謝 川，江 燕，余小強(qiáng)

0 引言

白內(nèi)障是中老年多發(fā)的眼病，致盲率較高，嚴(yán)重影響患者的視覺(jué)功能。目前超聲乳化手術(shù)是治療白內(nèi)障的首選方式，具有創(chuàng)口小、時(shí)間短及術(shù)后反應(yīng)小、散光小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。臨床常經(jīng)顳上方或鼻上方作切口行超聲乳化手術(shù)，但術(shù)后淚膜穩(wěn)定性較差，影響患者術(shù)后視功能改善及角膜散光，引發(fā)干眼癥狀[2]，因此選擇合適的切口方式有重要意義。不同切口大小及位置對(duì)術(shù)后眼表具有不同程度的影響[3]。有研究發(fā)現(xiàn)沿角膜緣的陡峭子午線方向作白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的切口時(shí)，可以有效減少術(shù)后角膜散光，提高視力水平，但對(duì)淚膜影響研究較少[4]。本研究回顧性分析了我院行不同切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者術(shù)后視功能、角膜散光及淚膜變化情況，為臨床切口方案的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象隨機(jī)選取我院2019-01/2020-12收治的白內(nèi)障患者106例106眼，所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，根據(jù)不同的手術(shù)切口進(jìn)行分組，采用陡峭子午線透明角膜切口的51例患者納入觀察組，采用經(jīng)鼻上方透明角膜切口的55例納入對(duì)照組。兩組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡48～78歲；(3)無(wú)眼部手術(shù)史；(4)單眼患病；(5)患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病者；(2)合并眼部其他病變；(3)凝血功能障礙者；(4)合并其他臟器功能障礙。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法觀察組采用ARK-1型角膜曲率儀測(cè)定角膜前表面的平坦和陡峭子午線曲率半徑和角度，采用標(biāo)記角膜曲率最大的子午線方向陡峭軸，與標(biāo)記位置透明角膜行2mm的切口，開(kāi)展常規(guī)超聲乳化手術(shù)：在患者顳側(cè)和角膜緣內(nèi)前房穿刺口處作兩個(gè)呈90°的切口，向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，同時(shí)在顳側(cè)作透明角膜隧道前切口,連續(xù)環(huán)形撕除晶狀體前囊膜并粉碎,后通過(guò)超聲乳化術(shù)將皮質(zhì)和晶狀體核吸除。并再次向前房?jī)?nèi)注入黏彈劑來(lái)使囊袋撐開(kāi)，植入折疊型人工晶狀體并清除囊袋內(nèi)黏彈劑，完畢后縫合。對(duì)照組采用經(jīng)鼻上方透明角膜行2mm切口，開(kāi)展常規(guī)超聲乳化手術(shù)。兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)眼科護(hù)理。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)手術(shù)超聲時(shí)間、累計(jì)釋放能量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后眼部并發(fā)癥。(2)分別于術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3mo采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量患者視力、采用APS-T90型分體式投射視野檢查儀測(cè)定視野平均缺損值(mean defect，MD)。(3)參照Naeser的研究計(jì)算公式[6]進(jìn)行角膜散光分析，計(jì)算手術(shù)前后散光極坐標(biāo)值(AKP)。(4)于術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo測(cè)定淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)及淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest，SⅠt)檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)超聲時(shí)間、累計(jì)釋放能量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后眼部并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。白內(nèi)障患者手術(shù)前后圖像見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

圖1 白內(nèi)障患者手術(shù)圖像 A：術(shù)前；B：術(shù)后。

2.2兩組患者治療前后視功能變化比較兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間視力、視野MD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(視力：F時(shí)間=335.677，P時(shí)間<0.001；F交互=4.936，P交互=0.003；F組間=16.888，P組間<0.001；視野MD：F時(shí)間=219.636，P時(shí)間<0.001；F交互=4.980，P交互=0.003；F組間=13.258，P組間<0.001)。兩組術(shù)前視力、視野平均缺損比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1wk，1、3mo視力逐漸改善，且觀察組好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.117、2.942、3.000，均P<0.05)；術(shù)后1wk，1、3mo視野MD逐漸降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.580、4.213、4.349，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后視功能變化比較

2.3兩組患者治療前后角膜散光情況比較兩組患者術(shù)前角膜散光比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo兩組患者角膜散光AKP(+0)明顯降低，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.938，P=0.018)；術(shù)后3mo兩組角膜散光AKP(+45)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.264，P=0.785)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后角膜散光情況比較 [M(P25，P75)，D]

2.4兩組患者治療前后淚膜變化情況比較兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間SⅠt、BUT比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SⅠt：F時(shí)間=215.700，F(xiàn)交互=23.482，F(xiàn)組間=32.353，均P<0.001；BUT：F時(shí)間=399.222，F(xiàn)交互=11.602，F(xiàn)組間=22.444，均P<0.001)。兩組術(shù)前SⅠt、BUT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SⅠt呈先上升后降低的趨勢(shì)，峰值為術(shù)后1wk；BUT呈先降低后升高的趨勢(shì)，谷值為術(shù)后1wk。觀察組術(shù)后1wk，1、3mo SⅠt明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.076、4.774、4.168,均P<0.05)；觀察組術(shù)后各時(shí)間BUT明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.678、5.102、3.244，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后淚膜變化情況比較

3 討論

白內(nèi)障主要因代謝紊亂引起的晶狀體蛋白質(zhì)變性，變混濁影響視網(wǎng)膜成像，降低患者視力，嚴(yán)重者導(dǎo)致失明[7]。超聲乳化術(shù)通過(guò)超聲將晶狀體核破碎成乳糜狀后，采用抽吸灌注系統(tǒng)吸出并植入人工晶狀體，恢復(fù)患者視力，眼部手術(shù)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床廣泛運(yùn)用[8]。但手術(shù)切口對(duì)眼表周圍組織造成損傷會(huì)引發(fā)眼干澀、異物感等干眼癥狀，影響患者術(shù)后視力恢復(fù)及生活質(zhì)量，因此降低切口的影響對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

陡峭子午線是通過(guò)三維眼前節(jié)測(cè)量系統(tǒng)確定的角膜曲率最大的位置，在此處作切口對(duì)角膜的影響最小，有利于減少手術(shù)創(chuàng)口對(duì)角膜的刺激[9]。研究結(jié)果顯示陡峭子午線透明角膜切口與常規(guī)切口超聲及手術(shù)時(shí)間相近，術(shù)后眼部并發(fā)癥發(fā)生情況相當(dāng)，提示陡峭子午線透明角膜切口對(duì)超聲乳化手術(shù)無(wú)明顯影響。白內(nèi)障主要通過(guò)光散射、成像模糊及照明降低等機(jī)制導(dǎo)致視力下降，其中光散射對(duì)視物成像和視野閾值產(chǎn)生的影響最大，使視野呈現(xiàn)彌散性缺損，從而引起視野MD增加，影響患者視力。兩組患者術(shù)后視力水平明顯改善，視野MD明顯降低，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，視力逐漸改善，視野MD逐漸降低，觀察組各時(shí)段的視力水平及視野MD明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示陡峭子午線透明角膜切口更有利于提高患者視力水平，降低術(shù)后視野偏差。

術(shù)后角膜散光主要取決于術(shù)前角膜散光、手術(shù)切口的位置、類型、長(zhǎng)度對(duì)角膜感覺(jué)神經(jīng)損傷、眼表結(jié)構(gòu)改變、炎癥反應(yīng)等帶來(lái)的手術(shù)源性散光，治療藥物、年齡及基礎(chǔ)性疾病也會(huì)產(chǎn)生一定的影響[10]。有研究發(fā)現(xiàn)顳上方切口易產(chǎn)生順歸性散光，鼻上方切口易產(chǎn)生逆歸性散光，確定適當(dāng)手術(shù)切口位置，可減少術(shù)后角膜散光情況，但目前臨床對(duì)于在陡峭軸上做透明角膜切口是否可以有效降低散光尚存爭(zhēng)議[11]。極坐標(biāo)系的矢量分析法通過(guò)以術(shù)前陡峭軸方向和該方向上的散光度為參照比較，避免散光軸位變化而無(wú)法計(jì)算散光度，準(zhǔn)確計(jì)算角膜散光變化[12]。本研究通過(guò)計(jì)算角膜散光發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)超聲乳化手術(shù)后角膜散光均有所改善，但觀察組改善效果更顯著，提示陡峭子午線透明角膜切口行超聲乳化手術(shù)有利于提高角膜散光改善效果，與管小丹等[13]研究結(jié)果相近，經(jīng)陡峭子午線做切口可使散光軸徑線方向的角膜曲率變平，并與之垂直徑線上的角膜曲率變陡峭，在此行切口有助于矯正角膜散光、減少術(shù)后術(shù)源性散光。

淚膜是覆蓋眼表的一層透明液體薄膜，連接淚腺，改善屈光性能，保護(hù)角膜，與干眼密切相關(guān)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同方位手術(shù)切口對(duì)術(shù)后淚膜的影響也存在差異，鞏膜隧道切口對(duì)淚膜和角膜知覺(jué)影響較顳側(cè)透明角膜切口更小[15]。BUT、SⅠt是淚膜穩(wěn)定性的兩種有效的評(píng)估指標(biāo)，淚膜受損會(huì)導(dǎo)致BUT減少、SⅠt升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者的BUT降低，SⅠt升高，而術(shù)后1wk觀察組患者BUT明顯高于對(duì)照組，SⅠt明顯低于對(duì)照組，提示陡峭子午線透明角膜切口減少對(duì)淚膜的影響，維持淚膜穩(wěn)定性。同時(shí)術(shù)后3mo觀察組BUT、SⅠt逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，提示陡峭子午線透明角膜切口有利于加快淚膜恢復(fù)。分析其原因可能與經(jīng)陡峭子午線做透明切口可最小程度減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)淚膜的損傷，從而較好地保護(hù)淚膜的穩(wěn)定性并有助于淚膜穩(wěn)定性的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，陡峭子午線透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)更有利于提高患者視力水平，降低術(shù)后視野偏差，改善角膜散光，減少對(duì)淚膜的影響，維持淚膜穩(wěn)定性，并加快淚膜恢復(fù)，同時(shí)對(duì)手術(shù)無(wú)明顯影響，不增加術(shù)后并發(fā)癥。