梁焯輝 趙 凡 劉倩雯

江門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 (廣東 江門, 529000)

2型糖尿病患者因長(zhǎng)期高糖狀態(tài)引起胰島素抵抗，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯(TG)沉積和糖原合成異常，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化狀態(tài)引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，參與肝纖維化進(jìn)展。非酒精性脂肪性肝病是肝細(xì)胞脂肪變形積蓄導(dǎo)致，隨著病程進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化、肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1，2]。因此，尋找一種可及時(shí)、有效評(píng)估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病病情程度的指標(biāo)對(duì)早期干預(yù)及治療，改善肝臟不良結(jié)局具有重要意義。胱抑素C(CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其水平表達(dá)與心血管事件和慢性肝病纖維化程度密切相關(guān)。骨保護(hù)素(OPG)是廣泛分布與各組織及器官中的腫瘤壞死因子受體家族成員，在心血管、免疫及肝脂肪變性中發(fā)揮重要作用[3]。但二者在2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病病程進(jìn)展中的相關(guān)機(jī)制尚不清楚[4，5]?；诖耍狙芯繑M通過(guò)檢測(cè)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者外周血CysC、OPG水平，探討其水平表達(dá)與2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的關(guān)系，旨在為臨床合并非酒精性脂肪性肝病預(yù)防及治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月在我院收治的128例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中男73例，女55例；年齡37～78歲，平均(65.58±3.27)歲；病程7～19年，平均(11.24±3.46)年。根據(jù)肝臟超聲檢查結(jié)果，將合并非酒精性脂肪性肝病的57例患者作為觀察組，將無(wú)合并非酒精性脂肪性肝病的71例單純2性糖尿病患者作為對(duì)照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，年齡>18歲；②非酒精性脂肪性肝病符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)超聲檢查確診為脂肪肝；③臨床資料完整者；④患者知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②合并全身性免疫性疾病或血液性性肝病者；③其他因素導(dǎo)致的脂肪肝(如膽道梗阻、藥物性肝炎、病毒性肝炎等因素)；④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 外周血CysC、OPG水平檢測(cè) 取患者清晨空腹靜脈血約3 ml，3 000 r/min，離心10 min，取上清液置于-70℃冰箱待測(cè)。使用武漢華美公司試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)其外周血CysC水平。使用美國(guó)R&D公司試劑盒，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定外周血OPG水平，相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 使用Cobas800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG2h)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹胰島素(FINS)等指標(biāo)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者體脂、糖脂代謝等指標(biāo)及外周血CysC、OPG水平。收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、吸煙、飲酒、及HOMA-IR等資料，進(jìn)行組間比較。對(duì)可能影響2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的單因素分析 見表1。

表1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的單因素分析

2.2 2組患者體脂、糖脂代謝等指標(biāo)及外周血CysC、OPG水平比較 見表2。

表2 2組患者體脂、糖脂代謝等指標(biāo)及外周血CysC、OPG水平比較

2.3 外周血CysC、OPG對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的預(yù)測(cè)價(jià)值 以外周血CysC和OPG水平表達(dá)為自變量，是否合并NAFLD為因變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，外周血CysC截?cái)嘀禐?.90 mg/L時(shí)，評(píng)估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線下面積0.72(95%CI：1.435～3.269)，此時(shí)的敏感度和特異度分別為75.34%和71.52%；外周血OPG截?cái)嘀禐?20 ng/L時(shí)評(píng)估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線下面積0.70(95%CI：1.248～2.537)，此時(shí)的敏感度和特異度分別為72.48%和70.63%，見圖1。

圖1 外周血CysC、OPG預(yù)測(cè)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線

2.4 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的多因素Logisyic回歸分析 BMI(OR=5.202，95%CI：1.726～15.681)、病程(OR=25.739，95%CI：1.253～528.647)、TG(OR=6.328，95%CI：1.251～32.006)、HOMA-IR(OR=8.662，95%CI：1.142～65.736)、外周血CysC(OR=5.094，95%CI：1.216～21.344)、外周血OPG(OR=4.651，95%CI：1.278～16.922)是2型糖尿病并合并非酒精性脂肪性肝病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表3 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的多因素Logisyic回歸分析

3 討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率逐漸升高，其合并非酒精性脂肪性肝病并患病風(fēng)險(xiǎn)增加，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題[8，9]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝纖維化、肝硬化發(fā)展過(guò)程，降低非酒精性脂肪性肝病發(fā)生，對(duì)提高2型糖尿病患者生命質(zhì)量具有積極意義[10，11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病外周血CysC、OPG呈較低表達(dá)，以水平異常降低是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過(guò)檢測(cè)其外周血CysC、OPG水平，為臨床干預(yù)及預(yù)防非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生提供指導(dǎo)依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病組患者BMI、病程、飲酒、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C顯著高于單純性2型糖尿病患者，而外周血CysC、OPG水平低于單純性2型糖尿病患者(P<0.05)，說(shuō)明2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病外周血CysC、OPG表達(dá)下降，并且，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病與糖尿病患者體質(zhì)量、病程、飲酒、血糖、糖脂代謝、胰島素抵抗情況有關(guān)。究其原因，2型糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，機(jī)體糖脂代謝紊亂，影響脂質(zhì)降解過(guò)程，進(jìn)而影響脂質(zhì)從脂肪細(xì)胞向非脂肪肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成肝細(xì)胞脂肪堆積，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，肝細(xì)胞纖維化，進(jìn)而參與非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展[12，13]。這與相關(guān)研究中合并非酒精性脂肪性肝病與糖尿病患者糖代謝異常相關(guān)的報(bào)道一致[14，15]，印證了2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪性肝病患病風(fēng)險(xiǎn)較高。CysC是一種組織蛋白酶抑制劑，廣泛表達(dá)于各有核細(xì)胞，參與多種細(xì)胞蛋白水解調(diào)控，當(dāng)CysC表達(dá)與組織蛋白酶比例失衡后，會(huì)導(dǎo)致一系列的病理?yè)p傷[16，17]。以往研究表明，CysC參與到肝臟的病理改變，進(jìn)而影響慢性肝病肝纖維化的發(fā)展進(jìn)程，并且CysC表達(dá)與慢性肝病的炎癥活動(dòng)有關(guān)，可能是CysC與炎癥、糖、脂代謝及其所引發(fā)的細(xì)胞調(diào)亡作用及降解調(diào)控有關(guān)。因此，CysC可通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肝纖維化，進(jìn)而參與非酒精性脂肪性肝病發(fā)病過(guò)程。OPG是一種可溶性糖蛋白，是基質(zhì)細(xì)胞、破骨細(xì)胞分化、活化的主要細(xì)胞因子，在基質(zhì)細(xì)胞激活、分化及凋亡過(guò)程中發(fā)揮重要作用。以往研究表明，非酒精性脂肪性肝病患者常出現(xiàn)低骨密度情況，推測(cè)其水平降低與脂肪變性密切相關(guān)，可能與OPG通過(guò)影響核因子-KB受體活化因子RANK信號(hào)通過(guò)參與非酒精性脂肪性肝病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[18，19]。

另外，以外周血CysC、OPG水平繪制其與2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線證實(shí)，外周血CysC以0.90 mg/L，OPG以320 ng/L為截?cái)嘀禃r(shí)，預(yù)測(cè)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的靈敏度高達(dá)70%以上，具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logisyic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、病程>10年、TG高于正常水平、HOMA-IR>1、外周血CysC<0.9 mg/L、外周血OPG<320 ng/L是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，TGF-β可調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)蛋白分解，促進(jìn)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化，CysC可通過(guò)影響TGF功能性轉(zhuǎn)化作用，促進(jìn)肝細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加，影響肝細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)沉積和降解，進(jìn)而參與肝纖維化過(guò)程。這與相關(guān)研究中CysC可通過(guò)控蛋白分解及細(xì)胞外基質(zhì)降解參與慢性肝病發(fā)展過(guò)程的報(bào)道一致[20，21]。OPG是一種與肝細(xì)胞凋亡相關(guān)的誘導(dǎo)物，與其結(jié)合后可減少肝細(xì)胞凋亡，其表達(dá)可調(diào)節(jié)肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝，參與肝細(xì)胞脂肪病變過(guò)程。其表達(dá)下調(diào)，體內(nèi)脂肪和TG蓄積，肝臟脂肪生成降低。在非酒精性脂肪性肝病發(fā)展過(guò)程中，RANK通路生成NF-KB，促進(jìn)炎癥因子分泌，促使肝細(xì)胞從脂肪病變發(fā)展為肝細(xì)胞炎癥，因此，OPG介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與肝細(xì)胞病變密切相關(guān)，是非酒精性脂肪性肝病發(fā)展的重要前提。檢測(cè)其水平表達(dá)，可為2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病病情程度評(píng)估提供參考[22，23]。但由于本次樣本較少，但2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪性肝病的影響因素較多，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，且對(duì)肝纖維化程度評(píng)估缺乏可靠性。因此，還需擴(kuò)大樣本深入探究其水平在非酒精性脂肪性肝病發(fā)生的作用機(jī)制，進(jìn)而為2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病預(yù)防及干預(yù)提供可靠指導(dǎo)。