董裕 逄宇

結核病是全人類面臨的呼吸道傳染病。盡管開發(fā)了針對結核病的新的診斷方法和抗結核藥物,但其仍然是全球健康威脅[1]。雖然結核病可累及多器官,但肺結核仍然是其主要形式。因此,痰標本成為肺結核患者首要檢測類型。自1882年德國科學家羅伯特·科赫在患者痰標本中發(fā)現結核分枝桿菌以來,基于對痰液進行細菌學或分子生物學檢查,以確認結核分枝桿菌的存在成為肺結核診斷的金標準[2]。但痰液標本在采集過程中會產生傳染性氣溶膠,這對環(huán)境和檢驗人員具有潛在的生物安全隱患[3]。同時,痰液可能在幼兒、老年人、無排痰性咳嗽患者及HIV感染者中獲取較為困難[4],這增加了對此類人群肺結核診斷的難度。本文中,筆者提出應重視無痰患者的肺結核診斷,并展望舌拭子在肺結核診斷中的應用前景。

一、不同類型非痰標本的探索性研究

肺結核的診斷仍然主要側重于痰培養(yǎng)陽性的成人肺結核患者[5]。而在特殊人群或無痰患者中,診斷變得更加困難。在這種情況下,需要通過檢驗非痰標本來進行診斷。支氣管肺泡灌洗液通常被認為是肺結核診斷的優(yōu)質非痰標本[6]。通過支氣管鏡采集支氣管和肺部的樣本,對支氣管肺泡灌洗液進行分析,以確定肺結核的病變位置,并檢測其對抗結核藥物的耐藥性。此外,檢測炎癥指標還可以評估病情的嚴重程度,以指導治療。胃液的檢查和培養(yǎng)雖然不是常規(guī)的肺結核診斷方法,但在兒童或者具有相關癥狀的患者中,對胃液進行染色鏡檢或細菌培養(yǎng)可以幫助確定病原體的菌株和藥物敏感性,以進一步診斷肺結核[7]。在一些特定情況下,糞便樣本也可以用于結核病的診斷。例如,可以通過檢測糞便中是否存在結核分枝桿菌來進行腸結核的診斷。兒童患者的糞便樣本更容易獲取,常被用作診斷兒童結核病的無創(chuàng)方法[8]。與傳統(tǒng)的呼吸道標本相比,深喉痰液能更準確地反映呼吸道的菌載量[9],有助于對結核分枝桿菌的檢測。研究表明,非痰標本在結核病診斷中具有潛力,可以提高特殊部位結核病診斷結果的可靠性,并滿足無痰患者的診斷需求[10]。然而,非痰標本在實際采集過程中存在一些困難和不便。舌拭子作為一種采集簡便、快捷,且生物安全風險較小的標本,可能成為痰液的理想代替標本類型[11],或作為輔助診斷肺結核的新手段,有待進一步探索和研究。

二、 舌拭子用于肺結核患者診斷的研究進展

舌拭子采集簡便、快速,且是非侵入性的采集方法,可以收集到含有口腔微生物的細胞樣本。Wood等[12]研究證明,在活動性肺結核成人患者的口腔黏膜中可高頻率檢出結核分枝桿菌DNA,為使用分子生物學方法進行肺結核診斷提供了可能。舌拭子的采集過程相對安全,產生氣溶膠的風險較小,而且也適用于無痰患者,其適用性一定程度上優(yōu)于痰液標本。然而,舌拭子作為肺結核診斷的潛在替代方法仍需要進一步研究和驗證。Luabeya等[3]在南非進行的研究中,對219例成年肺結核患者連續(xù)3 d采集了其口腔內壁、牙齦、舌背等口腔拭子,并采集空氣拭子作為對照。結果顯示,相對于痰液標本,GeneXpert MTB/RIF檢測口腔拭子的敏感度和特異度分別為93%和92%。同時,作者懷疑結核分枝桿菌菌體或DNA非特異性地沉積在口腔表面,因為其發(fā)現舌背上采集的標本在檢測過程中產生的信號比口腔內壁或牙齦上的標本更強。這可能是因為舌背質地粗糙,更利于結核分枝桿菌在活動性結核病患者的正常生理過程中(如呼氣、咳嗽和咳痰等)附著。

在成人肺結核的診斷中,舌拭子表現出良好的診斷效能。然而,兒童肺結核的診斷依舊面臨巨大的挑戰(zhàn)[13]。兒童患者常需要采集誘導痰、胃抽吸物或糞便用于檢測。這些標本的采集方式復雜或具有侵入性。即便成功采集并檢測這些標本,診斷率也可能不理想。據統(tǒng)計,在醫(yī)療資源充足的環(huán)境中,被診斷患有肺結核的兒童只有50%獲得了細菌學確認[14]。Nicol等[15]在南非對201例疑似肺結核的兒童進行了口腔拭子和誘導痰的采集,并進行了分枝桿菌培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF檢測。結果顯示,每例兒童患者2次口腔拭子的PCR敏感度為31%,特異度為93%,比痰液檢測的敏感度(21%)更高。以培養(yǎng)結果為參考標準,確診為肺結核兒童2次口腔拭子的PCR敏感度為43%,特異度為93%。然而,敏感度仍低于痰液GeneXpert MTB/RIF檢測的64%。盡管口腔拭子PCR分析對痰培養(yǎng)陽性兒童的敏感度較低,但在臨床診斷為肺結核的痰培養(yǎng)陰性患兒中,還是能夠檢測到結核分枝桿菌的DNA。雖然93%的特異度不理想,但隨著標準的舌拭子采集和檢測流程的建立,其可能會有所改善。另外,肯尼亞進行一項研究對54例HIV感染者進行了口腔拭子和痰液標本GeneXpert MTB/RIF檢測的比較。結果顯示,以痰培養(yǎng)結果為參考標準,GeneXpert MTB/RIF檢測口腔拭子的敏感度為83.3%(95%CI:35.9%～99.6%),特異度為77.1%(95%CI:62.7%～88.0%);而GeneXpert MTB/RIF檢測痰液標本的敏感度為100.0%(95%CI:47.8%～100.0%),特異度為88.2%(95%CI:72.5%～96.7%)[16]。盡管GeneXpert MTB/RIF檢測口腔拭子的敏感度和特異度均低于痰液標本的檢測結果,但口腔中微生物的多樣性和生活環(huán)境等因素都可能會影響檢測結果的質量,應予以考慮。因此,在使用舌拭子進行肺結核診斷時,需要控制這些干擾因素的影響,并優(yōu)化采集和檢測過程,以增強結果的可靠性。

三、展望

通過發(fā)掘舌拭子替代痰標本的潛能,不僅可以為無痰患者提供更便捷和可靠的肺結核診斷方法,還可以在人群中開展結核病主動篩查過程中應用。

結核病的傳播主要發(fā)生在疾病發(fā)生到開始治療的階段[17]。積極進行結核病高危人群的主動篩查,可以更早地發(fā)現和治療肺結核,對加快結核病疫情的下降起著重要的作用。如果不能早期發(fā)現并治療肺結核患者,會導致其病死率的增加以及耐藥的產生,對免疫功能缺陷和受損人群尤為嚴重[18]。得益于舌拭子采樣方法的簡便快捷,并隨著樣本采集和檢驗方法的進一步優(yōu)化和發(fā)展,舌拭子可以簡化肺結核的分子診斷流程,并可能適用于社區(qū)等大基數人群中活動性肺結核的篩查。

綜上,破解無痰肺結核患者的病原學診斷問題,可以大力提升肺結核早期發(fā)現的水平。盡管前期的臨床數據驗證了舌拭子的適用性,但其作為痰標本的替代標本類型依舊存在挑戰(zhàn)。首先,舌拭子的臨床應用還應當關注其在不同人群中的適用性,特別是兒童、老年人和免疫功能受損或缺陷患者,不同人群的感染及免疫狀態(tài)可能影響診斷結果的準確性,迫切需要針對不同人群進行更多的效能評估。其次,舌拭子標本質量決定了其發(fā)現肺結核患者的效能,標本采集位置、時間及標本采集裝置對其診斷效能均有明顯影響。對舌拭子采集過程的優(yōu)化和規(guī)范性的提升是未來將其應用于肺結核患者早期發(fā)現的重要技術保障。再次,舌拭子與既往痰標本存在明顯差別,改進標本前處理過程,探索最適方法以提高其檢測敏感度是舌拭子臨床應用的挑戰(zhàn)。最后,口腔作為結核分枝桿菌潛在的附著場所,舌拭子標本中細菌的活性狀態(tài),確定是否適宜于開展后續(xù)培養(yǎng)是未來值得探索的重要方向。

通過不斷優(yōu)化和改進舌拭子的采集和分析流程,有望為無痰患者提供更準確、快速和便捷的肺結核診斷手段,實現肺結核患者的早期發(fā)現,有效阻斷其在社區(qū)內的傳播,為2035年全球終止結核病流行目標的實現提供重要的技術支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻董裕:起草文章;逄宇:對文章的知識性內容作批評性審閱、獲取研究經費、行政/技術/材料支持、指導、支持性貢獻