付方式的醫(yī)院專家來(lái)院進(jìn)行培訓(xùn)， 增加溝通和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)， 對(duì)于實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題可以現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行答疑解惑。 另外，醫(yī)院還可以派遣年輕有為、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的醫(yī)療人員外出學(xué)習(xí)， 將所學(xué)到的知識(shí)傳授給醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。 加強(qiáng)對(duì)DRG 支付改革的宣傳工作，不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)于DRG 支付改革的認(rèn)知， 以便于更好地適應(yīng)新醫(yī)改下支付改革的變化。

（三）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率

國(guó)家大力推行DRG 支付改革意在通過(guò)對(duì)醫(yī)院成本的控制，保護(hù)參保人權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?。 醫(yī)院在日常的運(yùn)營(yíng)管理中要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部成本的把控， 做好開(kāi)源節(jié)流， 在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下， 降低平均住院日，提高日常的工作效率，增加百姓的滿意度。 此外，醫(yī)院還應(yīng)采用精細(xì)化管理模式，控制不必要的成本支出，全面提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

（四）加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的精細(xì)化分析

隨著DRG 支付方式在各大醫(yī)院的實(shí)行，對(duì)醫(yī)院的管理模式提出了更高的要求。 因此，必須加強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理工作，對(duì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的分析，將科室和病組兩個(gè)方面作為分析的重點(diǎn)， 對(duì)重點(diǎn)超支病組的科室進(jìn)行著重分析， 加強(qiáng)對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)、 費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)的理解，使醫(yī)院的管理水平更加規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化。 此外， 還應(yīng)該將同種病組在不同科室間的成本消耗進(jìn)行對(duì)比，找出不同科室的盈虧點(diǎn)，并結(jié)合臨床路徑給出合理化的臨床指導(dǎo)，從而降低時(shí)間以及費(fèi)用的消耗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益最大化。

四、提高DRG 支付方式的有效策略

（一）完善醫(yī)療保障體系，優(yōu)化管理模式

第一，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理、社保等部門的溝通和交流，建立完善的醫(yī)療保障體系，為DRG 支付方式的順利實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。 第二，加強(qiáng)對(duì)病例系統(tǒng)的管理，設(shè)立專人專管制度，對(duì)病例填報(bào)工作要仔細(xì)核查，避免缺項(xiàng)漏項(xiàng)造成數(shù)據(jù)的缺失，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立要結(jié)合臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行擬定，保證數(shù)據(jù)的可靠性。 第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制， 支付的標(biāo)準(zhǔn)要依據(jù)區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行科學(xué)合理調(diào)整， 有利于對(duì)支付的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷， 使醫(yī)院的管理模式更加適應(yīng)醫(yī)療改革的步伐。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)

病案首頁(yè)是DRG 錄入系統(tǒng)的關(guān)鍵性依據(jù)，將直接影響到患者的實(shí)際付費(fèi)。 因此，醫(yī)院要下大力量監(jiān)管病例的書(shū)寫(xiě)情況，使其書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范，堅(jiān)決打擊病例造假現(xiàn)象。為了強(qiáng)化規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性， 可將病例的書(shū)寫(xiě)情況作為績(jī)效考核中最關(guān)鍵的一項(xiàng)，將其直接與科室績(jī)效、個(gè)人績(jī)效掛鉤，并設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于按規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)的醫(yī)生給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以此來(lái)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員。 對(duì)于不合乎規(guī)范的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)修改， 不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，進(jìn)而保證病例信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性以及時(shí)效性。

（三）加強(qiáng)對(duì)綜合性人才的培養(yǎng)，提高醫(yī)院內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)力度

DRG 支付方式是一種新興的支付方式， 它涉及面極其廣泛，專業(yè)性極強(qiáng)，理解難度較大，因此，對(duì)綜合性人才的要求也非常高。 由于DRG 推行時(shí)間比較短，而對(duì)人才的需求極其緊迫，在人才短缺的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提前做好規(guī)劃，做好人才的儲(chǔ)備工作。 對(duì)內(nèi)部人員定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高其業(yè)務(wù)能力。 加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部人員的考核，定期組織DRG 相關(guān)知識(shí)技能大賽，提高內(nèi)部組織競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。 可與高校進(jìn)行合作，定期到大學(xué)校內(nèi)進(jìn)行DRG 宣傳活動(dòng)，讓學(xué)生全面了解DRG，為醫(yī)院DRG 支付方式的順利改革奠定良好的人才基礎(chǔ)。 除此之外，醫(yī)院還應(yīng)該建立完整的績(jī)效考核體系，實(shí)施內(nèi)部獎(jiǎng)懲機(jī)制，積極給員工提供晉升的機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，從而更好地投身于DRG 支付改革當(dāng)中來(lái)。

（四）加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，做好技術(shù)支持

醫(yī)療改革的目的在于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量， 提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，降低患者就醫(yī)的難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 醫(yī)院要做好醫(yī)療系統(tǒng)各部門的銜接工作， 加強(qiáng)信息化平臺(tái)的建設(shè)，完善DRG 系統(tǒng)的病案質(zhì)控、DRG 分組、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、成本控制、績(jī)效管理等模塊的建設(shè)，建立起以臨床路徑為核心的醫(yī)保DRG 管理體系，確保醫(yī)保管理的精細(xì)化，減少因信息化滯后給DRG 管理體系帶來(lái)過(guò)重的工作負(fù)擔(dān)。DRG 系統(tǒng)在運(yùn)行過(guò)程中，對(duì)于系統(tǒng)的優(yōu)化和更新要及時(shí)完成，保證系統(tǒng)使用的連貫性。 除此之外，醫(yī)院還應(yīng)該對(duì)電子病歷進(jìn)行不斷地優(yōu)化和完善， 完善的電子病歷能夠清晰的記錄患者過(guò)往的住院史、 藥物過(guò)敏情況以及就診結(jié)果， 有效提高醫(yī)院的工作效率和信息傳遞的準(zhǔn)確性，為患者就診提供便捷。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

DRG 支付改革旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 降低醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)。 醫(yī)院要全面提高藥品、耗材、醫(yī)保、財(cái)務(wù)核算等方面的管理水平， 加強(qiáng)成本監(jiān)控， 規(guī)范診療行為。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床路徑應(yīng)用， 對(duì)診療的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，確保診療流程便捷高效化，提高病床周轉(zhuǎn)率，縮短病組住院周期。 為了有效地控制成本，醫(yī)院首先要做的是對(duì)藥耗管控， 在保證質(zhì)量的前提下選擇物美價(jià)廉的藥品和耗材進(jìn)行集中采購(gòu)。 其次是規(guī)范檢查檢驗(yàn)，醫(yī)生要根據(jù)病組情況合理控制成本，選擇適宜項(xiàng)目，并實(shí)施檢查項(xiàng)目互認(rèn)機(jī)制，避免重復(fù)檢查，造成資源上的浪費(fèi)。 最后要充分發(fā)揮醫(yī)療護(hù)理價(jià)值，加強(qiáng)分工合作，鼓勵(lì)醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)師開(kāi)展更能體現(xiàn)技術(shù)含量且難度較高的醫(yī)療服務(wù)， 充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)潛力，體現(xiàn)個(gè)人能力，實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值。

五、結(jié)語(yǔ)

DRG 支付制度改革加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的成本控制， 減少資源的浪費(fèi)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，為廣大的患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 提高了廣大患者對(duì)醫(yī)院的滿意度， 有利于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)久發(fā)展。 但由于DRG支付系統(tǒng)在我國(guó)起步較晚，目前仍在不斷地探索之中。 在實(shí)踐的過(guò)程中，要結(jié)合醫(yī)院自身的發(fā)展情況和發(fā)展需求，積極開(kāi)展DRG 支付方式的研究和應(yīng)用，尋找出一條適合醫(yī)院持久發(fā)展的新路徑。