王玉影，袁愛(ài)紅，楊 駿，潘 賓，解鴻宇，張學(xué)琴

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康造成極大危害。有研究[1]表明，約1/3的腦卒中患者會(huì)在發(fā)病后某個(gè)時(shí)間點(diǎn)發(fā)生PSD。很多腦卒中幸存者同時(shí)患有PSD和腦卒中后焦慮(post-stroke anxiety，PSA)這兩種情感障礙，即焦慮和抑郁共病[2]。該類患者可出現(xiàn)情緒低落、焦慮、興趣缺乏等不良情緒，睡眠障礙、食欲下降、便秘等軀體癥狀，甚至出現(xiàn)自罪、自責(zé)、自殺等心理癥狀，增加疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率[3]。針刺用于PSD患者的治療，其效果和安全性已被臨床廣泛認(rèn)可。筆者運(yùn)用五行針灸重用原穴的方法治療PSD，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局修訂的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《CCMD-3中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③首次腦卒中，病程為10～180 d；④意識(shí)清楚，有溝通、理解及閱讀能力；⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分≥8分；⑥知情同意，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①就診前2周內(nèi)采用抗抑郁治療者；②既往有抑郁等精神疾病史；③伴有心肺功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重合并癥或明顯并發(fā)癥；④合并智力減退(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分<17分)；⑤重度失語(yǔ)者。

1.4 剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者沒(méi)有按照規(guī)定的治療方案接受治療，且對(duì)后期結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②患者試驗(yàn)期間因各種原因沒(méi)有完成規(guī)定的治療。

1.5 一般資料 本次試驗(yàn)共招募PSD、PSA患者63例，均來(lái)自2021年5月至2022年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)二科住院患者，研究過(guò)程中兩組共脫落4例，其中觀察組脫落3例(1例因病情變化、2例因接受其他治療)，對(duì)照組脫落1例(1例因提前出院)，最后共納入59例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組29例：男14例，女15例；平均年齡(58.2±9.54)歲；平均病程(2.31±1.48)個(gè)月。對(duì)照組30例：男14例，女16例；平均年齡(57.66±9.03)歲；平均病程(2.38±1.51)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020AH-XJS38)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療(調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，控制血壓、血糖，抗血小板聚集，等)及基本生活護(hù)理指導(dǎo)。

2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺法。①取穴：百會(huì)、手三里、合谷、內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、足三里、血海、氣海、關(guān)元、頂顳前斜線、頂顳后斜線、四神聰。②操作：使用一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格：0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm)，進(jìn)針得氣，留針30 min，每周治療6次，4周為1個(gè)療程。

2.1.2 觀察組 在常規(guī)針刺方法的基礎(chǔ)上，加用五行針灸重用原穴進(jìn)行治療，每周2次(一般為周二、周六)。①五行判斷：通過(guò)對(duì)患者的全面了解，依據(jù)顏色、聲音、氣味、情感4個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行五行判斷，如判斷為木行人，患者的主導(dǎo)一行即為木，主導(dǎo)經(jīng)脈即為肝經(jīng)、膽經(jīng)。②取穴：依據(jù)五行判斷，選取患者主導(dǎo)一行的原穴，均為雙側(cè)取穴。木型人取穴：丘墟、太沖；火型人分為君火和相火，君火人取腕骨、神門(mén)；相火人取陽(yáng)池、大陵；土型人取穴：沖陽(yáng)、太白；金型人取穴：合谷、太淵；水型人取穴：京骨、太溪。③操作：每穴先予麥粒灸，再針刺。均按照先陽(yáng)經(jīng)后陰經(jīng)、先左后右的順序，如主導(dǎo)一行為土，則按照左沖陽(yáng)-右沖陽(yáng)-左太白-右太白的操作順序。麥粒灸：無(wú)瘢痕灸，灸炷高3 mm，腹徑2 mm，每穴灸3 壯；針刺：使用一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格：0.25 mm×25 mm)，進(jìn)針得氣后，輕捻針柄以行補(bǔ)法，不留針，起針后按壓針孔。所有治療由同一名主治醫(yī)師完成。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前后采用下列量表對(duì)兩組患者狀況進(jìn)行評(píng)分。量表的評(píng)分由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的治療師完成，該治療師對(duì)患者分組不知情。

2.2.1 HAMD評(píng)分 采用24項(xiàng)版本的HAMD對(duì)患者過(guò)去1周內(nèi)的抑郁/焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。量表評(píng)分范圍為0～53分。正常：總分<8分；可能有抑郁癥：總分為8～20分；肯定有抑郁癥：總分為21～35分；嚴(yán)重抑郁癥：總分>35分。

2.2.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)分 采用14項(xiàng)版本的HAMA對(duì)患者過(guò)去1周內(nèi)的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。量表評(píng)分范圍為0～56分。無(wú)焦慮：總分<6分；可能有焦慮：總分為7～13分；肯定有焦慮：總分為14～20分；明顯焦慮：總分為21～28分；嚴(yán)重焦慮：總分為29～56分。

2.2.3 阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)評(píng)分、HAMD失眠子部分評(píng)分 采用AIS、HAMD失眠子部分對(duì)患者過(guò)去1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。AIS評(píng)分共8個(gè)條目，每條從無(wú)到嚴(yán)重分為0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，量表評(píng)分范圍為0～24分。無(wú)睡眠障礙：總分<4分；可疑失眠：總分為4～6分；失眠：總分>6分。HAMD失眠子部分的條目分為初段失眠、中段失眠、末段失眠，每個(gè)條目分為0、1、2三級(jí)評(píng)分，量表評(píng)分范圍為0～6分，分值越高表明失眠情況越嚴(yán)重。

2.2.4 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NHISS)評(píng)分 采用NHISS對(duì)患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)估。量表共15項(xiàng)，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。分級(jí)如下：正?；蚪跽?，0～1分；輕度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別以治療前后HAMD評(píng)分及AIS評(píng)分的減分率作為臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%?；救憾邷p分率分別>75%；顯效：50%<減分率≤75%；有效：25%≤減分率≤50%；無(wú)效：減分率<25%。

2.4 安全性評(píng)估 觀察患者在治療過(guò)程中有無(wú)暈針、暈灸等意外情況發(fā)生，記錄并立即處理。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較 兩組患者治療后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較治療前顯著減少(P<0.05)，且觀察組各評(píng)分減少程度大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明五行針灸重用原穴法治療PSD療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后AIS評(píng)分、HAMD失眠子部分評(píng)分比較 兩組患者治療后AIS評(píng)分、HAMD失眠子部分評(píng)分均較治療前顯著減少(P<0.05)，且觀察組各評(píng)分減少程度大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果說(shuō)明五行針灸重用原穴法改善患者失眠的療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后AIS評(píng)分、HAMD失眠子部分評(píng)分比較

3.3 兩組患者基于HAMD評(píng)分的療效比較 兩組患者基于HAMD評(píng)分的療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者基于HAMD評(píng)分的療效比較

3.4 兩組患者基于AIS評(píng)分的療效比較 兩組患者基于AIS評(píng)分的療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者基于AIS評(píng)分的療效比較

3.5 安全性比較 兩組患者在治療過(guò)程中無(wú)暈針、暈灸等意外情況發(fā)生。

4 討論

腦卒中具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是中國(guó)成年人病死、致殘的首位病因，其中75%的腦卒中幸存者遺留有不同程度的功能障礙[6]。腦卒中后由于生活能力差、社會(huì)支持不良、合并多種并發(fā)癥及神經(jīng)質(zhì)人格特征等，常導(dǎo)致PSD的發(fā)生[7]。尤其是在腦卒中發(fā)病的早期階段，由于突如其來(lái)難以接受的變故，患者多半出現(xiàn)抑郁/焦慮等不良情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向，嚴(yán)重干擾患者缺損神經(jīng)功能的康復(fù)，明顯增加腦卒中患者的死亡率[8]。有研究[9]表明，患者的抑郁癥狀與神經(jīng)功能密切相關(guān)，神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重，抑郁癥狀越明顯。因此，對(duì)PSD進(jìn)入早期診斷與治療，具有十分重要的意義。

PSD患者的精神及心理因素在發(fā)病中起到重要的作用，因此應(yīng)從心身醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行研究。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量形神兼調(diào)的論述，強(qiáng)調(diào)形體和精神和諧統(tǒng)一的重要性，出現(xiàn)“神”不能與“形”俱時(shí)，則需要“調(diào)神為要”，心身同治。而五行針灸正是這樣一種注重“治神”的針?lè)?，尤其善于治療心身疾病[10]。與常規(guī)療法的治療思路不同的是，五行針灸不通過(guò)癥狀、體征辨證論治，而是通過(guò)判斷患者的主導(dǎo)一行，并扶助主導(dǎo)一行，使失衡的五行重新歸于平衡，從而達(dá)到治療目的[11]。

五行針灸認(rèn)為人的生命有3個(gè)層次：身體、思維、精神，醫(yī)師需要判斷患者在哪一個(gè)層面失衡最為嚴(yán)重。治療時(shí)將患者的身、心、神作為整體對(duì)待，每次治療都會(huì)觸及到患者身、心、神3個(gè)層面。若患者“主導(dǎo)一行”能量減弱，五行失衡，疾病便會(huì)產(chǎn)生。因此，治療只需針對(duì)“主導(dǎo)一行”進(jìn)行扶助，相應(yīng)的自我療愈便會(huì)展開(kāi)[11]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)五行針灸的研究，主要集中于精神心理疾病、抑郁癥、失眠、皮膚病[12-15]，調(diào)理亞健康[16]，改善腦卒中、惡性腫瘤患者的負(fù)面情緒，提高腫瘤患者生存質(zhì)量[17-20]等方面。相關(guān)研究均表明，五行針灸可有效改善患者的負(fù)面情緒，緩解癥狀。王京京[21]觀察了五行針灸對(duì)偏頭痛伴抑郁或焦慮障礙患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五行針灸不僅能有效改善患者頭痛，緩解焦慮、抑郁情緒，同時(shí)能明顯修復(fù)患者受損的認(rèn)知功能。同時(shí)王京京[22]認(rèn)為，五行針灸在針灸臨床中為疑難病的診治打開(kāi)了新思路。

五行針灸的診療包括五行判斷和治療步驟兩大部分，判斷“主導(dǎo)一行”主要依據(jù)對(duì)患者聲音、顏色、氣味和情志的感知。其判斷要點(diǎn)如下：木行人顏色為青，聲音為呼，氣味為臊腥，情志為怒，對(duì)應(yīng)的季節(jié)為春，對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈為肝經(jīng)、膽經(jīng)；火行人顏色為赤，聲音為笑，氣味為焦，情志為喜，對(duì)應(yīng)的季節(jié)為夏，對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈為心包經(jīng)、三焦經(jīng)(相火)、心經(jīng)、小腸經(jīng)(君火)；土行人顏色為黃，聲音為歌，氣味為香甜，情志為同情，對(duì)應(yīng)的季節(jié)為長(zhǎng)夏，對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈為脾經(jīng)、胃經(jīng)；金行人顏色為白，聲音為哭，氣味為腥，情志為悲，對(duì)應(yīng)的季節(jié)為秋，對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈為肺經(jīng)、大腸經(jīng)；水行人顏色為黑，聲音為呻，氣味為腐，情志為恐，對(duì)應(yīng)的季節(jié)為冬，對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈為腎經(jīng)、膀胱經(jīng)[23]。

本研究對(duì)腦卒中患者的五行判斷，雖因部分患者不能進(jìn)行充分的溝通交流有困難，但仍可通過(guò)觀察患者與其家屬及病友的溝通了解其情感，結(jié)合患者聲音、面色、氣味作出判斷。如一位五行判斷為“土行”的腦卒中患者，主導(dǎo)一行失衡時(shí)可表現(xiàn)為向家屬抱怨、過(guò)度索取、過(guò)度思慮、向他人尋求過(guò)度關(guān)注、面色暗黃等。五行針灸的治療程序包括清內(nèi)障、祛邪、通阻滯、輔助主管穴等步驟，本實(shí)驗(yàn)依據(jù)實(shí)際情況采用了重用原穴扶助主導(dǎo)一行的方案，該方案可直接補(bǔ)益主導(dǎo)一行能量，且刺灸方法安全柔和，患者易于接受。例如，在治療過(guò)程中有一腦卒中后重度抑郁的患者，腦卒中發(fā)生后曾有兩次割腕自殘的行為，入院后第1次采用五行針灸治療后患者眼神即發(fā)生變化，由空洞變得有神采，治療第5次時(shí)患者開(kāi)始愿意與人交流，之后的治療及隨訪過(guò)程中，患者均未再出現(xiàn)自殘行為，療效較為滿意。

經(jīng)過(guò)4周的五行針灸重用原穴法治療，患者的抑郁/焦慮程度較對(duì)照組均明顯減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善，缺損的神經(jīng)功能也得到一定恢復(fù)。基于HAMD評(píng)分、AIS評(píng)分的臨床療效比較，觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明五行針灸在改善PSD患者情緒及睡眠質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)。但是本研究仍存在許多不足：一是樣本量偏少；二是五行針灸非臨床常規(guī)治療方法，并要求治療應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，而本研究治療組依據(jù)實(shí)際情況采用了五行針灸聯(lián)合常規(guī)針刺的針?lè)ǎ蝗潜狙芯坑^察指標(biāo)均為量表，具有一定的主觀性，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。本研究?jī)H是進(jìn)行了一項(xiàng)有益的探索，今后要設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福_(kāi)展更深入的研究，進(jìn)一步探討五行針灸治療PSD的作用機(jī)制。